河南省安陽(yáng)縣人民醫(yī)院（455133）王波

膀胱結(jié)石多發(fā)于中老年男性，主要由于膀胱中有異物、神經(jīng)源性膀胱發(fā)生梗阻或是上下尿路受感染等所導(dǎo)致，常伴有排尿中斷、疼痛、血尿等[1]。目前，臨床逐漸運(yùn)用腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，可通過(guò)壓縮氣體，使之產(chǎn)生能量，促進(jìn)碎石機(jī)對(duì)結(jié)石的沖擊，達(dá)到碎石目的，雖經(jīng)濟(jì)有效，但對(duì)于膀胱結(jié)石較大的患者，經(jīng)過(guò)碎石后，殘留的碎石屑相對(duì)較多，因輸尿管神經(jīng)孔徑小，碎石屑易影響術(shù)野，頻繁取石易對(duì)尿道造成損傷[2]。據(jù)相關(guān)研究表明，電切鏡外鞘輔助輸尿管神經(jīng)下氣壓彈道碎石可有效規(guī)避術(shù)野模糊缺點(diǎn)，降低尿道受損可能性[3]。鑒于此，本研究采用電切鏡外鞘輔助輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石患者，旨在對(duì)其療效進(jìn)行探討。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2018年3月～2019年7月收治的膀胱結(jié)石患者74例為研究對(duì)象，隨機(jī)編號(hào)1～74號(hào)，將奇數(shù)號(hào)患者納入A組（n=37），偶數(shù)號(hào)患者納入B組（n=37）。A組：男33例，女4例；年齡34～81歲，平均年齡（57.53±5.41）歲；結(jié)石直徑1.5～4.6mm，平均（3.01±0.51）mm。B組：男34例，女3例；年齡35～80歲，平均年齡（57.60±5.50）歲；結(jié)石直徑1.4～4.3mm，平均（2.91±0.48）mm。一般資料對(duì)比（P＞0.05），有可比性。所有患者均了解本研究并已簽書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 方法 給予所有患者全麻，并于術(shù)前制備好手術(shù)中所需器械。A組采用輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療：置入氣壓彈道碎石機(jī)探桿，持續(xù)性沖擊碎石，如遇體積較大的結(jié)石，可多次切割至數(shù)小塊，用取石鉗將其一一取出，若結(jié)石直徑<3cm，可通過(guò)蟲(chóng)蝕法將其擊碎，當(dāng)視野被數(shù)小碎石影響時(shí)可用以Ellick沖洗。B組基于A組輔以電切鏡外鞘輔助治療：將輸尿管神經(jīng)取出后經(jīng)尿道將電切鏡外鞘與鞘芯置入膀胱，再將鞘芯退出，外鞘用以作為工作通道，在膀胱內(nèi)置入輸尿管腎鏡，在顯示器引導(dǎo)下，開(kāi)啟液壓關(guān)注水泵，將生理鹽水經(jīng)輸尿管腎鏡通道輸入，找出結(jié)石，用外鞘將其固定，并將氣壓彈道碎石機(jī)探桿置入，碎石用蟲(chóng)蝕法持續(xù)不斷沖擊，使之擊碎，沖洗時(shí)采用生理鹽水，殘留的結(jié)石碎塊通過(guò)電切鏡外鞘沖出。沖出后進(jìn)行檢查，確認(rèn)膀胱無(wú)受損且無(wú)殘留結(jié)石后，可將輸尿管腎鏡以及電切鏡鞘退出。兩組采用的留置導(dǎo)尿管均為18F三腔型，并于術(shù)后連續(xù)3d進(jìn)行抗生素治療，術(shù)后24h可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，通過(guò)腹部X線檢查可判斷是否殘留結(jié)石，在術(shù)后第3～5d將導(dǎo)尿管拔出。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并對(duì)比兩組術(shù)后止痛藥使用劑量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)長(zhǎng)。②借助視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）[4]對(duì)兩組術(shù)前及術(shù)后12h疼痛程度進(jìn)行評(píng)估（滿分10分），0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分?jǐn)?shù)低，則疼痛程度越低。③對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、膀胱穿孔等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均通過(guò)SPSS23.0軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)兩組間比較結(jié)果，配對(duì)t檢驗(yàn)組內(nèi)比較結(jié)果，百分比表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) B組術(shù)后止痛藥使用劑量（104.36±11.74）ml、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（4 2.1 5±5.3 7）m i n及住院時(shí)長(zhǎng)（4.3 5±1.9 3）d均分別低于A組的（147.15±11.74）ml、（57.63±6.68）min、（8.55±1.17）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 疼痛程度 術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12h兩組VAS評(píng)分均下降，B組的評(píng)分（1.45±0.47）低于A組（2.53±0.82），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 B組未發(fā)生膀胱穿孔、感染等并發(fā)癥，A組僅發(fā)生1例感染，經(jīng)確切概率法計(jì)算，A組并發(fā)癥發(fā)生率2.70%（1/37）與B組0.00%（0/37）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

3 討論

膀胱結(jié)石的治療常采用經(jīng)皮膀胱、膀胱切開(kāi)取石以及經(jīng)尿道ESWL等方式進(jìn)行取石，其中主要入路途徑為尿道。微創(chuàng)膀胱碎石器械包括超聲碎石、有氣壓彈道碎石、液電碎石等。其中氣壓彈道碎石所用機(jī)械不具電效應(yīng)與熱效應(yīng)，且沖擊桿的振幅＜2mm，而膀胱壁具有彈性，因此對(duì)黏膜造成的損傷也相對(duì)較小，減少機(jī)械對(duì)膀胱組織造成損傷程度[5]。

本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后止痛藥使用劑量、手術(shù)及住院時(shí)長(zhǎng)均低于A組；治療后B組VAS評(píng)分低于A組，提示經(jīng)電切鏡外鞘輔助輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石患者可縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少止痛藥使用劑量，減輕患者疼痛程度。究其原因在于電切鏡外鞘輔助輸尿管神經(jīng)下氣壓彈道碎石術(shù)可保持外鞘與輸尿管神經(jīng)間充足的間距，以便沖洗后持續(xù)灌注，出水量也得以控制，進(jìn)而穩(wěn)定膀胱充盈程度；且電切鏡外鞘較大，碎石直徑為8mm亦可沖出鏡鞘，促進(jìn)取石率的提升[6]。此外，水平線距電切鏡外鞘間隙較小，膀胱充盈程度隨出水量的加大而變小，可對(duì)角度進(jìn)行調(diào)節(jié)，使結(jié)石不易滑動(dòng)，無(wú)須頻繁、間接放水，促進(jìn)操作效率的提高；且此術(shù)式可保證術(shù)野清晰，極大程度降低膀胱壁受損程度。碎石、沖洗、取石步驟在鏡鞘通道內(nèi)可一次完成，減少電切鏡進(jìn)出次數(shù)，降低尿道受損程度；在對(duì)膀胱結(jié)石處理的同時(shí)，也可處理前列腺增生以及膀胱腫瘤，并不需要額外增加器械，降低了醫(yī)療成本，此外，結(jié)石在術(shù)中可通過(guò)電切鏡進(jìn)行固定，以免碎石時(shí)使結(jié)石發(fā)生移動(dòng)[7]。由此可見(jiàn)，經(jīng)電切鏡外鞘輔助輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，可有效減少患者在術(shù)中、后的疼痛感，促進(jìn)患者的預(yù)后恢復(fù)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可知經(jīng)電切鏡外鞘輔助輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石，安全性高。

綜上所述，經(jīng)電切鏡外鞘輔助輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石患者可有效減少止痛藥使用劑量，減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低疼痛程度，且安全性高。