梁霞，李軼

（大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連）

0 引言

在臨床頭頸部疾病的診療中，先天性梨狀窩瘺是一種較為罕見的疾病，是一種先天性疾病。該疾病是由于胚胎在發(fā)育過程中的咽囊不完全閉合而引起，其中大部分病變位于左側(cè)，占93%-97%，右側(cè)很少發(fā)生。急性化膿性甲狀腺炎、反復(fù)發(fā)作的頸部膿腫是該疾病在臨床診療中較為常見的表現(xiàn)，由于其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，治療不當(dāng)，常會(huì)復(fù)發(fā)或引發(fā)并發(fā)癥。最新數(shù)據(jù)顯示，80%以上在兒童期發(fā)病[1]。近年來國內(nèi)外兒童梨狀窩瘺（children pyriform sinus fistula,CPSF）發(fā)病率明顯上升[2]。根治CPSF 需要手術(shù)治療，頸部開放性手術(shù)切除瘺管難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，復(fù)發(fā)率高，而且在較長一段時(shí)間均需要對其進(jìn)行切開引流排膿治療，由此形成的頸部瘢痕和長期的治療均使得患者承受巨大的疾病痛苦與經(jīng)濟(jì)壓力[3]。本院2019 年收治2 例CPSF，均經(jīng)胃鏡引導(dǎo)技術(shù)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶，完全切除瘺管瘺道并對其進(jìn)行封堵處理，安全有效無復(fù)發(fā)。

1 臨床資料

本組患兒2 例，均為男性，1 例5 歲10 個(gè)月，1 例4 歲8 個(gè)月，均左側(cè)。主要表現(xiàn)為頸部紅腫，繼而形成膿腫，發(fā)現(xiàn)頸部有瘺管并反復(fù)感染。2 例患兒均為感染控制后2-3個(gè)月行胃鏡引導(dǎo)下梨狀窩瘺切除術(shù)，于胃鏡引導(dǎo)下，準(zhǔn)確找到梨狀窩內(nèi)口及瘺管，完整切除。對其進(jìn)行4 個(gè)月至4年的隨訪，均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患兒監(jiān)護(hù)人均于術(shù)前，經(jīng)醫(yī)生講解后，簽署知情同意書。在對患兒實(shí)施相關(guān)的檢查與手術(shù)之前，對其進(jìn)行心理干預(yù)的意義重大。CPSF 患兒于急性期，需要使用大量的抗生素，而且膿腫切開引流導(dǎo)致患兒頸部形成瘢痕，給患兒造成了較為嚴(yán)重的身心傷害，阻礙其健康心理發(fā)育[4,5]。本院2 例患兒均接受切口引流，護(hù)理人員根據(jù)患兒及家屬具體情況，積極主動(dòng)地與其進(jìn)行交流，耐心為其講解疾病相關(guān)知識(shí)，解疑答惑，介紹成功手術(shù)個(gè)案，從而幫助患兒及家屬增強(qiáng)治療信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

鋇餐檢查是確定梨狀窩瘺管存在與否及具體情況的一種簡便可靠的方法。也可用于疾病術(shù)后復(fù)查。但由于急性期局部水腫，通常難以發(fā)現(xiàn)瘺管，故應(yīng)在炎癥消退后進(jìn)行檢查[6]。入院后對患兒進(jìn)行血常規(guī)及心電圖等相關(guān)檢查，有助于醫(yī)生了解疾病的具體病變情況及患兒的身體狀況，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。雖然此次手術(shù)治療取頸前橫切口，但在具體的胃鏡檢查中，定位瘺管時(shí)，需要通過導(dǎo)管引導(dǎo)，而且瘺管的位置深，很小，易導(dǎo)致在對患兒進(jìn)行手術(shù)的過程中發(fā)生瘺管破潰，從而發(fā)生感染。因此，在臨床護(hù)理中，要注意對其進(jìn)行充分的口腔清潔，做好口腔護(hù)理。備好急救藥物，如呼吸機(jī)、吸氧、阿托品等，并對相關(guān)設(shè)備進(jìn)行檢查，確?？梢哉Ｊ褂?；亞甲藍(lán)2 支，滅菌好的電子胃鏡型號(hào)（OLYMPUS Q-260）；了解患兒是否有麻醉史、藥物過敏史，密切觀察患兒生命體征變化；術(shù)前，常規(guī)進(jìn)行頸部手術(shù)區(qū)皮膚清潔、備皮；術(shù)前8h 禁食，4h 禁水。

2.1.3 術(shù)前護(hù)理

膿腫切開引流的患兒常因疼痛而哭鬧，反復(fù)感染而抗拒治療。在巡視病房時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察孩子的生理和心理反應(yīng)。保持病房安靜舒適，采取音樂等方法分散患兒注意力。同時(shí)，仔細(xì)觀察頸部敷料，保持其清潔干燥，并定期更換敷料、換藥。指導(dǎo)家屬保持好口腔清潔，減少進(jìn)一步感染。

2.2 術(shù)中配合

手術(shù)操作配合：核對好身份后，患者取平臥位，全麻，咬口咬，墊肩，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，常規(guī)消毒、包頭、鋪巾。于患兒頸部取一3-4cm 的橫切口，對之前行切開引流形成的瘢痕組織或手術(shù)瘢痕組織進(jìn)行梭形切除，對頸部括約肌皮瓣進(jìn)行充分游離后，沿瘺口周圍肉芽、纖維組織行徑分離肌肉組織，定位于左甲狀腺葉上極，通過環(huán)甲肌表面到達(dá)甲狀軟骨下角附近區(qū)域。在此過程中，應(yīng)認(rèn)真找尋是否有瘺管出現(xiàn)，避免損傷相關(guān)組織與神經(jīng)、肌肉，謹(jǐn)慎操作。復(fù)發(fā)性或反復(fù)感染、引流的病例，瘺管及周圍組織糜爛壞死或致密粘連，常較難發(fā)現(xiàn)完整瘺管。此時(shí)，由1 名內(nèi)鏡護(hù)士潤滑胃鏡前端，協(xié)助助手插胃管，尋找梨狀窩內(nèi)口，發(fā)現(xiàn)內(nèi)口后，在胃鏡入口腔處固定好胃鏡，避免移位。巡回護(hù)士將滅菌導(dǎo)管提供給助手，內(nèi)鏡下試插導(dǎo)管，如導(dǎo)管插入瘺管，術(shù)者以導(dǎo)管未引導(dǎo)繼續(xù)尋找分離瘺管；如導(dǎo)管不能進(jìn)入遠(yuǎn)處瘺管，則將導(dǎo)管輕輕頂住梨狀窩內(nèi)口，由巡回護(hù)士經(jīng)導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)1-2ml，推注時(shí)可見亞甲藍(lán)沿導(dǎo)管緩慢進(jìn)入，可根據(jù)亞甲藍(lán)在導(dǎo)管中的移動(dòng)速度判斷推注時(shí)的壓力；推注時(shí)動(dòng)作輕柔，壓力適中，鏡下可見亞甲藍(lán)即可停止推注。此時(shí)，醫(yī)生繼續(xù)根據(jù)亞甲藍(lán)標(biāo)記分離瘺管，確認(rèn)近端瘺管的完整性并切除瘺管。同時(shí)切除受累甲狀腺葉，并于梨狀窩缺損處施行荷包縫合。放置引流管連接負(fù)壓，逐層關(guān)閉術(shù)腔。亞甲藍(lán)可反復(fù)注射，直至完全分離，術(shù)后仔細(xì)吸盡口鼻腔內(nèi)亞甲藍(lán)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理

常規(guī)禁食水3d，第4d 少量飲水，無嗆吐，第5d 可進(jìn)半流食，少量多餐，適應(yīng)，無疼痛，可逐步過渡到正常飲食。注意進(jìn)食適溫、易消化的食物。術(shù)后密切觀察患兒的發(fā)音、飲水情況，如有嗆咳、聲音低沉或者聲音嘶啞，提示有神經(jīng)損傷，一般可在術(shù)后數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)[7]。本院2 例患兒均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.3.2 口腔護(hù)理

做好每日早晚的口腔護(hù)理，并指導(dǎo)家長做好口腔衛(wèi)生。

2.3.3 傷口的護(hù)理

密切觀察傷口的情況，術(shù)中操作不當(dāng)易導(dǎo)致瘺管破裂，引起術(shù)后出血，術(shù)前反復(fù)感染導(dǎo)致組織粘連，術(shù)中易損傷食管及唾液腺，導(dǎo)致唾液及食物殘?jiān)鼜膫谝绯觯菀装l(fā)生傷口感染。靜脈補(bǔ)液及注射抗生素5-7d，并于床旁準(zhǔn)備好氣管切開術(shù)包，密切觀察患兒的呼吸變化和傷口敷料，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行治療。本組2 例患兒均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

2.3.4 體位護(hù)理

術(shù)后期間，頸部運(yùn)動(dòng)或睡姿不當(dāng)，可導(dǎo)致傷口張力過大，影響預(yù)后，故適當(dāng)限制患兒頸部活動(dòng)。麻醉清醒前取去枕平臥位，但起床后盡量保持頭、頸、胸在一條直線，可改善局部血液循環(huán)，減輕傷口張力，有利于傷口愈合。

2.3.5 防止甲狀腺及甲狀旁腺功能低下

術(shù)后密切觀察患兒及病情變化，發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、胃部不適，提示可能有甲狀旁腺損傷；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、出汗、乏力等癥狀，提示可能甲狀腺素缺乏，需立即報(bào)告醫(yī)生，做相應(yīng)處理。本院2 例患兒均未出現(xiàn)。

2.3.6 防止喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)可調(diào)節(jié)聲帶運(yùn)動(dòng)，其損傷是一種較為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，可給患者帶來終身痛苦，所以手術(shù)后注意有無聲音嘶啞、呼吸困難、甚至窒息。

3 小結(jié)

CPSF 的胚胎起源至今仍有爭議。有研究表明，早期雙側(cè)鰓弓發(fā)育不對稱可能會(huì)誘發(fā)該疾病的發(fā)生[8]。胃鏡引導(dǎo)下治療CPSF 是一種安全、有效的方法。在對患兒家屬進(jìn)行健康宣教時(shí)，要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)該病手術(shù)后的護(hù)理，使患兒家屬對疾病有更深的認(rèn)識(shí)，以保證患兒的健康，加快患兒的康復(fù)速度；還可以取得患兒家屬的配合，顯著提高患兒治療的依從性，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。護(hù)士需要加深對疾病的了解，掌握治療方法、方式、護(hù)理、配合方法及并發(fā)癥的處理，這是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。