方蘭芬

（柳州市人民醫(yī)院血液內(nèi)科，廣西 柳州）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)的置管方式為外周靜脈置管，靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等，且尖端在上腔靜脈或是下腔靜脈[1]，具有操作簡(jiǎn)單、留置安全、使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，目前PICC已在腫瘤化療患者中得到廣泛應(yīng)用[2，3]。尤其是對(duì)于一些需要使用刺激性的藥物進(jìn)行治療的患者，使用PICC能夠提供舒適且有效的靜脈治療方法。但在置入PICC過(guò)程中需要護(hù)士有豐富的經(jīng)驗(yàn)才能成功的完成，同時(shí)對(duì)于患者的血管也有較高的要求[4]。PICC置管中是講究方法技巧的，傳統(tǒng)的置管方法為直接盲穿刺，使用的是14-16G穿刺針，對(duì)于具有較高條件的血管來(lái)說(shuō)該方法可行，但對(duì)于局部血管條件較差的患者置管會(huì)較為困難，成功率較低，從而影響對(duì)患者的治療[5]。隨著科技的發(fā)展，B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)也廣泛使用于臨床，但在患者血管條件差，在部分基層醫(yī)院或無(wú)血管B超科室的情況下，改良式塞丁格PICC置管術(shù)，操作簡(jiǎn)單易學(xué)，有PICC穿刺技術(shù)的護(hù)理人員均可進(jìn)行操作。現(xiàn)對(duì)2019年1月至2019年8月在本科住院治療的血液病患者60例進(jìn)行改良式塞丁格穿刺技術(shù)（modified seldinger technique,MST）， 60例患者中，隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組是傳統(tǒng)的穿刺術(shù)，觀察組為改良式塞丁格穿刺技術(shù)（MST）。通過(guò)改良式塞丁格穿刺技術(shù)，對(duì)穿刺時(shí)疼痛感、成功率及靜脈炎、舒適度等進(jìn)行綜述。

1 置管疼痛程度[6]

疼痛評(píng)分值采用數(shù)字分級(jí)法（numerical rating scale,NRS）來(lái)評(píng)估患者在置管過(guò)程中所表現(xiàn)出的疼痛感。該方法將疼痛程度分為0-10級(jí)，使用數(shù)字0-10表示，數(shù)字越大說(shuō)明患者的疼痛感越強(qiáng)，采用4級(jí)評(píng)分法：0分為無(wú)痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分表示中度疼痛，7-10分重度疼痛 。本研究中, 觀察組穿刺針采用8-9G頭皮穿刺針，針體較細(xì)短，對(duì)患者血管損傷小[7-9]，安全方便。觀察組患者穿刺疼痛評(píng)分低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05).

2 一次性置管成功率

惡性腫瘤患者受長(zhǎng)期化療、輸液等的影響，外周血管存在不同程度的損傷，會(huì)降低PICC置管成功率[10]。

傳統(tǒng)的穿刺方法為盲穿法，其需要使用較大型號(hào)的穿刺針，在穿刺的過(guò)程中會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成嚴(yán)重的損傷，增加了靜脈炎的發(fā)生率。同時(shí)，血管內(nèi)膜會(huì)發(fā)生摩擦，導(dǎo)致血管壁受到損傷，使得穿刺點(diǎn)發(fā)生滲血的概率增加，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)。因此，要想提高盲穿刺的成功率需要將穿刺點(diǎn)選在靜脈的側(cè)方或是上方，距離靜脈較近，從而增加了出血量[11]。本組研究中，觀察組患者穿刺時(shí)用頭皮針穿刺，因護(hù)士日常操作均使用頭皮針，護(hù)士易于操作，大大提高穿刺成功率，同時(shí)也節(jié)約科室的成本，降低患者費(fèi)用，提高患者滿意度，病人易于接受等，充分體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵和對(duì)患者人文關(guān)懷的護(hù)理意識(shí)。

3 靜脈炎發(fā)生率

PICC 所致的機(jī)械性靜脈炎較為常見(jiàn)，是無(wú)菌性炎癥的一種，其發(fā)生的原因是在置管過(guò)程中或是置管后血管在經(jīng)過(guò)反復(fù)的移動(dòng)后而出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜炎癥。機(jī)械靜脈炎的發(fā)生受到多種因素的影響，主要有患者的血管情況、穿刺所選擇的位置、選擇使用的導(dǎo)管類型、穿刺過(guò)程中體現(xiàn)出的技巧、輸入藥物的性質(zhì)、放置導(dǎo)管一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)較大、護(hù)理人員的不當(dāng)操作等[12]。本組研究中，對(duì)照組一般采取肘部正中靜脈以及頭靜脈，但是其靜脈瓣多，且就有較多的分支，增加了穿刺的難度，也就增加了穿刺的頻次，增加了對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，從而增加了靜脈炎發(fā)生率。觀察組選擇肘正中下2-3cm處貴要靜脈，相對(duì)較為粗、直，具有較少的靜脈瓣，可進(jìn)行直接的穿刺，置管長(zhǎng)度不大，不會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成較大的損傷；且穿刺針較細(xì)，對(duì)靜脈損傷小，從而減少靜脈炎發(fā)生。 同時(shí)對(duì)患者在置管過(guò)程中實(shí)施集束化的護(hù)理措施，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行統(tǒng)一的維護(hù)，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，維護(hù)人員需要經(jīng)過(guò)有關(guān)培訓(xùn)來(lái)規(guī)范其操作。做好各項(xiàng)消毒工作及具體的操作，大大減少機(jī)械靜脈炎的發(fā)生[13]。在護(hù)理的過(guò)程中向患者做好健康知識(shí)宣傳教育，引起患者對(duì)導(dǎo)管的重視，并能逐漸提升自身的護(hù)理能力，保證置管的安全性，最終降低靜脈炎的發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

4 舒適度

舒適度測(cè)評(píng)運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的視覺(jué)模擬評(píng)分法[15]（visual analogue scale，VAS） ，測(cè)評(píng)患者對(duì)舒適度的感知。使用0-10的數(shù)字來(lái)表示舒適情況，讓專人對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，在直線上從左到右標(biāo)注好。若患者認(rèn)為自身的狀態(tài)為舒適，則選擇的數(shù)字有0、1、2三個(gè)數(shù)，并從其中選擇一個(gè)數(shù)；若患者認(rèn)為自身的狀態(tài)為輕度不舒適，則可選擇的數(shù)字有3、4，并從中選擇一個(gè)；若患者認(rèn)為自身的狀態(tài)為中度不舒適，則可選擇的數(shù)字有5、6，并從其中選擇一個(gè)；若患者認(rèn)為自身的狀態(tài)為重度不舒適，則可選擇的數(shù)字有7、8，并從其中選擇一個(gè)；若患者認(rèn)為自身的狀態(tài)為極度不舒適，則可選擇的數(shù)字有9、10，并從其中選擇一個(gè)。本組研究對(duì)照組采取肘部正中靜脈以及頭靜脈進(jìn)行穿刺，觀察組選擇肘部正中下2-3cm處最為適宜的貴要靜脈進(jìn)行穿刺，易于固定，不影響術(shù)肢活動(dòng)，增加舒適度。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19.0 統(tǒng) 計(jì) 軟 件 ，將觀察組（n=30）與對(duì)照組（n=30）患者的相關(guān)資料進(jìn)行mann-whitney秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn) 。

6 體會(huì)

本次研究結(jié)果顯示，改良型塞丁格 PICC一次穿刺成功率高，疼痛減輕，降低靜脈炎發(fā)生率，提高患者舒適度，使患者的耐受性良好，具有加強(qiáng)的適用性[16-19]。在我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，使得醫(yī)療資源也得到了不同程度的發(fā)展，使用非超聲引導(dǎo)的MST能夠有效地節(jié)約醫(yī)療資源，提高其使用性能，對(duì)于基層醫(yī)院較為適用[20-22]。