王 斌， 周小艇， 趙寶娜， 梁 璐

(1. 天津百恩生物科技有限公司， 天津東麗300308 ； 2. 廈門瑞派寵物醫(yī)院思北分院， 福建廈門361001)

犬貓貧血是一種常見的臨床疾病，指外周血單位容積內血紅蛋白量、紅細胞數(shù)量和(或)紅細胞壓積低于參考范圍下限。臨床表現(xiàn)為黏膜蒼白、心率和呼吸加快、全身無力等特征。按照骨髓再生功能貧血可分為再生性貧血和非再生性貧血。網(wǎng)織紅細胞數(shù)是再生性貧血的重要指標，當外周血中的網(wǎng)織紅細胞數(shù)量不呈明顯增加即為非再生性貧血，表現(xiàn)為紅細胞無效性生成(紅細胞成熟缺陷性貧血)或是紅細胞生成減少(再生障礙性貧血)[1]。常規(guī)血液學檢查可以確認紅細胞成熟狀態(tài)和幼稚紅細胞數(shù)量，但無法評判造血功能，因此由造血功能障礙導致的再生障礙性貧血必需通過骨髓涂片細胞形態(tài)學檢查來確診[2]。

在貧血治療中，除使用促紅細胞生成素(Erythropoietin，EPO)、鐵劑等，由于病例經(jīng)常存在免疫因素，所以傳統(tǒng)治療手段常包括免疫抑制劑治療，如環(huán)孢素、腎上腺皮質類激素、硫唑嘌呤等[3]。但免疫治療中的感染問題、肝腎損傷及耐藥問題影響了疾病的整體預后。間充質干細胞是一類具有自我更新、多向分化和強大旁分泌能力的干細胞[4]，它兼具促造血支持能力和免疫調節(jié)能力對治療貧血具有非常獨特的優(yōu)勢。本文對1例難治性非再生性貧血的病例進行干細胞治療，并對治療過程進行分析，旨在探索干細胞對難治性貧血的臨床療效。

1 病例信息

家貓，8月齡，雄性，2019年3月9日來廈門瑞派寵物醫(yī)院思北分院就診。主訴：主人發(fā)現(xiàn)患貓鼻頭發(fā)白1周有余，食水正常，精神不振，活動意愿差，不與同屋其他貓玩耍，觸診正常，貓糧儲存于壁櫥，壁櫥近期曾粉刷，有濃重油漆及有機化合物揮發(fā)味道，免疫驅蟲完全，近期無手術、外傷以及用藥史。

2 臨床檢查

患貓體溫、呼吸、心率正常，對患貓進行了血常規(guī)檢查，生化檢查，病毒檢查及寄生蟲檢查。

就診當天的血常規(guī)檢查結果：紅細胞計數(shù)(RBC)為2.7×1012/L↓(參考范圍：6.54×1012～12.20×1012/L)；紅細胞壓積(HCT)為10.3%↓(參考范圍：30.3%～52.3%)；血紅蛋白含量(HGB)為34 g/L↓(參考范圍：98～162 g/L)，網(wǎng)織紅細胞(RETIC)、血小板、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)均正常。白細胞計數(shù)(WBC)為28.97×109/L↑(參考范圍：2.87×109～17.02×109/L)，淋巴細胞(LYM)為18.11×109/L↑(參考范圍：0.92×109～6.88×109/L)。血涂片檢查未見紅細胞凝集，未見寄生蟲。骨髓涂片未做。

生化檢查結果：天冬氨酸氨基轉移酶(AST)：83 U/L↑(參考范圍：0～48 U/L)。

病毒檢測結果：貓免疫缺陷病毒(FIV)和貓白血病病毒(FeLV)陰性。體表及糞便未見寄生蟲。

3 初步診斷

重度非再生性貧血，再生障礙性貧血待查。

4 治療及轉歸

初步治療：分別于入院第1天、第6天給予輸血治療、EPO輸注10 d，同時給予肝細胞生長因子(Hepatocyte growth factor，HGF)、甘利欣、速克、干擾素、維生素B10、維生素B12等治療。入院第2天白細胞數(shù)量恢復正常。第5天AST恢復正常，血細胞檢測RBC、HCT、HGB指標無明顯改善，網(wǎng)織紅細胞由13×109/L持續(xù)降低至4.3×109/L，治療期間患貓精神萎靡，不進食，依靠人工飼喂，無活動意愿，癥狀無改善。入院第8天不進食，依靠液體治療，再次輸血。入院第11天復查血常規(guī)，RBC為1.39×1012/L，HCT為5%，HGB為19 g/L，網(wǎng)織紅細胞為4.7×109/L。貧血治療無效。

干細胞治療：入院第11天(干細胞治療第1天)予以單次靜脈輸注貓間充質干細胞(由天津百恩生物科技有限公司提供)，之后未再給予其他治療，觀察患貓精神食水逐步改善，入院第19天(干細胞治療后第9天)恢復自主進食，出現(xiàn)主動活動意愿。網(wǎng)織紅細胞大量生成，造血功能開始恢復，RGB、HCT、HGB隨之逐漸升高。入院第46天(干細胞治療后36 d)血細胞檢測RBC、HCT、HGB指標恢復正常。干細胞治療第65天血細胞檢測RBC、HCT、HGB維持正常，且持續(xù)升高(見表1、圖1)。

5 討論

貧血的治療應盡可能在明確病因的基礎上開展，對于非再生性貧血的確切病因需要進行骨髓穿刺來確認，但由于條件限制無法進行相關檢查，因此只能在病因無法明確和疾病無法確診的情況下嘗試現(xiàn)有治療手段，以期獲得治療效果。然而經(jīng)過11 d的常規(guī)手段治療患貓的貧血癥狀未見改善，且病情加重，精神萎靡，需要人工飼喂。因其之前與化學物品有密切接觸，而這有可能會導致骨髓異常，考慮使用間充質干細胞進行治療。在單獨并單次使用間充質干細胞治療第9天后，患貓的網(wǎng)織紅細胞大量生成，隨之造血功能開始恢復，提示間充質干細胞具有促紅細胞生成作用。

圖1 紅細胞、紅細胞壓積、血紅蛋白及網(wǎng)織紅細胞變化趨勢Fig.1 Trends of red blood cells,hematocrit,hemoglobin and reticulocytes↑：干細胞治療 ↑：Stem cell treatment

表1 干細胞治療前后血常規(guī)檢查結果Table 1 Blood examination results before and after stem cell treatment

導致骨髓損害和造血功能障礙的原因有很多，包括化學物質、輻射、病毒、免疫因素等，骨髓再生障礙或血細胞減少癥可能是骨髓造血的“種子”—造血干(祖)細胞受到了損害，也可能是骨髓造血的重要“土壤”—骨髓造血微環(huán)境受到損害。

造血干細胞在骨髓中的自我更新和分化能力是由骨髓造血微環(huán)境來精細調節(jié)的；骨髓造血微環(huán)境是由支持造血的多種細胞組成的復雜網(wǎng)絡，包括間充質干細胞、成骨細胞、破骨細胞、內皮細胞、交感神經(jīng)細胞、巨核細胞等[5]。間充質干細胞是維持造血穩(wěn)態(tài)的重要的基質細胞，可以促進造血干細胞的移植[6]和歸巢[7],其機制主要是通過分泌與造血干細胞植入和歸巢相關的細胞因子，例如趨化因子12(CXCL12)、干細胞因子(SCF)、趨化因子受體(CXCR4)等[7-8]，從而促進其有效植入。間充質干細胞可以分泌多種造血調控相關因子進而有效支持造血干細胞的增殖[9]。此外，間充質干細胞還可以促進造血干細胞向巨核細胞分化和生成血小板,其機制是其表達調節(jié)巨核細胞生成的血小板生成素和相關的細胞因子、集落刺激因子等[10]。

大量的細胞因子/化學因子，活性氧化物和外泌體在造血微環(huán)境中起到了重要的調節(jié)作用[5]。間充質干細胞具有強大的旁分泌功能，它通過分泌血管細胞粘附分子-1(VCAM-1)、CXCL12、血管生成素1(Ang-1)來維持造血微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，并促進壓力誘導下的造血生成[11]。間充質干細胞可以分泌前列腺素E2(PGE2)，而PGE2可通過激活蛋白激酶B(AKT)信號通路抑制活性氧的升高，并上調CXCL12的表達，從而保護造血干細胞不被損傷[12]。

研究表明，多種免疫細胞參與造血干細胞微環(huán)境的直接調控，間充質干細胞對免疫細胞具有調節(jié)作用，從而間接的調控干細胞微環(huán)境。間充質干細胞可以促進調節(jié)性T細胞(Treg)增殖[13]，而Treg細胞可參與造血干細胞在骨髓中的歸巢、定位及維持[14]。間充質干細胞可以通過調節(jié)CD4+T細胞和CD8+T細胞之間的失衡來平衡免疫系統(tǒng)進而改善造血微環(huán)境[15]。

應用間充質干細胞可以促進造血干細胞的增殖與分化，并修復失衡的造血微環(huán)境，維持造血穩(wěn)態(tài)，進而促進造血功能恢復，本文將為臨床治療難治性非再生性貧血提供全新的治療思路和策略。