田瀟涵

（南通大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南通 226007）

當(dāng)前，我國已是世界上老年人口最多的國家，人口老齡化規(guī)模大、速度快。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局2019年1月公布的數(shù)據(jù)，2018年末，我國60周歲及以上人口達(dá)2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，我國居民人均預(yù)期壽命已由2017年的76.7歲提高到2018年的77.0歲[1]。在巨大的養(yǎng)老壓力面前，一方面，我們要充分認(rèn)識(shí)能否妥善處理社會(huì)發(fā)展中“未富先老”的問題將關(guān)系到社會(huì)的長治久安能否實(shí)現(xiàn)；另一方面，我們也要從老年人實(shí)際狀況出發(fā)，充分滿足老年群體健康養(yǎng)老服務(wù)要求。《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》明確提出，要“推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，為做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作提供了指引和遵循。2015年，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》提出到2017年要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系。從各地的實(shí)踐運(yùn)行來看，在醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)并重的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，康復(fù)治療借助對(duì)老年群體的身體機(jī)能康復(fù)、心理康復(fù)等手段，正逐步發(fā)揮并聯(lián)醫(yī)療和養(yǎng)老的綜合醫(yī)學(xué)養(yǎng)老作用。本文擬從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式角度，對(duì)康復(fù)治療的效用發(fā)揮進(jìn)行積極探討。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中康復(fù)治療的作用分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是將醫(yī)院的必要檢查和技術(shù)與康復(fù)、養(yǎng)護(hù)、養(yǎng)老等相融合，從技術(shù)上盡可能地使病人的各項(xiàng)功能得到恢復(fù)。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，疾病預(yù)防、手術(shù)治療、康復(fù)治療是主要的醫(yī)療衛(wèi)生手段；在養(yǎng)老服務(wù)方面，針對(duì)日常生活行為，除卻疾病控制和手術(shù)治療外，要保持和恢復(fù)老年人身體機(jī)能，日常的康復(fù)和養(yǎng)護(hù)更為關(guān)鍵。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式就是把醫(yī)療、生活、康復(fù)、養(yǎng)護(hù)、養(yǎng)老等綜為一體的醫(yī)療改革新模式[2]。綜合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)定義理解，從醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)出發(fā)，探索康復(fù)治療在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的作用發(fā)揮，具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

1.1 緩解醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源供需矛盾根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2018 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)在2018年末均有較大幅度增長。但與巨大的人口基數(shù)比較，醫(yī)療服務(wù)水平整體偏低，2018 年醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療7.0 人次和住院2.5床日，其中：公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療7.5人次和住院2.6床日?；鶎有l(wèi)生服務(wù)方面，2018年，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位1.39 張，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員1.45人[1]，醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的問題依然現(xiàn)實(shí)存在。傳統(tǒng)的醫(yī)療和康復(fù)分離的模式，使許多重病、慢性病人把醫(yī)院當(dāng)成養(yǎng)老院，成了“常住戶”，導(dǎo)致其他更需要住院的人住不進(jìn)來，得不到及時(shí)救治，醫(yī)療資源的效用也沒有被充分發(fā)揮。而專業(yè)化的康復(fù)治療隊(duì)伍具備相應(yīng)的醫(yī)療照護(hù)基本技能，可以與社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)合作，通過定點(diǎn)、定機(jī)構(gòu)和“走街進(jìn)巷串村”等多種形式，將一些疾病預(yù)防知識(shí)前移宣傳，把手術(shù)治療后的術(shù)后康復(fù)以及日常老年性失能康復(fù)轉(zhuǎn)移至康復(fù)治療中心、社區(qū)醫(yī)院或家庭護(hù)理環(huán)節(jié)中，有效緩解醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源供需矛盾。

1.2 提升社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)效能醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)就是如何將“醫(yī)”和“養(yǎng)”有機(jī)整合，形成醫(yī)患、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)護(hù)等關(guān)系和諧共生的社會(huì)醫(yī)養(yǎng)環(huán)境，從而形成區(qū)別于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式、突出醫(yī)療功能的新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。康復(fù)治療一方面擔(dān)負(fù)著醫(yī)學(xué)治療的職能，另一方面也承載著康復(fù)護(hù)理的職責(zé)，是臨床醫(yī)療以外醫(yī)學(xué)技能的綜合性實(shí)踐應(yīng)用。從各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展情況來看，通過康復(fù)治療的有效介入，可以大大減輕大醫(yī)院床位壓力、減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。例如上海市徐匯區(qū)、浙江省杭州市、福建省廈門市等50個(gè)市（區(qū)）作為第一批國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，針對(duì)患病、失能、半失能老人醫(yī)療供需矛盾突出的實(shí)際情況，提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區(qū)護(hù)理、健康管理等基本服務(wù)，積極探索針對(duì)老年人提供保健、衛(wèi)生、心理援助等多元化的康復(fù)養(yǎng)老服務(wù)，有效提升了老年人的生活質(zhì)量及幸福感。

1.3 滿足社會(huì)群體多樣化需求當(dāng)前，醫(yī)患矛盾依然比較突出，一方面，數(shù)量龐大的社會(huì)群眾包括老年群體存在多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，長期處于超負(fù)荷狀態(tài)的醫(yī)院和醫(yī)生難以應(yīng)對(duì)龐雜的個(gè)性化需求；另一方面，醫(yī)療資源分布不均衡現(xiàn)象短期內(nèi)依然難以得到改善。每個(gè)大城市三甲以上醫(yī)院的門診和住院部常常人滿為患，甚至出現(xiàn)掛號(hào)“票販”等不正常行為。同時(shí)，由于政策法規(guī)等因素，一些專業(yè)醫(yī)生在開展異地會(huì)診、院外手術(shù)時(shí)因?yàn)槌绦虿灰?guī)范，存在被舉報(bào)投訴甚至影響個(gè)人職業(yè)發(fā)展的情況。而康復(fù)治療在醫(yī)療和養(yǎng)護(hù)之間的合法介入和合理分工，既可以有效整合各大醫(yī)院的專業(yè)資源，又可以對(duì)有特殊需求的個(gè)別群體開展針對(duì)性診療，滿足社會(huì)群體多樣化需求。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中康復(fù)治療的作用環(huán)節(jié)

人口老齡化社會(huì)背景下，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，可以發(fā)揮康復(fù)治療在醫(yī)療、社會(huì)、家庭等不同群體個(gè)體之間的銜接作用，在病理康復(fù)、機(jī)能康復(fù)、心理康復(fù)等方面發(fā)揮積極效用。

2.1 病理康復(fù)病理康復(fù)是指針對(duì)醫(yī)患群體，在臨床醫(yī)療行為以外，采取醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，對(duì)患者實(shí)施康復(fù)治療。如針對(duì)運(yùn)動(dòng)受傷群體，采取運(yùn)動(dòng)康復(fù)手段；針對(duì)患病人群特別是經(jīng)手術(shù)治療的群體，采取術(shù)后恢復(fù)手段等。從醫(yī)療手段來看，這類康復(fù)手段針對(duì)的群體一般治療周期長、恢復(fù)過程慢。在運(yùn)用醫(yī)療科學(xué)手段的同時(shí)，綜合運(yùn)用康復(fù)治療手段與護(hù)理、中醫(yī)理療等手段，可以減輕患者痛苦，縮短患者治療周期。

2.2 機(jī)能康復(fù)機(jī)能康復(fù)是指在老齡群體身體部分功能已經(jīng)或者即將失能時(shí)，采取康復(fù)治療等介入手段，幫助老年人保持或者部分恢復(fù)身體機(jī)能，從而保證老人生活質(zhì)量。從社會(huì)老年化發(fā)展趨勢來看，機(jī)能康復(fù)需求將逐步增大。一方面是因?yàn)槔夏耆后w規(guī)模會(huì)越來越大，另一方面是因?yàn)槿鎸?shí)現(xiàn)小康社會(huì)以后，老年人在物質(zhì)生活得到極大滿足的同時(shí)，會(huì)更注重生活質(zhì)量，能夠通過康復(fù)治療手段消除自身存在的慢性病老年病，使自身能夠健康安全地獨(dú)自生活，是老年群體的基本生活追求。

2.3 心理康復(fù)心理康復(fù)是運(yùn)用系統(tǒng)的心理學(xué)理論與方法，從生物-心理-社會(huì)角度出發(fā)，對(duì)患者的損傷、殘疾和殘障問題進(jìn)行心理干預(yù)，以提高殘疾患者的心理健康水平[3]。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的心理康復(fù)，重點(diǎn)是針對(duì)老年人群體可能出現(xiàn)的心理健康問題所采取的心理干預(yù)等康復(fù)治療措施。從當(dāng)前社會(huì)發(fā)展現(xiàn)象來看，由于社會(huì)急劇變化，社會(huì)群體包括老年群體在心理健康方面存在的隱患不容忽視，抑郁癥等精神類疾病已經(jīng)成為影響老年人身體健康和生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素，加之目前社會(huì)群體對(duì)這類心理問題尚不夠重視，極易導(dǎo)致發(fā)生一些社會(huì)問題和老年人個(gè)體問題。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，不僅要注重醫(yī)療或者照護(hù)等傳統(tǒng)手段對(duì)老年人身體表征的照顧，還應(yīng)該在康復(fù)治療環(huán)節(jié)中，深入運(yùn)用心理康復(fù)等手段，幫助老年人正確認(rèn)識(shí)自身狀況，消除心理顧慮，積極配合治療照護(hù)，從而安度晚年生活。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中康復(fù)治療的認(rèn)同困惑

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個(gè)綜合社醫(yī)療照護(hù)模式，對(duì)比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、家庭護(hù)理和個(gè)人自理等多種照護(hù)管理方法，有其科學(xué)合理性?？祻?fù)治療只是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的一個(gè)支點(diǎn)節(jié)點(diǎn)，雖然在實(shí)踐中逐步獲得認(rèn)可，但伴隨而來的認(rèn)同困惑也影響了康復(fù)治療效用的發(fā)揮。

3.1 學(xué)科歸屬造成的專業(yè)認(rèn)同之惑[4-5]國家教育管理機(jī)構(gòu)已經(jīng)明確規(guī)定，康復(fù)治療專業(yè)歸屬于醫(yī)學(xué)技術(shù)類專業(yè)，屬于理學(xué)學(xué)位授予門類，而非醫(yī)學(xué)學(xué)位授予門類。無論是專業(yè)課程內(nèi)容的安排，還是康復(fù)治療實(shí)踐中大量醫(yī)療手段的應(yīng)用，都表明康復(fù)治療專業(yè)具有鮮明的醫(yī)學(xué)屬性。然學(xué)位授予門類的不同，容易使康復(fù)治療專業(yè)相關(guān)人員產(chǎn)生專業(yè)認(rèn)同上的困惑。由于缺少專業(yè)上的認(rèn)同，很多康復(fù)治療專業(yè)的學(xué)生會(huì)千方百計(jì)轉(zhuǎn)到其他醫(yī)學(xué)學(xué)位授予專業(yè)。不少從事康復(fù)治療工作的醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身職業(yè)往往會(huì)有“另類”“邊緣”的體驗(yàn)，難以專心研究康復(fù)治療領(lǐng)域相關(guān)業(yè)務(wù)，不利于康復(fù)治療學(xué)科的縱深發(fā)展。

3.2 效用發(fā)揮引發(fā)的社會(huì)認(rèn)同之惑康復(fù)治療既可以依附于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以依托于社會(huì)機(jī)構(gòu)諸如康復(fù)機(jī)構(gòu)等，同樣也可以發(fā)揮個(gè)體力量，為不同家庭、單位提供個(gè)性化服務(wù)。但在實(shí)踐中，康復(fù)治療從業(yè)人員只是初步掌握了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，既發(fā)揮不了醫(yī)生的專業(yè)治療力量，也發(fā)揮不了護(hù)理學(xué)專業(yè)的護(hù)理作用，在社會(huì)大眾認(rèn)可度和接受度上明顯不足。在前文所論述的三種康復(fù)作用發(fā)揮領(lǐng)域中，目前康復(fù)治療比較活躍在因病理或者機(jī)能造成的運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)分工上還是偏重于“醫(yī)”的層面。怎樣進(jìn)一步拓展效能，加大社會(huì)認(rèn)同，使康復(fù)治療發(fā)展成為社會(huì)普遍接受認(rèn)可的新型康養(yǎng)模式的重要手段，將成為康復(fù)治療從業(yè)人員面臨的普遍問題。

3.3 介乎“醫(yī)、養(yǎng)”之間的實(shí)踐之惑一般來說，康復(fù)治療的效果是循序漸進(jìn)式的，立竿見影式的治療效果罕見?？祻?fù)治療的長時(shí)間周期的持續(xù)介入，容易導(dǎo)致部分社會(huì)群體的誤解，認(rèn)為通過康復(fù)治療與依靠自身恢復(fù)并沒有什么明顯區(qū)別，而且需要一定的費(fèi)用支付，所以康復(fù)治療意義不大。另外，在康復(fù)治療過程中，患者個(gè)體一旦發(fā)生病情加重甚至死亡等突發(fā)事情，患者家屬對(duì)康復(fù)治療行為難免有不同看法甚至極端錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。此外，由于目前獨(dú)生子女家庭比較普遍，子女不在老年人身邊工作生活的也不在少數(shù)，在長期的康復(fù)治療過程中，如果治療者家庭內(nèi)部沒有做好有效溝通，也容易將一些家庭內(nèi)部矛盾轉(zhuǎn)化為家庭與康復(fù)治療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員之間的矛盾，引發(fā)相應(yīng)的法律糾紛。

4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下提升康復(fù)治療效用的建議

盡管康復(fù)治療觀念逐漸獲得社會(huì)認(rèn)同，但康復(fù)治療的效用發(fā)揮仍然受到多種因素的制約。進(jìn)一步明確康復(fù)治療在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)位置，從宏觀政策制定到微觀技能培訓(xùn)方面多措并舉，有助于充分發(fā)揮康復(fù)治療的效用。

4.1 加強(qiáng)對(duì)康復(fù)治療的政策指引在國家關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施方案和政策文件中，進(jìn)一步明確將康復(fù)治療與醫(yī)療、護(hù)理等作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合性手段，從頂層設(shè)計(jì)層面賦予康復(fù)治療行為更多的效用設(shè)置。例如，在相關(guān)工作規(guī)劃中提出康復(fù)治療的原則性工作要求的同時(shí)，可以進(jìn)一步細(xì)化康復(fù)治療行為的具體規(guī)劃，明確推動(dòng)康復(fù)治療進(jìn)一步發(fā)揮效能的實(shí)施方案。具體實(shí)施中，應(yīng)提高對(duì)康復(fù)治療在社區(qū)、居家養(yǎng)老中發(fā)揮作用的認(rèn)識(shí)，積極探索康復(fù)治療從社區(qū)醫(yī)院或者康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)家庭延伸的路徑，滿足個(gè)性化個(gè)體需求，擴(kuò)大康復(fù)治療發(fā)展規(guī)模。

4.2 找準(zhǔn)康復(fù)治療的社會(huì)立足點(diǎn)在專業(yè)發(fā)展方面，進(jìn)一步優(yōu)化康復(fù)治療學(xué)科體系，推動(dòng)康復(fù)治療與醫(yī)學(xué)、科技的有機(jī)整合，提升康復(fù)治療研究能力水平。在社會(huì)實(shí)踐方面，要廣泛宣傳、積極發(fā)動(dòng)，讓社會(huì)公眾理解、接受康復(fù)治療的意義和重要性，將有限的康復(fù)治療資源發(fā)展成為整體社會(huì)醫(yī)療資源集約化發(fā)展的重要保障。加大社會(huì)對(duì)康復(fù)治療事業(yè)的支持，一方面，協(xié)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)合作，康復(fù)治療從業(yè)人員依托這些機(jī)構(gòu)實(shí)施社會(huì)化協(xié)作，為老年人群體提供高效、便捷、可及的康復(fù)治療服務(wù)；另一方面，規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)施康復(fù)治療管理服務(wù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)估制度。

4.3 加強(qiáng)康復(fù)治療從業(yè)人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)從國家宏觀政策層面明確康復(fù)治療行為的具體實(shí)施方案，給予康復(fù)治療從業(yè)人員充分的保障。從專業(yè)人才培養(yǎng)角度加大康復(fù)治療從業(yè)人員醫(yī)療、醫(yī)技、心理等業(yè)務(wù)能力訓(xùn)練。目前開設(shè)康復(fù)治療專業(yè)的本科及以上院校不多，康復(fù)治療專業(yè)從業(yè)人員不多，康復(fù)治療的研究方向還偏重于運(yùn)動(dòng)康復(fù)和物理康復(fù)等純身體機(jī)能恢復(fù)方面。在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展的情況下，將康復(fù)治療與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代科技手段結(jié)合，將康復(fù)治療與老年人群體的養(yǎng)老需求結(jié)合，以滿足不同社會(huì)群體的個(gè)性化要求，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)理論研究和專業(yè)技能培養(yǎng)。

4.4 提升康復(fù)治療從業(yè)人員的社會(huì)認(rèn)同度由于康復(fù)治療從業(yè)人員不具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，在醫(yī)院醫(yī)師群體眼中，屬于理學(xué)技術(shù)人員，在醫(yī)療行業(yè)地位普遍不高，個(gè)體社會(huì)地位和薪酬待遇與醫(yī)生相比有較大差距。在社會(huì)上，由于康復(fù)治療在我國屬于新興學(xué)科，傳統(tǒng)社會(huì)群體也普遍不具備現(xiàn)代康復(fù)治療意識(shí)，非患者群體對(duì)借助康復(fù)治療防范和減輕自身身體機(jī)能不足方面普遍認(rèn)識(shí)不足?？祻?fù)治療從業(yè)人員要扭轉(zhuǎn)這一普遍的社會(huì)現(xiàn)象，除了依靠國家對(duì)康復(fù)治療相關(guān)工作的科學(xué)引導(dǎo)外，更要通過自身精湛的業(yè)務(wù)技能發(fā)揮獲得普遍的社會(huì)認(rèn)同[6]。在康復(fù)治療活動(dòng)過程中，從業(yè)人員不能僅機(jī)械地做一些簡單的功能恢復(fù)性康復(fù)治療工作，還應(yīng)該廣泛地應(yīng)用醫(yī)學(xué)康復(fù)、心理康復(fù)等多種手段，并積極探索多媒體醫(yī)學(xué)康復(fù)儀器的開發(fā)應(yīng)用，使康復(fù)治療能夠在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中發(fā)揮出“健康守門員”的作用。同時(shí)，在長期的個(gè)體康復(fù)治療過程中，從業(yè)人員要提高職業(yè)素養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)規(guī)范化操作水平，正確處理康復(fù)治療過程中的人際關(guān)系，妥善化解潛在的矛盾糾紛。

5 結(jié)語

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推行，康復(fù)治療必然會(huì)發(fā)揮更大的效用。但在目前階段，要清醒地認(rèn)識(shí)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實(shí)踐中康復(fù)治療面臨的一些問題，加大國家宏觀引導(dǎo)和社會(huì)資源的投入，加強(qiáng)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，以不斷提升康復(fù)治療效能，為全面小康社會(huì)做出貢獻(xiàn)。