馮文珺，施桂玲

（右江民族醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 百色）

0 引言

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)是一組與異常妊娠相關(guān)的疾病，GTD源于滋養(yǎng)細(xì)胞的病變，可能由葡萄胎（molar pregnancy）或非葡萄胎妊娠引起。該病的發(fā)病率不高，可治愈，但對(duì)育齡期婦女的生殖功能有很大的影響。葡萄胎可分為部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）及完全性葡萄胎（Complete hydatidiform mole，CHM）兩種類型。葡萄胎是一種良性疾病，但多種因素的影響下，也有可能發(fā)生惡變，有一定概率發(fā)展成為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。按 照 組 織 學(xué) 類 型 分類，GTN可分為4個(gè)亞型：IM、CC、上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithelial trophoblastic tumor，ETT）和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）。世界衛(wèi)生組織將GTD根據(jù)組織學(xué)類型分為[1]：①GTN；②葡萄胎妊娠；③非腫瘤病變，通常通過子宮內(nèi)膜刮除術(shù)或子宮切除術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果而得以診斷；④異常（非葡萄胎）絨毛病變，包括染色體異常、水腫性流產(chǎn)、雙雌性三倍體妊娠及胎盤間葉發(fā)育不良等，與PHM絨毛水腫的特征相同，易誤診為PHM，通過DNA基因型分型檢查可鑒別、明確診斷[2]。

GTD的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，但根據(jù)國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者研究，在遺傳學(xué)和分子生物學(xué)方面有一定進(jìn)展。GTD的發(fā)病及惡變受多種因素影響，是一個(gè)極其復(fù)雜的過程，現(xiàn)總結(jié)近幾年妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相關(guān)性研究的相關(guān)文獻(xiàn)資料，從葡萄胎、侵蝕性葡萄胎及絨癌的發(fā)病、惡變相關(guān)因素等方面進(jìn)行綜述，為研究影響該病發(fā)病、惡變的危險(xiǎn)因素提供充足的理論依據(jù)，從而指導(dǎo)該疾病的臨床診治，干預(yù)病情發(fā)展，降低GTD的發(fā)病率及惡變率。

1 發(fā)病相關(guān)因素

1.1 妊娠年齡與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)病的關(guān)系

茍?jiān)P等專家學(xué)者經(jīng)研究[3]得出，25-35歲及＞35歲婦女妊娠時(shí)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)病率分別為52%、32%，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病在＜25歲的人群中發(fā)病率最高，為65%。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，葡萄胎好發(fā)于青年或高齡婦女，＜21歲婦女發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的風(fēng)險(xiǎn)較正常妊娠者增加1.9倍；＞40歲婦女比＞35歲婦女發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的風(fēng)險(xiǎn)高，其中＞40歲者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加7.5倍，可得出結(jié)論：大于35歲后，妊娠年齡越大，發(fā)生GTD的風(fēng)險(xiǎn)越高。圍絕經(jīng)期女性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)病率高，可能與受精不易老化及精子、卵子老化所致的染色體異常有關(guān)。對(duì)于21歲以下及40歲以上婦女妊娠時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行超聲檢查，以便早期診斷，及時(shí)治療。李紅霞、劉伯鋒等[4]研究表明，＞40歲的婦女妊娠時(shí)發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)病率最高，風(fēng)險(xiǎn)最大，且其發(fā)生惡變，進(jìn)一步發(fā)展成為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)最大。這可能與優(yōu)勢(shì)卵泡缺失及卵巢功能減退有關(guān)，出現(xiàn)上述情況時(shí)，受精卵出現(xiàn)異常染色體的可能性大，而胚胎染色體異常的妊娠結(jié)局大多為自然流產(chǎn)，自然流產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生GTN的風(fēng)險(xiǎn)較正常妊娠者增加。

1.2 孕產(chǎn)次與妊娠細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)病的關(guān)系

李曉艷、楊陽等研究結(jié)果表示，妊娠≥3次的婦女妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)生率為68.64%，妊娠次數(shù)為2次的婦女發(fā)生率為19.07%，妊娠次數(shù)≤1次時(shí)發(fā)生率為12.29%，因此妊娠次數(shù)≥3次的婦女妊娠時(shí)發(fā)生GTD的概率明顯增加；有研究[5]表明，先行妊娠后再次妊娠發(fā)生GTD的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于初孕發(fā)病者，且發(fā)病危險(xiǎn)性隨著孕次增加而增加。這些研究結(jié)論支持了病因?qū)W中的孕卵缺損學(xué)說，多次妊娠，導(dǎo)致卵子與子宮內(nèi)膜發(fā)育不健全，而在這種情況下再次受孕，滋養(yǎng)細(xì)胞很有可能發(fā)生病變，從而導(dǎo)致妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

1.3 流產(chǎn)史與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)病的關(guān)系

流產(chǎn)史包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)等。張力鵬經(jīng)研究認(rèn)為，流產(chǎn)次數(shù)≥2次的患者較流產(chǎn)次數(shù)＜2次的患者在葡萄胎中所占比例高，且惡變幾率明顯升高。隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)病率及惡變率均有所上升。石一復(fù)研究表明，隨著清宮次數(shù)增加，更容易引起感染、出血，并對(duì)再次妊娠產(chǎn)生不良影響。

1.4 激素影響與妊娠細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)病的關(guān)系

月經(jīng)初潮晚，使用口服避孕藥和月經(jīng)量偏少增加妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)可能。雌激素長(zhǎng)期處于較低水平或受孕時(shí)雌激素水平較低時(shí)，影響子宮內(nèi)膜增殖同時(shí)，優(yōu)勢(shì)卵泡分泌，使自然流產(chǎn)率升高，導(dǎo)致此后再次妊娠發(fā)生GTN風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究[6]結(jié)果支持上述觀點(diǎn),受孕當(dāng)月服用避孕藥物者發(fā)生GTN的風(fēng)險(xiǎn)是正常妊娠者的1.9倍，且用藥時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生GTN的風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.5 地域和民族與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)病的關(guān)系

一般認(rèn)為，隨著地域的不同，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病也發(fā)生著改變。流行病學(xué)顯示，西方國(guó)家的GTD發(fā)病率明顯低于東南亞國(guó)家；我國(guó)平均GTD發(fā)病率為0.78/1000，各省GTD的發(fā)病率也存在明顯差異，其中浙江省GTD發(fā)病率最高。李紅霞[4]的研究結(jié)論提出，城市居民的葡萄胎發(fā)病率及惡變率較農(nóng)村居民均顯著降低。顧燕楠的研究表明，64.6%的患者來自農(nóng)村，這種地域差異可能與經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療條件和人群受教育程度相關(guān)。不同種族中，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)病率及惡變率也存在差異。有學(xué)者研究得出，不同民族妊娠婦女GTD的發(fā)病、惡變存在差異，與維吾爾族人相比較，漢族人口發(fā)病率較低，但漢族發(fā)生葡萄胎后的惡變率較高。這可能與飲食習(xí)慣不同相關(guān)，不同地區(qū)和民族對(duì)飲食中胡蘿卜素的攝取有差異，從而影響葡萄胎的發(fā)生[7]。

2 葡萄胎惡變相關(guān)因素

葡萄胎是一種良性病變，但具有生長(zhǎng)活躍和潛在惡變的特點(diǎn)。60%的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤由葡萄胎妊娠發(fā)展而來，18.0%-29.0%的完全性葡萄胎會(huì)發(fā)生惡變,發(fā)展成為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，部分性葡萄胎達(dá)0.0-11.0%[8,9]，侵蝕性葡萄胎全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠。盡管目前可以對(duì)葡萄胎做到早診斷、早治療，但對(duì)葡萄胎的預(yù)后無明顯影響，仍有約15%的葡萄胎患者病情會(huì)發(fā)生惡變，進(jìn)一步發(fā)展成為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[10]。研究葡萄胎惡變相關(guān)因素，可提高對(duì)葡萄胎的惡變預(yù)測(cè)的認(rèn)識(shí)和預(yù)測(cè)能力，提高GTN的診治率、改善預(yù)后，從而降低GTN的發(fā)病率、死亡率。

地域、民族、年齡、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)史、服用口服避孕藥等均為葡萄胎惡變的高危因素，除此之外，清宮前血清hCG的水平及子宮大小、卵巢黃素化囊腫也是影響葡萄胎惡變的重要因素。向陽等[11]認(rèn)為發(fā)現(xiàn)以下三種情況之一時(shí)，葡萄胎惡變率升高至40-50%：①患者血清hCG＞105U/L；②子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周；③并發(fā)卵巢黃素化囊腫且囊腫直徑＞6cm。張力鵬研究表明，清宮前血清hCG值＜105U/L時(shí)，惡變率為3.1%；清宮前血清hCG值為105U/L-2×105U/L時(shí)，惡變率為3.2%；清宮前血清hCG值＞2×105U/L時(shí)，惡變率為19.2%，惡變率顯著升高。該研究還證實(shí)，當(dāng)清宮前子宮大?。驹?0周子宮大小時(shí)，葡萄胎患者發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。韋嬋妍、黃瓊?cè)A[12]也持相同觀點(diǎn)，葡萄胎惡變因素包括年齡、妊娠次數(shù)、子宮大小及hCG水平是否下降。

3 結(jié)論

GTD嚴(yán)重影響到婦女的生殖健康。盡管GTD的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但通過國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者研究，分析探討該疾病的發(fā)生、惡變的危險(xiǎn)因素，做到妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的早診斷、早治療、早干預(yù)，從而降低該病的發(fā)病率、惡變率。