李敏州 武忠

【摘 要】 內(nèi)蒙古自治區(qū)名中醫(yī)武忠主任通過多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為失眠其中醫(yī)病機(jī)多為“正虛”與“邪擾”，正虛責(zé)之血虛、陰虛，邪擾當(dāng)屬心火、肝火。治療上以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽為治法，應(yīng)用以滋陰、養(yǎng)血、清心、平肝之法，同時(shí)注重飲食及情志的調(diào)攝，以達(dá)到調(diào)和陰陽，神安寐寧。

【關(guān)鍵詞】 武忠;失眠;正虛;邪擾

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）22-0093-03

武忠，內(nèi)蒙古自治區(qū)名中醫(yī);內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科主任、學(xué)術(shù)帶頭人;內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)常委;中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)中醫(yī)藥學(xué)組專家;中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)委員;中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)治未病分會(huì)委員會(huì)常委;中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)亞健康分會(huì)常委;內(nèi)蒙古自治醫(yī)師協(xié)會(huì)中醫(yī)藥分會(huì)副主任委員。潛心從事中醫(yī)藥辨治疑難病研究30余年，臨證擅治皮膚、神志、心腦、肝膽、脾胃、肺系等多種疑難病證。

失眠是一種以入睡困難、睡眠維持障礙或早醒為形式的一種主觀體驗(yàn)，失眠者大多對(duì)睡眠時(shí)間（或）睡眠質(zhì)量不滿意，并且影響日間功能。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，失眠已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)尤為突出的健康問題，據(jù)流行病學(xué)研究顯示，中國有45.4%的被調(diào)查者在過去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠[1]。西醫(yī)用于治療失眠的苯二氮卓艸類藥物雖有服用方便，起效迅速的特點(diǎn)，但是具有成癮性或副作用，且隨著疾病發(fā)展，藥量逐漸增加，或患者自行使用一些具有潛在藥物功能的物質(zhì)，如酒精、含褪黑素成分的保健品，從而干擾了失眠的治療。中醫(yī)藥治療失眠療效確切且不良反應(yīng)小，筆者有幸作為內(nèi)蒙古自治區(qū)第三批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，長期跟隨武忠主任臨診，茲整理如下。

1 病因病機(jī)

早于《內(nèi)經(jīng)》中的“目不瞑”，《傷寒論》《金匱要略》之“不得臥”“不得眠”，均為中醫(yī)典籍中關(guān)于失眠的記載，后世多以“不寐”為本病之病名?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜”;《靈樞·邪客》又言：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！币虼耍静〉牟C(jī)總屬陽盛陰衰，陽不入陰，陰陽不交。

武忠主任通過查閱相關(guān)古籍并結(jié)合多年治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出不寐之病機(jī)有虛實(shí)之分，當(dāng)概括為“正虛”與“邪擾”。正如《景岳全書·不寐》云：“不寐證雖病有不一，然惟知正邪二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證?！泵鞔_指出不寐病機(jī)當(dāng)分虛實(shí)。正虛多屬“血虛、陰虛”，邪擾多為“心火、肝火”?！鹅`樞·邪客》言：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，已通其道，而去其邪?！?/p>

2 常用藥對(duì)

失眠病因雖多，不外氣血陰陽失和，致神失所養(yǎng)為病，故臨證見失眠患者，武忠主任必辨病用藥，即適當(dāng)配伍安神之品，寓有急則治標(biāo)之意。常用失眠藥對(duì)：合歡花30g，夜交藤30～50 g，炒棗仁30 g，茯神20～50 g，生龍齒30～50 g。合歡花，味甘性平，歸心、肝經(jīng)，善解郁安神;《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主安五臟，和心志，令人快樂無憂”。夜交藤，味甘性平，歸心、肝經(jīng)，能引陽入陰，祛風(fēng)且能疏活經(jīng)絡(luò)，養(yǎng)心以安神;《本草正義》：“治夜少安寐“。二者同歸于心肝二經(jīng)，前者長于解郁安神，偏于疏肝，后者長于養(yǎng)心安神，偏于靜心。二者配合，火木同治，養(yǎng)血寧心與疏肝安神結(jié)合，可收標(biāo)本兼治之功。對(duì)于心肝兩虛，陽不入陰之不寐，效佳。炒酸棗仁，味酸甘，性平，歸心、脾、肝、膽經(jīng)，功能養(yǎng)肝，寧心，安神，斂汗;《本草拾遺》言：“睡多生使，不得睡炒熟?！薄睹t(yī)別錄》又言：“治心煩不得眠，虛寒，煩渴，補(bǔ)中益肝氣，堅(jiān)筋骨，助陰氣。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯治之。朱震亨云：“血不歸脾而睡臥不寧者，宜用此（酸棗仁）大補(bǔ)心脾，則血?dú)w脾而五臟安和，睡臥自寧”。龍齒，味澀性涼，歸心、肝經(jīng)，功可鎮(zhèn)驚安神，除煩熱。《藥性論》：“鎮(zhèn)心，安魂魄”。適用于肝陽上亢或心肝火旺所致不寐。茯神：味甘淡，性平，歸心、脾經(jīng)。功能寧心、安神、利水;《藥品化義》：“茯神，其體沉重，重可去怯，其性溫補(bǔ)，補(bǔ)可去弱。戴人曰：心本熱，虛則寒。如心氣虛怯，神不守舍，驚悸怔忡，魂魄恍惚，勞怯健忘，俱宜溫陽心神，非此不能也”?！妒?jì)總錄》之“茯神湯”治療虛勞煩躁不得眠。適用于心脾兩虛見心神不安而心悸失眠者。五藥合用，兼顧心、脾、肝三臟，集解郁、養(yǎng)血、重鎮(zhèn)、寧心、養(yǎng)心等安神之治法于一體，治療各類不寐患者，效如桴鼓。

3 辨證施治

3.1 正虛

3.1.1 血虛 血虛之證，當(dāng)責(zé)之心肝二藏。心主血脈，肝藏血?；颊叨嘤兴紤]過度，損傷脾胃，氣血不化，血虛則不能養(yǎng)臟。心血不足，血屬陰，心陰虧虛，虛陽上擾，陰不斂陽，心神不安故作失眠、多夢(mèng)、驚悸?！毒霸廊珪吩唬骸盁o邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！备窝蛔?，肝陽上亢，陽亢傷陰，陰氣不斂，陽不入陰，亦發(fā)為不寐?！兜泪t(yī)秘本》：“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐”，“魂不安者夢(mèng)多”。心肝二臟又可相兼致病：如若心血不足，則肝藏血乏源，另一方面，肝有藏血，助心行血之功，若肝血失藏，亦可致心血不足或肝陰血不足。故心肝血虛失眠之證患者多見：入睡困難，多夢(mèng)健忘，虛煩不安，心慌頭暈，視物模糊，面色無華，唇甲色淡，女子月經(jīng)量少色淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。武忠主任認(rèn)為本證治宜補(bǔ)血養(yǎng)肝，寧心安神。臨床治療多選用丹參、當(dāng)歸、川芎、炒白芍、阿膠、龍眼肉之品。丹參清心除煩，養(yǎng)血安神，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)，白芍與丹參、當(dāng)歸相配，滋陰養(yǎng)血之效顯著，川芎疏達(dá)肝氣，阿膠滋陰補(bǔ)血。丹參，味苦，性微寒，入心、肝經(jīng)，能瀉心火，活血涼血，安神定志，《重慶堂隨筆》言：“丹參能清血中之火，故能安定神志，神志安則心得其益矣。”證兼有思慮過度，損傷脾胃，心脾兩虛者，武忠主任多以以龍眼肉、茯神健脾安神，又加以健脾藥如炒白術(shù)、山藥、茯苓等益氣健脾。龍眼肉：味甘性溫，入心脾經(jīng)，益心脾，補(bǔ)氣血，安神?！兜崮媳静荨吩唬骸梆B(yǎng)血安神，長智斂汗，開胃益脾?！?/p>

3.1.2 陰虛 《景岳全書·不寐》曰：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！比魬n思憂慮太過，則致耗傷陰血陰液;或情志不調(diào)，氣機(jī)郁滯化火，損傷肝陰;或熬夜過多，勞倦過度，耗傷腎陰等，皆可致機(jī)體陰虛，陰陽間平衡被打破，陰虛則陽浮，陽擾心神，心神不寧，而致失眠。癥見：眠而多夢(mèng)易醒，心悸健忘，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。尤以失眠兼有不可自制的煩躁、焦慮等癥為多見。武忠主任治療此類患者時(shí)，多以滋陰降火，調(diào)和陰陽，臨床常用百合、生地、麥冬、沙參、五味子等滋陰降火以治其本。五味子，味酸甘，性溫，入肺、腎、心經(jīng)，具有寧心安神，養(yǎng)血滋陰之功?！夺t(yī)林篡要》言：五味子“寧神、除煩渴，之嘔吐，安夢(mèng)寐?！?/p>

3.2 邪擾

3.2.1 心火 《傷寒論》303 條云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。” 少陰為病，少陰屬心腎。心與腎在陰陽方面而論，心位居于上屬于陽，其性屬火;腎位居下，腎精屬陰，其性屬水。心火必須下降于腎，則水火既濟(jì)，心腎相交。若因久病火素體虛弱，腎陰耗傷，不能上奉于心，則心陽獨(dú)亢，火五志過極，心火熾盛不能下交于腎，心腎失交，心火亢盛，熱擾神明，故神志不寧。此類型患者多見：心煩不寐，寐而易醒，心悸多夢(mèng)、耳鳴眩暈、五心煩熱、手足冰涼、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》云：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣?！盵2]《慎齋遺書》云：“欲補(bǔ)心者需實(shí)腎，使腎得升;欲補(bǔ)腎者需寧心，使心得降?！惫时咀C多與陰虛證并見，陰虛火旺，治宜滋陰降火并行。除以百合、生地、麥冬、沙參、五味子等滋補(bǔ)腎陰，兼有虛熱者，以蓮子心、炒梔子、淡竹葉、知母等奏清心除煩之功效。蓮子心：苦寒，功能清心去熱，《溫病條辨》：“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環(huán)上升，能使腎水上潮于心”。

3.2.2 肝火 肝喜條達(dá)，惡抑郁，為藏血之臟，體陰而用陽。更年期女性，天癸將竭，肝腎精血衰少，又因情志不遂，肝氣郁滯，疏泄失常，水不涵木，陰虛陽亢，或肝郁化熱，熱擾心神，均可致神志不安而不寐。臨床多見：頑固性失眠，眩暈耳鳴，頭目脹痛，或面紅急躁，或口苦咽干，或腰膝酸軟，或頭重足輕，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)。治以疏肝瀉火，養(yǎng)血安神。本證患者多于養(yǎng)血柔肝之治的基礎(chǔ)上，武忠主任多以柴胡、郁金、玫瑰花、菊花等平肝疏肝。肝郁化火、肝陽上亢，熱擾心神，致神狂魂燥而不寐者，非重鎮(zhèn)之品難抑其亢奮之魂魄，故武忠主任多以龍齒、珍珠母、石決明、生龍牡等重鎮(zhèn)安神，用于肝氣郁滯，郁而化火，沖擾心神，心神不能震懾者，諸藥搭配，相得益彰。兼有頭暈頭痛等證者，當(dāng)屬肝陽化風(fēng)，又以天麻、僵蠶等息風(fēng)止痙。石決明：咸，平。《要藥分劑》：“石決明大補(bǔ)肝陰，肝經(jīng)不足者，斷不可少?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“石決明為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥，故善治腦中充血作疼作眩暈，因此證多系肝氣、肝火挾血上沖也?！闭渲槟?，咸，寒。功效平肝潛陽，清肝明目?！讹嬈聟ⅰ费云洹捌礁螡撽枺不昶恰??！吨袊t(yī)學(xué)大辭典》言：“此物（珍珠母）兼入心肝兩經(jīng)，與石決明但入肝經(jīng)者不同，故涉神志病者，非此不可。”

4 驗(yàn)案舉隅

王某某，女，27歲。2020年12月7日初診。主訴：失眠1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前因工作壓力出現(xiàn)失眠，入睡困難，睡而易醒，伴心煩汗出，胃脹，食后腹脹，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：睡眠障礙;中醫(yī)診斷：不寐。中醫(yī)辨證分型：陰虛血虧，心肝火旺。治療原則：補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。處方：炒棗仁30 g，合歡花15 g，茯神50 g，夜交藤30 g，生龍齒30 g（先煎），丹參30 g，阿膠10 g，石決明30 g（先煎），珍珠母30 g（先煎），浮小麥30 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），炒白術(shù)15 g，蓮子心12 g，麥冬12 g，黃連6 g，生地15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚餐后30 min溫服。

2020年12月17日二診：睡眠改善，入睡困難好轉(zhuǎn)，夜寐可達(dá)5 h，情緒稍緩解，汗出減少，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。故予原方基礎(chǔ)上加龍眼肉12 g，茯苓15 g，續(xù)服14劑，煎服法同前。并囑其勞逸結(jié)合，暢達(dá)情志，病自消矣。

按語：患者因工作壓力大，憂思憂慮太過，耗傷陰血陰液;腎陰耗傷，不能上奉于心，則心陽獨(dú)亢，心腎失交，心火亢盛，熱擾神明，發(fā)為不寐;肝腎陰虧，陰虛陽亢，肝郁化火、肝陽上亢，熱擾心神，亦致不寐。其病機(jī)當(dāng)屬陰虛血虧，心肝火旺，治以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。方中以失眠藥對(duì)：合歡花、夜交藤、炒棗仁、茯神、生龍齒，五藥合用，集解郁、養(yǎng)血、重鎮(zhèn)、寧心、養(yǎng)心等安神之治法于一體，治療各類不寐患者。以丹參、阿膠補(bǔ)血養(yǎng)肝，生地、麥冬滋陰降火，蓮子心、黃連清心除煩，又以石決明、生龍牡、珍珠母等同用，平肝清肝，重鎮(zhèn)以安神。患者汗出，以浮小麥益氣斂汗，兼有胃脹，食后腹脹等癥，又以炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，并防重鎮(zhèn)藥物礙脾胃。全方補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽，共奏滋陰養(yǎng)血，平肝清心，重鎮(zhèn)安神之功。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥在治療各種原因?qū)е碌氖呱?，有一定?yōu)勢(shì)，并且毒副作用小，患者易于接受[3]。武忠主任認(rèn)為不寐之病機(jī)有虛實(shí)之分，當(dāng)概括為“正虛”與“邪擾”。正虛多屬“血虛、陰虛”，邪擾多為“心火、肝火”。臨床治療本病時(shí)，以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽為治療原則，并以常用失眠藥對(duì)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情進(jìn)行辨證論治，運(yùn)用滋陰、養(yǎng)血、平肝、清心等法，同時(shí)注重飲食及情志的調(diào)攝，取得了滿意的療效。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（5）：324-335.

[2]秦伯未.清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：12.

[3]陳春芳.中醫(yī)藥治療失眠臨床研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2019，31（9）：1776-1780.

[3]張艷，張杰，鞠建慶，等.徐浩教授辨治失眠經(jīng)驗(yàn)淺談[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（20）：3246-3248.

[4]李麟翔，姚淮芳. 姚淮芳教授治療不寐經(jīng)驗(yàn)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（96）：247-248.

[5]吳霞霜，張斌霞.張斌霞調(diào)治慢性失眠經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī)，2020，40（4）：548-551.

（收稿日期：2021-04-16 編輯：徐 雯）

作者簡介：李敏州（1983-），女，滿族，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治中醫(yī)內(nèi)科疾病。E-mail：liminzhou521@163.com

指導(dǎo)老師：武忠（1963-），男，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治中醫(yī)內(nèi)科疾病、皮膚科疾病。E-mail：nmg13644887796@126.com