倪文慶，戈 偉，童 昕

（1.泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 種植科，江蘇 南京 210009）

牙列缺損是口腔常見疾病之一，如何重建牙列的完整性，恢復(fù)其解剖學(xué)和生理學(xué)功能是目前研究熱點。傳統(tǒng)活動義齒和固定義齒修復(fù)方法優(yōu)缺點都比較明顯，可部分或全部恢復(fù)牙齒的生理功能?；顒恿x齒修復(fù)穩(wěn)定性較差，咀嚼效率恢復(fù)不理想，加重牙槽骨吸收，對基牙和口腔的長期健康不利。固定義齒修復(fù)則可能需要預(yù)備健康牙齒，不可逆性操作使基牙牙髓病的發(fā)生風(fēng)險增加，臨床使用受到諸多制約。

隨著學(xué)科的發(fā)展成熟，種植義齒修復(fù)因其穩(wěn)定性好、咀嚼性能恢復(fù)理想、舒適性和美觀性較高、操作的可逆性等優(yōu)點，克服了活動義齒和固定義齒的諸多缺點，從而成為目前較理想的牙缺失修復(fù)方法。但缺牙區(qū)骨量不足使口腔種植的臨床應(yīng)用仍存在一定的局限性。Onlay 植骨又稱為外置法植骨，在口腔種植領(lǐng)域主要用于頜骨嚴重缺損的骨重建。本文選取我院近年來5名病例中的一典型病例作為研究對象，探討通過三明治法Onlay植骨結(jié)合GBR技術(shù)修復(fù)上頜骨洞穿性骨缺損，以達到提升骨量、重建局部解剖形態(tài)及功能的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 典型病例患者周某某，男性，24歲，既往體健，無煙酒等不良嗜好。2016 年因左上頜骨囊腫入住于我院（001623135），全麻下行上頜骨囊腫摘除術(shù)及21、22 病灶牙拔除術(shù)。因經(jīng)濟原因，患者當(dāng)時未考慮修復(fù)。

1.2 材料BIO-GENE 骨粉（北京大清生物技術(shù)股份有限公司）；海奧膠原修復(fù)膜（煙臺正海生物技術(shù)有限公司）；W＆H種植機；超聲骨刀（啄木鳥）；CT攝影機（美國GE公司）。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備2017 年6 月擬行種植手術(shù)。常規(guī)查體，了解既往病史，無吸煙酗酒等不良習(xí)慣。術(shù)前1 周完成牙周系統(tǒng)治療（包括牙周潔治、牙周刮治或牙周翻瓣）和血液檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝功能、免疫功能無異常）。

口腔檢查：21、22 缺失，缺牙區(qū)牙槽骨低矮扁平，骨寬度及高度明顯不足，捫診唇腭側(cè)凹陷明顯。11、23無牙體缺損、不松動，中厚型牙齦，附著齦及黏膜未見異常。余牙咬合關(guān)系基本正常，局部黏膜正常，無紅腫破潰。中位笑線。CT 顯示：左上前牙區(qū)洞穿性骨缺損。

與患者溝通后，制定治療計劃：先行Onlay植骨結(jié)合GBR技術(shù)修復(fù)骨缺損，延期種植修復(fù)。

1.4 治療過程局麻下作梯形切口，打開術(shù)區(qū)，見局部嚴重骨缺損，直徑約5mm，唇腭側(cè)穿通，周圍骨質(zhì)菲薄，近牙槽嵴頂處一骨橋相連，唇舌向?qū)捈s2.5mm,，冠根向高約3.5mm，唇舌側(cè)分別翻起黏骨膜瓣，充分游離。于下前牙前庭溝作切口，至骨面翻瓣，根尖下1cm處作為取骨上界，使用超聲骨刀于頦部取骨（唇側(cè)骨皮質(zhì)），骨塊大小約1.5*2.5cm，厚度約3.0mm,供區(qū)蓋膜，關(guān)創(chuàng)縫合。受區(qū)唇腭側(cè)翻瓣，將游離骨塊分為等體積兩塊，修整骨塊，去除鋒利邊緣和棱角，分別從唇腭兩側(cè)置于洞穿性骨缺損區(qū)，松質(zhì)骨向內(nèi)，腭側(cè)骨塊以皮質(zhì)骨為主，鈦釘固定于基骨，剩余骨屑混合骨粉充填于缺損區(qū)，唇腭側(cè)分別覆蓋膠原膜，唇側(cè)黏骨膜瓣作充分松解，嚴密縫合，關(guān)閉術(shù)創(chuàng)。術(shù)后8個月（2018年4月），拍片復(fù)查，植入兩枚Osstem系統(tǒng)3.5mm*10mm種植體?；颊咄獾毓ぷ?，復(fù)診不便。2019年4月復(fù)查CT示骨結(jié)合良好，行上部冠修復(fù)。

2 結(jié)果

植骨術(shù)后8個月，復(fù)查拍攝CT，結(jié)果顯示缺牙區(qū)骨缺損區(qū)成骨良好?；颊呷毖绤^(qū)牙槽嵴水平骨量提升4.2 mm，垂直骨量提升18mm，唇舌側(cè)骨板形態(tài)良好?；颊呖谇皇軈^(qū)軟組織、牙齦乳頭、牙齦顏色均基本恢復(fù)正常，供骨區(qū)無感染、無麻木不適等癥狀、無形態(tài)異常。種植體骨結(jié)合良好，三維位置理想，最終修復(fù)效果良好，患者滿意度佳。

3 討論

牙列缺損是口腔常見疾病之一，導(dǎo)致因素較多，如齲病、牙周病、外傷、囊腫或腫瘤等。其中，上前牙區(qū)為囊腫多發(fā)部位，來自先天或后天的諸多病變，如鼻唇囊腫、球上頜囊腫、鼻腭囊腫、根端囊腫等，均可造成上前牙區(qū)的牙齒缺失和較大面積的骨缺損。如本例患者因頜骨囊腫造成了上頜骨洞穿性缺損，缺牙區(qū)骨量不足難以提供良好的種植體初期穩(wěn)定性。

針對嚴重牙槽骨骨量不足的患者，臨床醫(yī)生的種植治療目標(biāo)： （1）重建足夠的健康的骨量用于種植體植入；（2）良好的骨結(jié)合，保證植體存活，獲得修復(fù)所需的生物機械力；（3）植體良好的三維位置，實現(xiàn)修復(fù)的相對美學(xué)效果；（4）恢復(fù)上下頜牙列間的關(guān)系[1]。

牙列缺損修復(fù)方法有多種，種植修復(fù)以其穩(wěn)定性好，咀嚼功能佳、舒適性和美觀性強，且不損傷鄰牙等優(yōu)點，成為諸多方法中的首選。前牙區(qū)種植常面臨的問題是不同程度的骨量不足，根據(jù)骨缺損的程度，臨床上采用的骨增量方法主要有GBR、骨擠壓、骨劈開、牽張成骨、Onlay植骨等。

目前，國內(nèi)外對重建前牙區(qū)牙槽骨的研究有較多的報道[2]，無論選擇何種方法，其主要目的是恢復(fù)良好的前牙牙槽骨形態(tài)，為后期種植體的植入提供良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。其中自體骨移植具有骨引導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的特性，骨增量效果佳，可改善殘余牙槽嵴的形態(tài)和上下頜骨的關(guān)系，改善修復(fù)治療的功能和美學(xué)效果，并且無免疫排斥反應(yīng)，無傳播疾病風(fēng)險，因此自體骨移植被認為是骨缺損修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，植骨術(shù)后存在難以預(yù)見和控制的自體骨吸收，這一問題仍是目前的研究熱點之一[3]。

外置法植骨（Onlay植骨）技術(shù)是口腔頜面外科中涉及頜骨外科常用的手術(shù)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于修復(fù)各種原因造成的骨缺損，在骨量嚴重不足的種植修復(fù)中應(yīng)用較多。本例患者因頜骨囊腫導(dǎo)致上頜骨牙槽突洞穿性缺損，剩余骨菲薄，骨量嚴重不足，單純使用GBR技術(shù)進行骨增量效果不可靠，Onlay植骨當(dāng)是首選。本病例因是洞穿性缺損，常規(guī)的塊狀骨移植腭側(cè)面為松質(zhì)骨，受腭部堅韌粘骨膜的壓迫，較易發(fā)生吸收。筆者用較薄的皮質(zhì)骨襯于腭側(cè)，以碎骨屑混合人工骨粉夾于兩層密質(zhì)骨之間，覆以人工骨膜，有效降低了后期的骨吸收。

自體塊狀骨移植的常見供區(qū)包括下頜骨、上頜骨、髂骨、顱骨等，根據(jù)供區(qū)的不同，自體骨可分為口內(nèi)供骨和口外供骨。骨組織的形成分為兩種類型：軟骨內(nèi)成骨和膜內(nèi)成骨。有研究發(fā)現(xiàn)，膜內(nèi)成骨骨移植（如下頜骨）與軟骨內(nèi)成骨骨移植（如髂骨）相比，膜內(nèi)成骨骨吸收率較低，且能與受植區(qū)形成良好的骨結(jié)合。以上結(jié)果表明，不同的胚胎發(fā)育類型與后期骨吸收率密切相關(guān)[4]。

本例患者采用了下頜頦部取骨，具有手術(shù)入路簡單、手術(shù)時間短、獲取骨量多等優(yōu)點。此位置為膜性成骨組織，骨吸收率較低，且術(shù)后反應(yīng)小、并發(fā)癥少。有文獻報道頦部骨含有更多的骨松質(zhì)，抗感染能力強，移植后骨吸收較少[5]。但是，頦部取骨形成下頜骨局部骨缺損，可能會造成頦肌的附著被部分破壞，如損傷頦神經(jīng)，可導(dǎo)致下前牙、下唇黏膜和頦部皮膚麻木不適感覺異常等并發(fā)癥。本病例中，患者未出現(xiàn)任何感覺及功能的異常，術(shù)中的解剖清晰、定位準(zhǔn)確、操作輕柔、移植骨塊的精細修整與可靠固定、受區(qū)軟組織瓣的充分松解等對于手術(shù)的成功至關(guān)重要。

引導(dǎo)骨組織再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）是通過使用屏障材料，形成相對封閉空間，阻擋生長速度較快的上皮組織及結(jié)締組織生長進入植骨區(qū)，為骨組織形成爭取時間，保證成骨細胞生長，以擴增骨量，為后期種植體植入提供穩(wěn)定的骨結(jié)合。周磊等臨床研究表明，自體骨移植聯(lián)合GBR技術(shù)的骨增量效果明顯優(yōu)于單獨使用自體骨移植[6]。Donos等通過動物實驗研究亦指出，Onlay植骨聯(lián)合GBR技術(shù)具有較低的骨吸收率和并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

本例患者采用三明治法Onlay 植骨結(jié)合GBR技術(shù)修復(fù)上頜骨前牙區(qū)因頜骨囊腫所導(dǎo)致的洞穿性缺損，在水平向和垂直向均獲得了良好的骨增量效果。有效避免了口外取骨費用相對較高、可能需全麻、術(shù)后反應(yīng)重、患者心理負擔(dān)重、對手術(shù)操作和設(shè)備硬件要求高等缺點。腭側(cè)缺損區(qū)采用較薄的皮質(zhì)骨覆蓋，有效降低了腭側(cè)骨板的吸收，對植骨區(qū)骨量保持具有一定的臨床意義。種植體骨結(jié)合良好，穩(wěn)定性佳，患者對最終修復(fù)效果滿意。因此，三明治法Onlay 植骨結(jié)合GBR 技術(shù)對于頜骨洞穿性缺損的修復(fù)是切實可行的。