曾 東 劉 剛 楊旭東 牛光良

根管治療后伴有大面積牙體缺損的無(wú)髓后牙容易發(fā)生劈裂，臨床上常采用全冠修復(fù)，且獲得了安全、可靠的臨床修復(fù)效果［1］。但全冠的牙體預(yù)備量大。老年患者普遍存在因?yàn)檠例l退縮引起的臨床牙冠長(zhǎng)和頸部縮窄等問(wèn)題，導(dǎo)致備牙量進(jìn)一步增大。近年來(lái)，隨著全瓷材料、粘接技術(shù)和數(shù)字化椅旁計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制造（computer-aided design/computer-aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)的快速發(fā)展，無(wú)髓后牙采用全瓷高嵌體修復(fù)的優(yōu)勢(shì)日益明顯［2］，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣。本研究對(duì)老年患者伴有大面積牙體缺損的無(wú)髓后牙采用椅旁CAD/CAM制作的玻璃陶瓷高嵌體進(jìn)行修復(fù)，并追蹤、評(píng)估2年臨床修復(fù)療效，以期為臨床提供一定的參考。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2016年12月至2017年9月在北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科已行根管治療的67名患者的89 顆后牙為觀察對(duì)象，其中男性36例，女性31例，年齡為60～82歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①牙體缺損 患牙牙體缺損＜3壁，剩余牙體組織厚度＜2mm。②完善根管治療后，無(wú)明顯臨床癥狀，X線片顯示為恰填。根尖周無(wú)明顯病變的患牙，根管充填后1周進(jìn)行修復(fù)；如果存在較大的根尖周病變，觀察＞3個(gè)月，待病變有明顯愈合再行修復(fù)。③無(wú)牙周疾病或經(jīng)過(guò)治療得到控制；④無(wú)緊咬牙、夜磨牙等不良習(xí)慣。⑤全身情況可耐受口腔治療。

1.3 材料與設(shè)備CEREC MC XL CAD/CAM系統(tǒng)設(shè)備（Sirona，德國(guó)）、Variolink N樹脂粘接劑套裝（義獲嘉列支敦士登）、氫氟酸、IPS e.max CAD瓷塊（義獲嘉，列支敦士登）、IvoclarProgramat CS2烤瓷爐（義獲嘉，列支敦士登）、光固化燈（賽特力，法國(guó)）。

1.4 修復(fù)方法

1.4.1 比色 在自然光源下比色，牙齒顏色復(fù)雜的，技師當(dāng)面染色。

1.4.2 牙體預(yù)備 首先去凈腐質(zhì)及髓腔中的暫封材料。修整光滑內(nèi)壁，咬合面預(yù)備為沿面解剖形態(tài)均勻磨除1.5mm，平面對(duì)接式邊緣，均為全頜面覆蓋。使用充填樹脂F(xiàn)iltek Z350（3M ESPE，美國(guó)）墊底，洞底位于軸壁最厚處，填充倒凹。

1.4.3 高嵌體制作 應(yīng)用CEREC SW 4.4.4系統(tǒng)掃描以獲得準(zhǔn)確的光學(xué)印模，CAD生成修復(fù)體，適當(dāng)調(diào)整修復(fù)體參數(shù)，安裝IPS e.max CAD瓷塊，在CEREC研磨單元中CAM完成修復(fù)體。

1.4.4 試戴粘接 制作完成的當(dāng)天，進(jìn)行修復(fù)體試戴并檢查邊緣密合度、鄰面接觸及咬合關(guān)系，適當(dāng)調(diào)整鄰接后拋光；高嵌體組織面用氫氟酸酸蝕，涂布硅烷偶聯(lián)劑，用Variolink N雙重固化樹脂水門汀粘接，嚴(yán)格按產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行。去除多余樹脂粘接劑后，再調(diào)整咬合、拋光。治療結(jié)束后，向患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，要求按指定時(shí)間復(fù)查。

1.5 療效評(píng)價(jià)

1.5.1 臨床評(píng)價(jià) 參照改良的美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（US Public Health Service Criteria，USPHS）制定本研究臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由兩名醫(yī)師對(duì)所有修復(fù)體的檢查項(xiàng)目包括修復(fù)體完整性、修復(fù)體顏色、邊緣密合性、鄰接關(guān)系、牙周狀況等6方面，按3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)見表1。隨訪時(shí)間為6個(gè)月、1年、2年，各項(xiàng)目均符合標(biāo)準(zhǔn)A的視為成功，并計(jì)算成功率。

表1 高嵌體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2 患者滿意度 修復(fù)后2年對(duì)所有患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，采用匿名填寫的形式，由患者對(duì)修復(fù)體顏色、修復(fù)體外形、舒適度、就診時(shí)間和次數(shù)的滿意度進(jìn)行打分，總分20分，≥16分滿意，＜16分為不滿意，計(jì)算滿意率。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

椅旁CAD/CAM 制作的玻璃陶瓷高嵌體修復(fù)后隨訪結(jié)果顯示，89 顆高嵌體修復(fù)后6個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)均為A 級(jí)，成功率分別為100%；修復(fù)后1年的成功率為96.6%，出現(xiàn)1例食物嵌塞（B 級(jí)）和2例牙周炎癥（B級(jí)）。修復(fù)后2年的成功率為94.4%，出現(xiàn)1例嵌體表面裂縫（B 級(jí)）、1例鄰接略松（B 級(jí)）、1例輕度牙周炎癥（B 級(jí)）和2例較重的牙周炎癥（C 級(jí)）。修復(fù)后6個(gè)月、1年和2年的成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊邼M意度調(diào)查結(jié)果為非常滿意69例，滿意17例，一般1例，不滿意2例，總滿意度為96.6%（86/89）。

表2 6個(gè)月、1年、2年成功率比較x2檢驗(yàn)表

3.討論

高嵌體是一項(xiàng)歷史悠久的修復(fù)技術(shù)，曾有研究認(rèn)為它是無(wú)髓后牙的首選修復(fù)方式。早期的高嵌體主要由金屬制作，因邊緣線長(zhǎng)、洞形預(yù)備復(fù)雜等原因?qū)е缕鋺?yīng)用較少。近年來(lái)，粘接技術(shù)發(fā)展快速、高強(qiáng)度全瓷材料開始應(yīng)用于臨床，符合微創(chuàng)修復(fù)理念的全瓷高嵌體在臨床得到大量應(yīng)用［3］。曾有研究認(rèn)為全瓷高嵌體的年失敗率與全瓷冠無(wú)明顯區(qū)別，并可提高剩余牙體組織強(qiáng)度，適應(yīng)證范圍甚至超過(guò)了全冠［4-6］。而CAD/CAM全瓷高嵌體同時(shí)具有牙體預(yù)備量少、精度高、美觀性強(qiáng)、減少患者張口就診時(shí)間和單次就診就能完成修復(fù)治療等諸多優(yōu)點(diǎn)，具有很好的應(yīng)用前景［7］。

本研究中，椅旁CAD/CAM制作的玻璃陶瓷高嵌體應(yīng)用于老年患者無(wú)髓后牙，均為備牙當(dāng)天完成戴牙。因?yàn)檠荔w預(yù)備時(shí)間短，光學(xué)印模采集避免了取印模的不適感，增加了患者的舒適化治療體驗(yàn)。修復(fù)后2年內(nèi)達(dá)到了較高的成功率，也獲得了較高的患者滿意度。所有患牙未發(fā)生牙體組織完整性的破壞，分析原因可能是高嵌體修復(fù)更有利于保存老年患者后牙頸部縮窄組織［8］，建立“肩領(lǐng)”效應(yīng)［9］，比保留方組織更有利于防止牙體折裂［10］。89顆高嵌體使用2年，有1顆發(fā)生修復(fù)體裂縫，提示玻璃陶瓷修復(fù)臨床應(yīng)用時(shí)面臨的崩瓷［11，12］風(fēng)險(xiǎn)仍然不可忽視。另外，口腔修復(fù)醫(yī)師還要高度關(guān)注老年患者的牙周健康情況。本研究中，修復(fù)前患者的牙周情況經(jīng)治療已經(jīng)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。但在義齒修復(fù)后發(fā)現(xiàn)，老年患者普遍對(duì)口腔衛(wèi)生控制較差，修復(fù)體邊緣菌斑、軟垢附著明顯，加之高嵌體邊緣線長(zhǎng)，所以在修復(fù)后2年，5例基牙又發(fā)生不同程度的牙周問(wèn)題，成為影響修復(fù)體壽命的最大隱患。

綜上所述，椅旁CAD/CAM制作的玻璃陶瓷高嵌體對(duì)老年患者無(wú)髓后牙短期修復(fù)效果良好，具有較高的成功率和安全性。