陳燕

【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.9 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

前言

乳腺癌是乳腺惡性腫瘤，是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。其病因比較復(fù)雜，包括遺傳、激素、生殖、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境等各個(gè)方面，都對(duì)其發(fā)病率有一定的影響。乳腺癌的病理類(lèi)型包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，浸潤(rùn)性小葉癌，髓樣癌，導(dǎo)管內(nèi)癌等[1]。目前臨床對(duì)于該疾病的治療主要是手術(shù)，手術(shù)后放化療及激素受體陽(yáng)性的內(nèi)分泌治療，根據(jù)基因檢測(cè)確定可以加用靶向治療藥物[2]。本報(bào)告針對(duì)我院收治的1例乳腺癌患者行穿刺活檢后，根據(jù)病理報(bào)告制定治療方案，對(duì)其右側(cè)乳腺多灶浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌并右側(cè)乳腺°Paget病進(jìn)行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后臨床效果滿(mǎn)意，患者逐漸恢復(fù)并已出院。

1.病例資料

姓名：患者馮某，女，39歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物1月”于2021-10-12入住中信惠州醫(yī)院乳腺專(zhuān)科。

病史摘要：患者于1月前體檢行乳腺彩超提示：右側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)，符合BI-RADS 4類(lèi)（具體不詳）。自訴體檢后捫及右側(cè)乳腺一腫物，約患者“食指指尖”大小，遂于我院門(mén)診就診，門(mén)診予以完善乳腺核磁，建議手術(shù)治療?；颊呷朐呵耙恢馨l(fā)現(xiàn)右乳乳頭皮膚脫落，極少量淡黃色滲出液，病程期間無(wú)明顯雙乳不適，無(wú)紅腫疼痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐等不適，患者為求進(jìn)一步診治，現(xiàn)來(lái)我院門(mén)診復(fù)診，今門(mén)診遂以“右側(cè)乳腺腫物：性質(zhì)待定”收入我科，起病以來(lái)患者精神，食欲，睡眠均可，大小便正常。

入院查體：T：36.6℃ P：97次/分 R：17次/分 BP：125/78mmHg 雙側(cè)乳腺對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙乳皮膚無(wú)紅腫，無(wú)酒窩癥及橘皮樣改變，雙側(cè)乳頭無(wú)內(nèi)陷，無(wú)溢液，雙側(cè)乳腺腺體局部增厚不均，未捫及明顯腫物，雙側(cè)腋窩未及腫大淋巴結(jié)。

輔助檢查：2021年09月10日我院門(mén)診乳腺M(fèi)R增強(qiáng)掃描（3.0T）提示：1.右乳外上象限（位于11點(diǎn)鐘方向）結(jié)節(jié)影，符合BI-RADS-MRI3類(lèi)改變，請(qǐng)結(jié)合臨床及其他相關(guān)檢查資料，建議必要時(shí)穿刺活檢。2.右側(cè)乳腺外上象限腺體改變，符合BI-RADS-MRI2類(lèi)改變，考慮乳腺增生，請(qǐng)結(jié)合臨床。

2.診療計(jì)劃

術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及術(shù)前八項(xiàng)、心電圖及胸片均正常?；颊唠p病灶，2021年10月13日行右側(cè)乳腺腫物活檢術(shù)。2021年10月15日術(shù)后病檢（HZ213166）：右側(cè)乳腺腫物1（11點(diǎn)）、2（1點(diǎn)）：考慮浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 Nottingham2級(jí)。高級(jí)別導(dǎo)管原位癌，可見(jiàn)中央粉刺樣壞死及鈣化灶。

2021年10月16日右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。

2021年10月20日第一次病檢（活檢標(biāo)本）免疫組化（HZ213166）：ER、PR：陰性。HER2：陽(yáng)性（3+）。Ki67：約20%陽(yáng)性。CK5/6：部分陽(yáng)性。MHC：陰性。第二次術(shù)后病檢（21280566）：右乳腺改良根治術(shù)標(biāo)本：乳腺?gòu)V泛高級(jí)別原位導(dǎo)管癌，局灶伴浸潤(rùn)癌，Nottingham2級(jí)，條灶性，最大徑2mm。可見(jiàn)粉刺樣壞死，可見(jiàn)鈣化灶，未見(jiàn)明確脈管侵犯，未見(jiàn)神經(jīng)侵犯，乳頭見(jiàn)Paget病?；厍芯壖捌つw未見(jiàn)癌累及。淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌（腋窩0/16）。

3.手術(shù)治療

患者麻醉成功后，選擇合適的體位，取其仰臥位，使患側(cè)的上肢向外展90°，患側(cè)的背后墊軟枕，抬高腋部。根據(jù)腫瘤的位置選擇橫梭形切口或者縱梭形切口，長(zhǎng)度約15～20cm，視乳房形態(tài)定;切開(kāi)皮膚后，用電刀游離皮瓣，游離的范圍上至鎖骨下緣，下至肋弓上緣，內(nèi)至胸骨緣，外至背闊肌前緣;切除全乳腺組織和胸大肌筋膜，依照從上下內(nèi)外的順序，從乳腺胸大肌面上切除全乳腺組織及胸大肌筋膜;清掃腋窩淋巴脂肪組織，保留重要的血管神經(jīng);手術(shù)最后，通常用蒸餾水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，仔細(xì)止血，檢查創(chuàng)面沒(méi)有活動(dòng)性出血后，至胸壁和腋窩分別置負(fù)壓引流管。將上下的皮瓣或者內(nèi)外的皮瓣拉攏縫合，傷口覆蓋敷料外用，胸帶加壓包扎。負(fù)壓引流管接好負(fù)壓瓶，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后PETCT（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）主要顯示：1、右乳癌術(shù)后，右鎖骨上區(qū)孤立腫大淋巴結(jié)伴FDG攝取增高，優(yōu)先考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)結(jié)合臨床;2、右前胸壁術(shù)區(qū)至右側(cè)腋窩連續(xù)分布霉?fàn)罴皸l片狀軟組織密度影伴FDG攝取不均勻增高，考慮為術(shù)后炎性改變;其余區(qū)域未見(jiàn)明顯高代謝相關(guān)惡性腫瘤征象，請(qǐng)隨診;3、右側(cè)少量胸腔積液;右肺下葉少許含氣不全灶;右側(cè)吐間胸膜稍增厚;左肺下葉肺內(nèi)韌帶增厚;縱膈及雙肺門(mén)炎性淋巴結(jié)增生;貧血征;4、雙側(cè)咽隱窩炎性/生理性攝取;雙側(cè)篩竇慢性炎癥;鼻中隔輕度偏曲;雙側(cè)下鼻甲肥大;5、全身其他部位未見(jiàn)明顯異常。

術(shù)后引流：拔除后引流管口一直滲出深黃色清亮滲液，每日約10-20ml，引流管口處皮下少量積液，后逐漸減少2021年10月21日仍有極少量后予以出院。

出院隨訪(fǎng)：回家后約1周未再滲出。

4.結(jié)語(yǔ)

乳腺癌改良根治術(shù)與乳腺癌的常規(guī)根治術(shù)的區(qū)別在于，乳腺癌改良根治術(shù)就是把胸大肌和胸小肌以最大程度的保留它的功能和外形為目的的一種根治術(shù)，這種術(shù)式，臨床運(yùn)用比較廣泛，也是相對(duì)比較成熟的一種治療方案[3-4]。在手術(shù)之后所切除的腫瘤組織以及淋巴結(jié)也需要進(jìn)一步相應(yīng)的病理檢查，也是作為確定手術(shù)之后分期的依據(jù)。只要患者病癥不是屬于晚期，可以耐受手術(shù)治療，就要把握最佳治療時(shí)間及時(shí)進(jìn)行根治性手術(shù)，手術(shù)主要是切除患者的乳腺組織和脂肪組織，而現(xiàn)在的臨床技術(shù)已十分先進(jìn)了，大多時(shí)候完全可以保留女性的乳房外觀(guān)，且治療效果也非常顯著[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張萍，黃治發(fā)，崔家駿. 治療乳腺癌作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 飲食保健，2021（32）：289-290.

[2] 許光亞，王婷，李斌，等. 乳腺癌的靶向治療研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2021，16（9）：125-128.

[3] 孫萍. 浸潤(rùn)性微乳頭狀癌與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的臨床基本特點(diǎn)的比較與分析[D]. 遼寧：大連醫(yī)科大學(xué)，2015.

[4] 許春紅. 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的高頻彩色多譜勒超聲表現(xiàn)特征[J]. 健康必讀（下半月·學(xué)術(shù)版），2010（2）：5-7.

[5] 王晨羽，俞楠澤，王智，等. 56例乳腺外Paget's病手術(shù)治療回顧[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志，2018，29（11）：670-672.