冷鵬 袁勇

摘要：直接前方入路術(shù)式（DAA）作為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)即不需要切斷外旋肌群，對(duì)患者機(jī)體損傷較小，且微創(chuàng)手術(shù)切口較小，可有效控制術(shù)后切口感染、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率， 有助于實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在骨科臨床應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)DAA微創(chuàng)THA的材料、固定技術(shù)及入路方式等三個(gè)方面進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、直接前方入路、術(shù)式。

【中圖分類號(hào)】R687.4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

0 引言

隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)老齡化的發(fā)展趨勢(shì)，老年人的股骨頸骨折和各類創(chuàng)傷性疾病在不斷增加，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就成為了治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎等有關(guān)疾病的治療效果顯著的方法[1]。而在年輕患者中越來(lái)越多的人接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，希望恢復(fù)他們的生活質(zhì)量，這通常包括對(duì)體力要求高的活動(dòng)，所以更大的運(yùn)動(dòng)范圍、增強(qiáng)的穩(wěn)定性和極低的磨損就成了手術(shù)醫(yī)生的期望[2]。對(duì)組織保留和微創(chuàng)門診置換的重視已引起直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（DAA）的利用率的顯著提高，這種方法的支持者認(rèn)為恢復(fù)時(shí)間縮短，疼痛程度降低，患者滿意度提高以及植入/對(duì)準(zhǔn)和腿長(zhǎng)恢復(fù)的準(zhǔn)確性均得到改善，相比較不同的手術(shù)方式對(duì)預(yù)期的治療效果也存在著不同的影響[3]。

1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展

1938年Willess首次將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于臨床中，經(jīng)過(guò)一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，不同國(guó)家不同學(xué)者對(duì)其研究孜孜不倦，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，其對(duì)人工關(guān)節(jié)的年需求增長(zhǎng)率為7%～8%， 目前每年僅全髖關(guān)節(jié)置換就已經(jīng)超過(guò)50萬(wàn)例;在中國(guó)，根據(jù)衛(wèi)生部2005年調(diào)研報(bào)告顯示中，全國(guó)有92.3%的醫(yī)院都已開展人工置換術(shù)，而且從2008年開始，每年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)就呈現(xiàn)波動(dòng)式上升，而且質(zhì)量也在逐步提升[4]。在假體材料、固定技術(shù)、入路方式的選擇上，使得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展呈現(xiàn)多向性和多元性，同樣DAA手術(shù)的應(yīng)用使得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)迎來(lái)新的發(fā)展方向。

1.1假體材料 ?用來(lái)制作制作人工股骨柄假體的材料主要以鈦合金為主，其質(zhì)輕、抗張強(qiáng)度、屈服強(qiáng)度和疲勞強(qiáng)度高，生物相容性好的特性，使之成為股骨柄的選擇[5]。人工股骨頭的材料有不銹鋼、鈦合金、鈷鉻鉬、陶瓷等，髖臼假體材料有金屬臼、超高分子聚乙烯、陶瓷、碳素材料等。在金屬股骨頭-超高分子聚乙烯假體，與金屬 -金屬假體以及陶瓷-陶瓷假體的對(duì)比中不難發(fā)現(xiàn)，其制作工藝、材料設(shè)計(jì)、植入技術(shù)和成本中看來(lái)，超高分子聚乙烯的優(yōu)勢(shì)顯著[6-7]。種植體的初始骨整合，尤其是在使用非骨水泥 THA 時(shí); 醫(yī)學(xué)骨質(zhì)疏松癥治療對(duì)骨-種植體界面的影響; 術(shù)中和晚期假體周圍骨折的發(fā)生率，以及骨水泥和非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨近端骨折和髖骨關(guān)節(jié)炎的長(zhǎng)期存活率等問(wèn)題，都與假體材料的選擇存在著密切的相關(guān)性[8-9]。而DAA更傾向于金屬股骨頭-超高分子聚乙烯假體的使用，然最近有研究表明DAA應(yīng)用于THA時(shí)髖臼假體組件具有前傾的趨勢(shì)。

1.2固定技術(shù) 在骨水泥固定與生物學(xué)固定技術(shù)中，現(xiàn)代骨水泥技術(shù)包括髓腔沖洗、髓腔栓、骨水泥槍、加壓固定、假體柄的中心化，真空攪拌，最終目的是提高骨水泥的機(jī)械強(qiáng)度包括抗疲勞強(qiáng)度。

而生物學(xué)固定技術(shù)是利用骨組織長(zhǎng)入假體微孔， 從而達(dá)到牢固固定， 這一類假體種類繁多， 如顆粒微孔、欽絲微孔、等離子噴涂金屬微孔、金屬海綿及微孔陶瓷等，其中較多的是前三種[10-11]。目前來(lái)說(shuō)，沒有肯定的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果說(shuō)明生物學(xué)固定效果優(yōu)于骨水泥固定，而采用生物固定半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后臨床療效與骨水泥固定相似，但生物固定方式手術(shù)時(shí)間更短，更為安全[12]。因DAA技術(shù)適用于骨質(zhì)較為疏松、瘦弱的老年人，因此采用生物學(xué)固定技術(shù)擁有天然的優(yōu)勢(shì)。

1.3入路方式 目前通用的幾種入路方式，包括后外側(cè)入路、前外側(cè)入路、直接外側(cè)入路和直接前側(cè)入路。傳統(tǒng)的后外側(cè)入路現(xiàn)已不常用，演變?yōu)镾uperPATH[13]，該入路具有不切斷外旋肌群并保留髖關(guān)節(jié)囊的特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后早期下地活動(dòng)，相對(duì)于其他手術(shù)入路，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低，并可能與感染率降低有關(guān)，因此可以更快地恢復(fù)功能 [14，15]。后外側(cè)入路需要切斷外旋肌群，破壞了髖關(guān)節(jié)原有的穩(wěn)定性，而前外側(cè)入路因其利用縫匠肌/ 股直肌和闊筋膜張肌之間解剖間隙入路，能夠避免髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織的損傷，降低患者發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)[16]。直接外側(cè)入路術(shù)中臀中肌需部分切斷，術(shù)后可能出現(xiàn)跛行。但直接外側(cè)入路術(shù)中髖臼顯露則更為清楚，因此無(wú)需像后外側(cè)入路那樣，通過(guò)適當(dāng)增加前傾角，來(lái)維持術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[17]。直接前側(cè)入路是肌間隙入路，對(duì)前方肌肉幾乎沒有損傷，同時(shí)保留了后方肌肉軟組織結(jié)構(gòu)的完整性，特別是前方的股直肌對(duì)預(yù)防前脫位起到一個(gè)很好的保護(hù)作用，同時(shí)前脫位需要過(guò)度后伸、外旋等動(dòng)作，因此，直接前方入路既保留了髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)的完整性，也減少了后脫位的可能性[18]。THA脫位是涉及患者和手術(shù)因素的多因素組織。

就目前而言，各種手術(shù)入路均已由傳統(tǒng)的入路方式轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)小切口，但直接前側(cè)入路（DAA）的手術(shù)技術(shù)在多方面更加穩(wěn)定與成熟，可以有效地減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，提高假體安放的準(zhǔn)確性， 縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而為病人提供更優(yōu)的術(shù)后早期療效[19]。

2 直接前方入路在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用展望

Smith-Peterson在1917年首次發(fā)表對(duì)該入路的描述后，在職業(yè)生涯中大量使用這種方法，許多醫(yī)生對(duì)此進(jìn)行完善，DAA技術(shù)日漸成熟。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的DAA由于病人的需求而受到歡迎，因此對(duì)于此侵入性較低的外科技術(shù)的需求增加?，F(xiàn)代手術(shù)器械與特殊設(shè)計(jì)或相結(jié)合的手術(shù)床，使這項(xiàng)技術(shù)更加有效地被骨科醫(yī)生使用。由于DAA方法最近流行并且在過(guò)去的十年中缺乏在居住培訓(xùn)項(xiàng)目中使用該技術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)，因此與DAA方法相關(guān)的學(xué)習(xí)方法仍然很重要。 對(duì)微創(chuàng)關(guān)節(jié)成形術(shù)的日益重視以及功能結(jié)果的改進(jìn)和加速使這種方法成為一種有吸引力的選擇。然而，較長(zhǎng)陡峭和精通的學(xué)習(xí)曲線可能需要數(shù)以百計(jì)的手術(shù)案例來(lái)掌握。盡管有文獻(xiàn)可支持DAA的使用，但大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)仍舊缺乏。而一旦外科醫(yī)生掌握了DAA，這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)該被視為一個(gè)可行的替代方法以及一個(gè)非常成功的外科手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 譚鋼. <3664例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析_譚鋼.pdf> [J]. 中 國(guó) 矯 形 外 科 雜 志， 2011， 19（17）： 1431-4.

[2]Learmonth. The operation of the century： total hip replacement. Lancet. 2007 Oct 27;370（9597）：1508-19. doi： 10.1016/S0140-6736（07）60457-7.

[3] RENKEN F， RENKEN S， PAECH A， et al. Early functional results after Hemiarthroplasty for femoral neck fracture： a randomized comparison between a minimal invasive and a conventional approach [J]. BMC Musculoskeletal Disorders， 2012， 13（

[4]Ferguson RJ， Palmer AJ， Taylor A， Porter ML， Malchau H， Glyn-Jones S. Hip replacement. Lancet. 2018 Nov 3;392（10158）：1662-1671. doi： 10.1016/S0140-6736（18）31777-X.

[5] 陳立新， 陳鎮(zhèn)秋， 魏秋實(shí)， et al. 基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)和可視化技術(shù)分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的全球研究現(xiàn)狀及趨勢(shì) [J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2019， v.39（011）： 2673-7.

[6] 胡洪波， 張?zhí)K斌， 李玉民， et al. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究進(jìn)展 [J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2012， 28（004）： 135-7.

[7] AFFATATO S， BERSAGLIA G， ROCCHI M， et al. Wear behaviour of cross-linked polyethylene assessed in vitro under severe conditions [J]. Biomaterials， 2005， 26（16）： 3259-67.

[8]Gromov K， Bersang A， Nielsen CS， Kallemose T， Husted H， Troelsen A. Risk factors for post-operative periprosthetic fractures following primary total hip arthroplasty with a proximally coated double-tapered cementless femoral component. Bone Joint J. 2017 Apr;99-B（4）：451-457. doi： 10.1302/0301-620X.99B4.BJJ-2016-0266.R2.

[9]Karpinska O， Ivanov G， Maltseva V， Badnaoui AA， Schwarzkopf R. Osseointegration of porous titanium and tantalum implants in ovariectomized rabbits： A biomechanical study. World J Orthop. 2021 Apr 18;12（4）：214-222. doi： 10.5312/wjo.v12.i4.214.

[10] 李里. 人工股骨頭材料學(xué)特點(diǎn)與臨床應(yīng)用 [J]. 中國(guó)組織工程研究， 2011， 015（016）： 2981-4.

[11]López-López JA， Humphriss RL， Beswick AD， Thom HHZ， Hunt LP， Burston A， Fawsitt CG， Hollingworth W， Higgins JPT， Welton NJ， Blom AW， Marques EMR. Choice of implant combinations in total hip replacement： systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2017 Nov 2;359：j4651. doi： 10.1136/bmj.j4651.

[12] 郝林杰， 張育民， 馬濤， et al. 骨水泥固定與生物固定半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較 [J]. 臨床骨科雜志， 2020， 5）：

[13]Scaglione M， Casella F， Giuntoli M， Celli F， Fabbri L， Marchetti S. The role of superior capsular approach （SuperPATH） in the treatment of femoral neck fractures with hemiarthroplasty implantation： our experience and review of literature. Acta Biomed. 2020 Nov 11;91（4）：e2020114. doi： 10.23750/abm.v91i4.9089.

[14] CHOW， JAMES. SuperPath： The Direct Superior Portal-Assisted Total Hip Approach [J]. Jbjs Essential Surgical Techniques， 2017， 7（3）： e23.

[15] Modified micro-superior percutaneously-assisted total hip： early experiences & case reports [J]. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine， 2011， 4（3）： 146.

[16] MJAALAND K E， SVENNINGSEN S， FENSTAD A M， et al. Implant Survival After Minimally Invasive Anterior or Anterolateral Vs. Conventional Posterior or Direct Lateral Approach [J]. The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume， 2017， 99（10）： 840-7.

[17] 范劍波， 姚松柏， 周娣， et al. 后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折治療中的應(yīng)用研究 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2017， 14）： 30-2.

[18] POST Z D， OROZCO F， DIAZ-LEDEZMA C， et al. Direct Anterior Approach for Total Hip Arthroplasty： Indications， Technique， and Results [J]. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons， 2014， 22（9）： 595-603.

[19] TIAN S， GOSWAMI K， MANRIQUE J， et al. Direct Anterior Approach Total Hip Arthroplasty Using a Morphometrically Optimized Femoral Stem， a Conventional Operating Table， Without Fluoroscopy [J]. J Arthroplasty， 2018，

作者簡(jiǎn)介：冷鵬男（1994-12）漢，四川省達(dá)州市大竹縣，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，碩士，骨科學(xué)