閆 澍 師艷偉 陳宇暉 劉 彥 于夢(mèng)穎 湯楚華

硬腭黏膜是口腔黏膜組織的重要區(qū)域，更是口腔軟組織移植手術(shù)的主要供區(qū)，其在增加天然牙和種植體周圍角化黏膜、利用結(jié)締組織瓣覆蓋暴露牙根、增加牙槽嵴頂黏膜組織厚度等方面應(yīng)用廣泛［1，2］。隨著人們對(duì)口腔紅白美學(xué)意識(shí)的不斷重視和提高，口腔軟組織在診療過程中的地位也日益凸顯。硬腭黏膜的解剖結(jié)構(gòu)及組織厚度對(duì)于術(shù)前判斷、手術(shù)設(shè)計(jì)及預(yù)后評(píng)估等方面意義重大［3］，但由于其缺乏可靠的研究方法而被長(zhǎng)期忽視［4］。尤其是黏膜厚度作為口腔軟組織形態(tài)學(xué)的重要參數(shù)，無(wú)論從流行病學(xué)觀點(diǎn)還是從治療學(xué)觀點(diǎn)，硬腭黏膜不同位置的大小尺寸已經(jīng)引起了學(xué)者們的重要興趣［5］。本研究通過CBCT測(cè)量漢族年輕男女單側(cè)上頜尖牙到第二磨牙的腭側(cè)黏膜厚度，探討不同牙位、位點(diǎn)以及性別之間的黏膜厚度差異，旨在為口腔軟組織移植的供區(qū)選擇提供參考。

表1 尖牙至第二磨牙各位點(diǎn)的上腭黏膜厚度（mm）比較-x±S

表2 男女受試者各牙位及位點(diǎn)的平均牙齦厚度（mm）比較-x±S

1.資料與方法

1.1 受試者選擇

1.1.1 研究對(duì)象2017年6月到2018年12月期間在中國(guó)人民解放軍306醫(yī)院口腔科智齒拔除患者中篩選出100名受試者，其中男女受試者各50名，年齡范圍18-40歲，男性平均年齡30.2歲，女性平均年齡32.2歲。

1.1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：牙周、黏膜組織健康，上頜牙列無(wú)明顯扭轉(zhuǎn)、擁擠及異位，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，口內(nèi)無(wú)修復(fù)體，未服用可能影響牙齦或黏膜厚度的藥物，無(wú)酗酒及吸煙習(xí)慣。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究區(qū)域有牙周病理學(xué)改變或病史，牙齒連續(xù)的形態(tài)學(xué)變化，研究區(qū)域經(jīng)歷過軟組織移植手術(shù)或正畸治療，CBCT影像中顯示舌體與上腭有影像重疊、上腭存在黏膜或骨的缺損。

1.2 CBCT 掃描及測(cè)量

1.2.1 儀器設(shè)備和材料 多功能口腔CBCT(Smart 3D, 北京朗視儀器有限公司, 中國(guó)）；配套測(cè)量軟件（SmartV 2.0, 北京朗視儀器有限公司,中國(guó)）。

1.2.2 掃描方法 告知每位受試者進(jìn)行CBCT拍攝時(shí)所受輻射情況，掃描時(shí)取下金屬發(fā)飾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等金屬制品防止形成影像干擾。受試者取站立位，固定頦部和頭部，囑舌體自然放松。掃描參數(shù)：拍攝電壓100kV、電流6mA，曝光時(shí)間12.5s，掃描體積15cm×9cm，層厚0.25mm，體素大小0.25mm。掃描完成后應(yīng)用配套軟件SmartV 2.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。

表3 不同牙位的上腭黏膜厚度（mm）差異的兩兩比較結(jié)果

表4 不同位點(diǎn)的上腭黏膜厚度（mm）差異的兩兩比較結(jié)果

圖1 黏膜厚度測(cè)量的示意圖

圖2 CBCT掃描水平向影像重建圖

圖3 CBCT掃描近遠(yuǎn)中向影像重建圖

圖4 CBCT掃描頰腭向影像重建圖

1.3 軟組織厚度測(cè)量

1.3.1 測(cè)量者 口腔放射室專業(yè)技師兩名，預(yù)先讓測(cè)量者對(duì)軟組織厚度的測(cè)量進(jìn)行訓(xùn)練，使其熟練掌握測(cè)量剖面的確定及對(duì)測(cè)量位點(diǎn)達(dá)成共識(shí)，二人均完成所有位點(diǎn)測(cè)量的一周后進(jìn)行重復(fù)測(cè)量。

1.3.2 測(cè)量方法 測(cè)量研究對(duì)象的左側(cè)上頜尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙腭側(cè)正中距離齦緣3mm、6mm、9mm、12mm 處的黏膜厚度（圖1）。定位方法如下：影像三維重建之后，以24 為例，在軸向位圖像上定位待測(cè)牙，調(diào)整定位軸線使定位軸線通過待測(cè)牙及相鄰兩牙齒冠方中點(diǎn)位置，得到水平向重建影像（圖2）；在近遠(yuǎn)中向重建影像上，調(diào)整牙體長(zhǎng)軸使之與定位垂直線重合（圖3）；在此前水平向及近遠(yuǎn)中向重建圖像的基礎(chǔ)上得到目標(biāo)牙的頰腭向重建影像，可在頰腭向重建圖像上進(jìn)行相應(yīng)齦緣下不同深度的黏膜厚度測(cè)量（圖4）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量單位用mm 表示，不同性別相同點(diǎn)位數(shù)值牙齦厚度的比較采用兩組獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不同牙位及不同位點(diǎn)的黏膜厚度差異采用方差分析；不同測(cè)量者之間及同一測(cè)量者重復(fù)測(cè)量的結(jié)果采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC 一致性檢驗(yàn)。

2. 結(jié)果

測(cè)得的黏膜平均厚度上頜尖牙3.14±0.45mm、第一前磨牙3.31±0.49mm、第二前磨牙3.53±0.42mm、第一磨牙3.56±0.37mm、第二磨牙3.75±0.17mm（表1)。男女之間的比較，不同牙位的各個(gè)位點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的黏膜厚度男性略高于女性，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2)；不同牙位的同一位點(diǎn)黏膜厚度除第二前磨牙與第一磨牙之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各牙位之間黏膜厚度均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3），由尖牙向第二磨牙逐漸增厚；同一牙位的不同位點(diǎn)黏膜厚度除6mm 處與9mm 處之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各位點(diǎn)之間的黏膜厚度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4)，隨著距離齦緣處向腭中縫厚度增加；一致性檢驗(yàn)測(cè)量者之間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.976，重復(fù)測(cè)量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.982，均在0.9 以上，顯示了良好的測(cè)量一致性。

3. 討論

硬腭黏膜厚度的研究可以說(shuō)是隨著膜齦手術(shù)及牙周整形手術(shù)的引入而開展起來(lái)的。1957年，F(xiàn)riedman［6］首次引入膜齦手術(shù)，隨后Miller［7］提出了牙周整形術(shù)的概念。目前，牙周整形術(shù)被廣泛應(yīng)用于以滿足患者的美觀和功能需求，包括牙根覆蓋術(shù)、口腔前庭成形術(shù)、齦乳頭重建、種植體周圍軟組織處理以及牙槽窩保存等均須進(jìn)行軟組織移植技術(shù)；而自體游離齦移植術(shù)是增寬角化齦的首選方法，自體結(jié)締組織移植術(shù)則是改善牙齦退縮問題的金標(biāo)準(zhǔn)［8,9］，所需的全上皮以及較厚的結(jié)締組織通常來(lái)源于硬腭黏膜。因此，精確掌握硬腭不同部位黏膜厚度是決定移植術(shù)治療方法適合性以及預(yù)后的重要因素。

已報(bào)道的硬腭黏膜厚度測(cè)量方法主要包括有創(chuàng)法和無(wú)創(chuàng)法兩大類，如局麻下穿齦探測(cè)、翻瓣測(cè)量、尸體標(biāo)本測(cè)量等有創(chuàng)測(cè)量法，以及超聲測(cè)量、CT測(cè)量［2］、CBCT 測(cè)量［4］等無(wú)創(chuàng)測(cè)量法。但是，關(guān)于這些測(cè)量方法的精確性及可靠性各學(xué)者眾說(shuō)紛紜。局麻下穿齦骨探測(cè)法作為有創(chuàng)測(cè)量法的代表，其工具簡(jiǎn)單、有效性高；但是有學(xué)者認(rèn)為探針有時(shí)不易區(qū)分骨表面與類似釉牙骨質(zhì)界的解剖結(jié)構(gòu)，并且難以控制測(cè)量方向，易受器械壓迫、麻醉或炎癥的影響而造成測(cè)量誤差［10,11］。盡管如此，該方法在硬腭黏膜測(cè)量中報(bào)導(dǎo)最多，并且一直沿用至今。無(wú)創(chuàng)法中的超聲測(cè)量因技術(shù)依賴性強(qiáng)，難以精確定位，而螺旋CT 測(cè)量存在輻射較大的問題。近年來(lái)有學(xué)者提出核磁共振進(jìn)行硬腭黏膜測(cè)量［12,13］, 優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射且軟組織分辨率高，但是該技術(shù)的檢查費(fèi)用、時(shí)間以及一些禁忌癥的存在限制了其在口腔黏膜測(cè)量的應(yīng)用。有報(bào)道［4,10，14］提出CBCT 測(cè)量黏膜厚度無(wú)創(chuàng)、可靠、操作簡(jiǎn)便，并且可以顯示一些重要解剖位置如腭大孔、腭溝使移植手術(shù)中并發(fā)癥減少［14］，尤其是當(dāng)前大量患者診治中本就有CBCT 檢查的需求，因此該技術(shù)測(cè)量黏膜厚度也逐漸成為當(dāng)前的首選方法。本研究沒有對(duì)CBCT 測(cè)量法進(jìn)行精確性評(píng)估，但通過組間及組內(nèi)的重復(fù)測(cè)量來(lái)驗(yàn)證該方法的可重復(fù)性，得到一致性檢驗(yàn)的結(jié)果均在0.9以上，證實(shí)了該方法的可靠性。

影響硬腭黏膜厚度的因素有很多，包括種族、年齡、性別、牙齦生物型、不良習(xí)慣等諸多方面［10，14-16］。因此本文的研究對(duì)象對(duì)年齡方面進(jìn)行了限定，并排除了牙周狀況、修復(fù)體、手術(shù)、不良習(xí)慣及全身系統(tǒng)性疾病等因素的影響。在性別方面本研究進(jìn)行了更多位點(diǎn)的測(cè)量比較，結(jié)果顯示在同一位置上的黏膜厚度無(wú)性別之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與部分國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致［4,13］。上頜左右同名牙生理狀態(tài)下的腭黏膜厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［4,13,14］，故本研究選擇以左側(cè)上腭黏膜厚度進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量位點(diǎn)方面，上頜腭側(cè)黏膜隨著距離齦緣越遠(yuǎn)而逐漸增厚，與之前的研究結(jié)果一致［2,4,13,14］。測(cè)量牙位方面，黏膜厚度自尖牙向后逐漸增厚，到第一磨牙處增厚不顯著（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），向第二磨牙處再次變厚并成為最厚的區(qū)域，這與各文獻(xiàn)報(bào)道［2，4,13,14］的“黏膜最厚區(qū)域位于第二前磨牙，在第一磨牙處變薄”不一致，考慮為不同種族、年齡段的限制、以及測(cè)量位點(diǎn)和定位方式的差異所導(dǎo)致?？傊搽耩つぷ鳛檐浗M織移植的供區(qū)，根據(jù)本研究以及之前研究［2,4,13,14］的影像學(xué)厚度測(cè)量結(jié)果考量，可選擇前磨牙齦緣下3-9mm 為中心區(qū)域向前后擴(kuò)展，但臨床中還需考量硬腭黏膜的組織學(xué)特性。比如，牙周軟組織增量手術(shù)的關(guān)鍵決定于供區(qū)黏膜的固有層結(jié)締組織尺寸［15］，Yu 等［17］通過尸體標(biāo)本測(cè)量得出，硬腭黏膜的固有層厚度向硬腭后部和腭中縫逐漸變薄，恰好與我們影像學(xué)測(cè)得的黏膜全層厚度的變化規(guī)律相反。

綜上，本研究通過CBCT 測(cè)量漢族年輕男女上腭黏膜厚度，分析了性別、牙位、齦緣不同深度的黏膜厚度差異及規(guī)律，為口腔軟組織移植的供區(qū)選擇提供了一定參考，但由于沒有直接測(cè)量樣本口內(nèi)黏膜厚度，尚不能認(rèn)為CBCT 數(shù)據(jù)與口內(nèi)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)一致。后期研究還需結(jié)合硬腭黏膜的組織學(xué)特性以及重要神經(jīng)血管分布的解剖學(xué)特性，以實(shí)現(xiàn)口腔軟組織移植供區(qū)選擇的精準(zhǔn)化。