李錦瓊 何麗娟 李永萍

摘要：目的：心臟損害是多發(fā)性骨髓瘤常見并發(fā)癥，行心電圖、心臟超聲科協(xié)助診治。 方法：回顧性分析29例多發(fā)性骨髓瘤心臟損害患者的超聲心動圖、心電圖及心臟損害臨床特征。結果：兩組超聲心動圖測量值中實驗組LAD、RAD、RVD、LVPWT明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：心臟損害是多發(fā)性骨髓瘤患者常見并發(fā)癥，也是其致死原因之一，常規(guī)行超聲心動圖、心電圖為多發(fā)性骨髓瘤患者心臟損害的早診斷、早治療提供理論基礎。

關鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤，心臟損害，并發(fā)癥

Jinqiong Li 1 Lijuan He2 Yongping Li

The First Affiliated Hospital of Dali University ?671000

Abstract Objective： Heart damage is a common complication of multiple myeloma， assisted by ECG and cardiac sonography. Methods： Retrospective analysis of echocardiography， electrocardiogram and cardiac damage of 29 patients with cardiac damage. Results： The difference between the experimental group than the control group （p <0.05）. Conclusion： Heart damage is a common complication of the patients and a cause of death. Routine echocardiography and ECG provide a theoretical basis for the early diagnosis and treatment of heart damage in patients with multiple myeloma.

Key words： multiple myeloma， heart damage， complications

【中圖分類號】R445.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--02

多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性疾病，特征是骨髓中克隆性漿細胞惡性增生，絕大部分病例存在單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，導致相關器官或組織損傷。常見臨床表現(xiàn)是骨骼損害、貧血、腎功能損害、高鈣血癥、感染、心臟損害等。多發(fā)性骨髓瘤常累及心臟損害，是該病常見并發(fā)癥之一，與該病預后有密切關系[1]。臨床表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭、心絞痛、急性心肌梗死、心包積液等。對多發(fā)性骨髓瘤患者的超聲心動圖、心電圖及心臟損害表現(xiàn)進行回顧性分析，以期早期識別其心臟損害，為診療及判斷預后提供幫助。

資料和方法

1.一般資料 ?選取我院29例初診多發(fā)性骨髓瘤患者作為觀察組（排除基礎心臟疾病及肺心病患者），總結其超聲心動圖征象，并與正常對照組20例（均為我院體檢排除心肺疾患健康體檢者）的心臟超聲進行對比分析，以及回顧其病程中的心臟損害表現(xiàn)。實驗組29例，年齡52-79歲，其中男性19例，女性10例。對照組，年齡45-76歲，女性8例，男性12例，正常組超聲心動圖檢查無異常表現(xiàn)。兩組年齡及性別構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.方法 對觀察組的臨床表現(xiàn)、心電圖特征、超聲心動圖征象進行總結，應用超聲心動圖記錄觀察組的左房內徑、左室舒張末徑、左室收縮末期內徑、右房內徑、右室內徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、室間隔增厚率、左室后壁增厚率、射血分數(shù)、每博量、心排量、心臟指數(shù)。

3.統(tǒng)計學方法：收集數(shù)據(jù)、臨床觀察患者心臟損害臨床表現(xiàn)，并采用統(tǒng)計方法（t檢驗、X2 檢驗）對兩組數(shù)據(jù)進行分析。

結果

1 ?觀察組心臟損害臨床表現(xiàn)

病程中29例患者觀察到出現(xiàn)心力衰竭5例、穩(wěn)定型心絞痛1例、竇性心動過緩8例、竇性心動過速2例、房顫3例及心包積液4例。竇性心動過緩8例患者發(fā)生在大劑量應用地塞米松過程中，停用后觀察心率及復查心電圖后可恢復正常。

2 心臟超聲表現(xiàn)

注：與對照組比較，*P<0.05，備注：LAD：左房內徑，LVED：左室舒張末徑，LVESD：左室收縮末期內徑，RAD：右房內徑，RVD：右室內徑，IVST：室間隔厚度，LVPWT：左室后壁厚度，IVSTR：室間隔增厚率，ALVWTR：左室后壁增厚率，EF：射血分數(shù)，SV：每博量;CO：心排量;CI：心臟指數(shù)。

3 心電圖表現(xiàn)

29例患者病程中心電圖表現(xiàn)：出現(xiàn)心房顫動3例，T波改變6例，左室高電壓2例，竇性心動過緩8例，竇性心動過速2例，房性早搏1例，肢體導聯(lián)低電壓1例，電軸右偏1例，Q-T間期延長2例，電軸左偏1例，完全性右束支傳導阻滯1例。

4 死亡情況

對29例患者進行隨訪，至隨訪終止時間，統(tǒng)計出總共死亡15例，其中因感染死亡3例（20%）;死于心血管并發(fā)癥6例（40%）;死于心血管疾病的患者通過心電圖、心臟彩超、心肌酶譜等實驗室和影像學資料確診;死于腎功能衰竭4例（27%）;其他死因如MM本病進展致周身衰竭等共2例（13%），見表3。

討論

兩組超聲心動圖測量值中實驗組LAD、RAD、RVD、LVPWT明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。病程中，觀察到出現(xiàn)心力衰竭5例、穩(wěn)定型心絞痛1例、竇性心動過緩8例、竇速2例以及房顫3例和心包積液4例。竇性心動過緩8例患者發(fā)生在大劑量應用地塞米松過程中，停用后觀察心率及復查心電圖后可恢復正常。

多發(fā)性骨髓瘤常累及心臟損害，與該病預后有密切關系[1]，在臨床中是常見并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭、心絞痛、急性心肌梗死、心包積液等。目前主要依靠心電圖、心臟彩超、放射性核素掃描、核磁共振顯像等協(xié)助診斷。有文獻[2]報道左房增大、舒張功能減退是心臟損害的早期心臟彩超的特點，觀察到26例患者心臟舒張功能減退，占89.66%，與文獻報道相符合。診斷的金標準是心肌活檢，但在臨床工作中常常難以實現(xiàn)心肌活檢，多發(fā)性骨髓瘤合并心臟受累者的預后很差，加之化療藥物對心肌損傷，預后更差，死亡率高。

多發(fā)性骨髓瘤心臟損害機制目前尚未清楚，目前考慮主要由以下幾方面引起：（1）骨髓瘤細胞浸潤：骨髓瘤細胞侵犯心包，引起心包積液。瘤細胞通過浸潤心肌和冠脈而導致心臟損害。（2）心臟淀粉樣變性：免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變是[3， 4]最常見的系統(tǒng)性疾病，是由骨髓漿細胞克隆產生的單克隆免疫球蛋白輕鏈的聚集和沉積，并通過血液流輸?shù)桨衅鞴俪练e引起。多達75%的患者存在心臟受累。是主要的預后決定因素，導致慢性心力衰竭或致命性心律失常死亡[5]。 有研究利用離體小鼠心臟模型研究了淀粉樣免疫球蛋白蛋白對心臟舒張和收縮功能的影響，研究表明，由淀粉樣變患者注入免疫球蛋白輕鏈可導致舒張功能障礙[6]。免疫球蛋白輕鏈破壞心肌細胞正常結構和功能，引起代謝異常，激活心肌細胞內的受體，導致細胞水腫[7]。有報道[8]免疫球蛋白輕鏈導致心肌細胞內氧化負荷加重及改變氧化還原狀態(tài)，影響其對鈣離子攝取和處理，因此引起心臟收縮和舒張功能障礙。循環(huán)中的輕鏈同樣也有損傷作用。若輕鏈沉積物侵犯心臟傳導系統(tǒng)，將會導致各種心律失常。心絞痛和肺動脈高壓的發(fā)生可能與淀粉樣變性損傷血管導致內皮細胞功能障礙，導致血管平滑肌細胞增生以及小血管狹窄、阻塞。此外，骨髓瘤細胞分泌血管調節(jié)因子引起血管收縮，對肺動脈高壓的產生有一定作用。免疫球蛋白淀粉樣物沉積于心肌間質、心內膜和冠狀動脈壁等處，可導致心肌肥厚、心臟增大、心壁與心內膜增厚，造成心肌堅硬如橡皮[9]。（3）高黏滯血癥：MM分泌大量異常單克隆免疫球蛋白，例如異常IgG，其包裹紅細胞表面，降低紅細胞之間表面負電荷排斥力，導致紅細胞聚集。異常增生的免疫球蛋白導致血清粘液度增加，導致高黏滯血癥，循壞減慢，導致心肌缺血、缺氧，組織淤血等，可引起冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭[10]。（4）高鈣血癥：骨髓瘤細胞導致骨質破壞、腎小管輕鏈沉積損傷對鈣離子分泌減少以及異常的單克隆免疫球蛋白與鈣結合等幾方面引起高鈣血癥。血鈣大量增多時引起鈣離子通道內流增加，血清鈣離子通過與磷酸鹽相結合，結合形成磷酸鈣沉積在心肌細胞內，干擾三磷酸腺苷（ATP）生成。除此而外鈣鹽還可沉積在冠脈以及心臟傳導系統(tǒng)，導致心律失常、心絞痛及心肌梗死等情況發(fā)生。（5）化療藥物副作用：用于治療的藥物和沙利度胺亦可引起心動過緩或心動過速，地塞米松治療多發(fā)性骨髓瘤過程中引起竇性心動過緩。另外，使用的化療藥物中例如蒽環(huán)類以及阿霉素等藥物都有心臟毒性。以及蛋白酶體抑制劑卡非佐米具有心臟毒性[11]。這些藥物均可引起心肌損害或者加重原有的心肌損害。

綜上所述，對多發(fā)性骨髓瘤心臟損害需結合患者臨床表現(xiàn)及心電圖、心臟彩超等檢查綜合判斷，早期診斷，綜合選擇個體化治療結合，慎重選擇針對心臟損害藥物治療，改善患者預后。

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基金項目：1、大理市科技項目（2020KGB060）;2、云南省血液病分中心。