李慶宏,劉建利

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院婦兒分院新生兒科，重慶）

0 引言

先天性弓形體感染與妊娠關(guān)系密切，母親在妊娠期受到弓形體感染后,不論是顯性或隱性感染，均可通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，直接影響胎兒發(fā)育，致畸嚴(yán)重。多可致胎兒畸形、早產(chǎn)、死產(chǎn)等。出生后呈全身性急性感染表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼部等多器官病變。主要侵犯眼、腦、淋巴結(jié)和心臟等，引起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、腦積水、頭小畸形、眼球過(guò)小和腦鈣化等。本研究就先天性弓形蟲(chóng)感染病例1 例進(jìn)行報(bào)道分析，目的是加深臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防，在臨床工作中擴(kuò)大診斷思路，如高度懷疑此病，盡早做相應(yīng)特異性血清免疫學(xué)檢查。且要積極堅(jiān)持治療改善預(yù)后，從而提高人口素質(zhì)。

1 病例資料

患兒男，以“生后氣促、呻吟18min”入院。G1P1、足月(38+2 周)、順產(chǎn)、產(chǎn)重2750g、胎膜早破12h、羊水、臍帶、胎盤(pán)未見(jiàn)異常，分娩順利，無(wú)產(chǎn)傷，其父母皆為文職人員、無(wú)養(yǎng)貓狗及接觸等史、其母無(wú)不良吃半生肉類(lèi)食物及其他不良嗜好等史，無(wú)遺傳代謝性疾病史，家居城市，衛(wèi)生環(huán)境好。一直在本院行正規(guī)產(chǎn)檢未見(jiàn)異常。其母分娩前在產(chǎn)科無(wú)發(fā)熱等現(xiàn)象，查炎癥指標(biāo)正常。患兒生后Apgar 評(píng)分1min、5min 為8 分(膚色及呼吸各扣1 分)，于是行吸痰及給氧處理，10min 為9 分（呼吸扣1 分）。臍動(dòng)脈血?dú)馐綪H:7.15,于是以“呼吸困難待診”直接由本科醫(yī)生從產(chǎn)科護(hù)送轉(zhuǎn)入本科。入科查體:T 35.8℃，P 136 次/min，R 58次/min，血壓62/38mmhg，頭圍34cm。足月兒貌,外觀尚未見(jiàn)明顯畸形,反應(yīng)差,哭聲弱，不連貫，前囟平軟，氣促、呻吟，唇周發(fā)紺，無(wú)驚厥。面部軀干可見(jiàn)出血點(diǎn)及散在瘀斑,無(wú)花斑紋，胸廓對(duì)稱(chēng)，稍飽滿(mǎn)，雙肺呼吸音粗，心音偏低，心律齊，胸骨左緣可聞及SM Ⅱ級(jí)雜音，腹軟，肝肋下未捫及，脾左肋下4cm，質(zhì)地稍韌，邊緣銳，四肢肌張力偏低，足底毛細(xì)血管充盈時(shí)間2s，吸吮、覓食反射未引出。入院后立即檢查：血常規(guī):WBC:27.3×109/L、RBC：4.27×1012/L、HGB：146g/L、PLT：27×109/L、超敏CRP7.61mg/L、PCT 2.17ng/ml；血?dú)夥治鯬H 7.22、PCO257.2mmHg、PO241.7 mmHg、Lac 3.73mmol/L、GLU 0.64 mmol/L、SO274.7%，心肌酶譜異常，電解質(zhì)正常。入院診斷：新生兒肺炎、低血糖、窒息、敗血癥。入院后立即進(jìn)行保暖、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、哌拉西林抗感染、補(bǔ)液、糾正低血糖、改善循環(huán)和心肌營(yíng)養(yǎng)及其他靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療。完善血培養(yǎng)檢查。入院后經(jīng)過(guò)相應(yīng)處理，盡管呼吸循環(huán)改善，但病情仍危重，體溫不穩(wěn)，反應(yīng)低下，少吃、少動(dòng)，伴黃疸，貧血、血小板持續(xù)降低，血糖不穩(wěn)定,尚無(wú)驚厥，前囟凸起及角弓反張等。肝功示低蛋白血癥及AST ↑膽紅素↑，胸片示肺炎、腹部彩超示肝脾偏大，其內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，雙腎集合系統(tǒng)稍分離，心臟彩超示房缺（中央型2.0 mm 三尖瓣輕度返流），前囟彩超示雙側(cè)腦室稍增寬。多次查血白細(xì)胞及分類(lèi)正常，CRP、PCT 正常，但白介素-6 偏高。尿量及尿常規(guī)正常。二次血培養(yǎng)陰性。盡管患兒母親否認(rèn)有特殊感染史，且行正規(guī)產(chǎn)檢無(wú)異常，但結(jié)合臨床高度懷疑有宮內(nèi)感染，于是作TORCH 檢測(cè)示弓形蟲(chóng)抗體IgM ↑(4.42 S/CO),作頭顱CT 示雙側(cè)側(cè)腦室管膜下、大腦半球廣泛性散在鈣化灶，雙側(cè)腦室稍增寬.腦脊液常規(guī)：外觀黃色，潘氏實(shí)驗(yàn)+++，細(xì)胞總數(shù)970×106/L，有核細(xì)胞5×106/L，腦脊液弓形蟲(chóng)抗體IgM ↑(1.22 S/CO)。振幅腦電圖背景輕度異常。眼底檢查顯示視網(wǎng)膜滲出和萎縮,弓形蟲(chóng)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變（靜息期）。其他串聯(lián)質(zhì)譜和甲功正常。于是后改行阿奇霉素抗感染及血小板，白蛋白輸注，營(yíng)養(yǎng)支持及保護(hù)重要臟器及防止出血等對(duì)癥治療2 周后出院，出院時(shí)NBNA評(píng)分34 分。出院后口服阿奇霉素[10mg/（kg·d）,連服6d，停8d]，服用3 個(gè)月后停藥,隨查弓形蟲(chóng)抗體滴度下降明顯，且出院后一直在本院兒童康復(fù)科行康復(fù)治療及隨訪至今?；純含F(xiàn)已近1 歲10 月，患兒平時(shí)尚無(wú)異常表現(xiàn)，目前評(píng)估體格生長(zhǎng)發(fā)育正常，神經(jīng)心理發(fā)育中語(yǔ)言發(fā)育稍落后些，視力及聽(tīng)力正常。

2 討論

弓形蟲(chóng)病是由弓形蟲(chóng)原蟲(chóng)引起的人獸共患病。幾乎所有的哺乳動(dòng)物和人及某些鳥(niǎo)類(lèi)都是中間宿主，貓科動(dòng)物是其唯一的終宿主。弓形蟲(chóng)感染分為先天性及獲得性。先天性感染是弓形蟲(chóng)感染母親體內(nèi)的病原體通過(guò)胎盤(pán)傳染給胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形和神經(jīng)系統(tǒng)損害等多系統(tǒng)損害。臨床癥狀復(fù)雜,診斷及治療困難[1]，死亡率高，后遺癥嚴(yán)重。弓形蟲(chóng)病經(jīng)胎盤(pán)傳播率約80%，且傳播率隨胎齡增長(zhǎng)而增加，但胎兒感染嚴(yán)重程度隨胎齡增長(zhǎng)而減輕[2]。因此，先天性弓形蟲(chóng)感染的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)與妊娠有關(guān)。妊娠頭3 個(gè)月感染癥狀嚴(yán)重，常導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)。妊娠中期和晚期感染，新生兒可為隱形感染也可以在出生時(shí)或生后數(shù)周出現(xiàn)先天性感染癥狀。本病的臨床表現(xiàn)主要為全身性癥狀和系統(tǒng)性癥狀，急性型和慢性型表現(xiàn)。全身性癥狀有早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，先天愚型、先心或其他畸形，可出現(xiàn)發(fā)熱或體溫不穩(wěn)、黃疸、肝脾、淋巴結(jié)腫大、斑丘疹、出血性皮疹、貧血等，如治療不及時(shí)，死亡率高。其他內(nèi)臟或系統(tǒng)性癥狀多見(jiàn)于慢性型，神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲(chóng)病較常見(jiàn)[3]，腦膜腦炎可于出生時(shí)即出現(xiàn)癥狀，此多為重型。也可以于出生后無(wú)癥狀或輕癥。于數(shù)月或1 年后發(fā)病。表現(xiàn)前囟膨隆嘔吐、抽搐、肢體強(qiáng)直，角弓反張。腦脊液常有異常，腦皮質(zhì)鈣化較多見(jiàn)，也可出現(xiàn)阻塞性腦積水、腦性癱瘓、聽(tīng)力損害，智力低下等。且有人估計(jì)有1%-10%精神病與弓形蟲(chóng)感染有關(guān)[4]。眼部病變?cè)诠蜗x(chóng)感染中也多見(jiàn)，常見(jiàn)小眼球，無(wú)眼球畸形。且感染越早損害越重，最常見(jiàn)表現(xiàn)為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，并可發(fā)生視網(wǎng)膜剝離、白內(nèi)障、斜視、葡萄膜炎、視神經(jīng)萎縮、玻璃體混濁等病變，對(duì)視力有明顯損害[5]。其他可出現(xiàn)類(lèi)似病毒性肝炎或慢性肝炎及其他系統(tǒng)弓形蟲(chóng)病，可有心肌炎、肺炎、腎炎、腎病綜合征等。在診斷先天性弓形蟲(chóng)感染時(shí)，首先要了解孕婦妊娠史，是否有死胎和流產(chǎn)史及有無(wú)接觸貓等動(dòng)物史，是否有弓形蟲(chóng)史或抗體陽(yáng)性史，同時(shí)要結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)。確診必須依靠相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要有病原體檢測(cè)、抗原及抗體檢測(cè)以及弓形蟲(chóng)DNA檢測(cè)。但目前臨床開(kāi)展多的尤其是基層醫(yī)院的仍然是抗體檢測(cè)，因?yàn)榭贵w檢測(cè)操作簡(jiǎn)單，檢測(cè)時(shí)間短，是目前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的首選方法，其中特異性IgM 抗體陽(yáng)性是確定先天性弓形蟲(chóng)病的基礎(chǔ)，這已被許多學(xué)者證實(shí)。在臨床中也要注意對(duì)抗體（包括IgG 和IgM）滴度的隨訪。鑒別診斷上，應(yīng)與TORCH 綜合征的其他疾病相鑒別，如新生兒巨細(xì)胞病毒感染及先天性風(fēng)疹綜合征等。在防治方面，首先，一級(jí)預(yù)防加強(qiáng)飲食衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生，叮囑孕婦不吃生肉或不熟的肉、蛋及乳類(lèi)。接觸后注意洗手。強(qiáng)調(diào)孕婦避免與貓、狗等密切接觸，二級(jí)預(yù)防應(yīng)用血清學(xué)篩查,結(jié)合產(chǎn)前診斷采取相應(yīng)措施。妊娠初期感染應(yīng)終止妊娠，中后期感染者應(yīng)予治療，且根據(jù)孕周選擇不同的藥物[6]。對(duì)確診為先天性弓形蟲(chóng)病,不管有無(wú)癥狀，均應(yīng)給予治療。傳統(tǒng)治療弓形蟲(chóng)病的藥物主要為抗生素類(lèi)，如磺胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等[7,8]，且現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)阿奇霉素聯(lián)合免疫細(xì)胞因子如干擾素治療弓形蟲(chóng)感染的小鼠及成人，兒童及嬰兒效果顯著且阿奇霉素能進(jìn)入弓形蟲(chóng)包囊，同時(shí)殺死滋養(yǎng)體和包囊?，F(xiàn)應(yīng)用阿奇霉素多(劑量10mg/kg·d）,連服6d 為1 療程，間隔8d，平均用藥5 療程，未見(jiàn)明顯藥物毒副作用[6]。通過(guò)此例報(bào)告，提醒臨床醫(yī)生盡管目前隨著國(guó)人的經(jīng)濟(jì)文化水平及衛(wèi)生條件提高及正規(guī)產(chǎn)檢的普及，近幾年先天性弓形蟲(chóng)感染報(bào)告越來(lái)越少，但當(dāng)臨床高度懷疑有宮內(nèi)感染時(shí)，特別是缺乏一些無(wú)明確接觸貓等寵物及生吃半生肉類(lèi)食物等病史支持的情況下，臨床仍不要忽略先天性弓形蟲(chóng)感染等。早期診斷和治療可改善患者的預(yù)后。另外，對(duì)那些免疫力低下的高危人群(如長(zhǎng)期激素治療或器官移植、HIV)及經(jīng)常接觸貓等寵物的人群，獲得性感染的病例報(bào)道仍時(shí)有報(bào)道，臨床醫(yī)生一樣需注意這方面的感染。