劉夢婷 丁金旺 金廳 鮑關愛 白璐 邢麗麗 朱梅娟

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種原發(fā)性惡性腫瘤，在我國其發(fā)病率占頭頸部惡性腫瘤的首位[1]。放射治療是鼻咽部惡性腫瘤的首選治療方法[2]，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，盡管臨床上已采取多種手段（如三維適形放療和適形調強放療等）來減輕放療副反應[3]，但放射源照射導致的顱神經和頭頸部正常組織的損傷仍不可避免[4]?？谇粷儭埧诶щy、頸部肌肉纖維化等并發(fā)癥嚴重影響了患者的生活質量，其中吞咽困難被認為是最為嚴重的并發(fā)癥[5]，其帶來的一系列后續(xù)反應（如營養(yǎng)攝入不足、飲水嗆咳，甚至誤吸導致的吸入性肺炎等）不僅會影響患者治療的持續(xù)性和有效性，甚至危及生命[6]。

近年來，如何改善鼻咽癌患者吞咽障礙問題一直是國內外研究的熱點[7-8]，經過分析總結，很多學者運用現代康復醫(yī)學中口肌運動訓練、冰刺激訓練、呼吸訓練、咳嗽訓練、構音訓練、屏氣吞咽訓練以及吸吮和喉頭上抬訓練等方法已在臨床取得一定的療效[9-12]。隨著中醫(yī)療法在全球范圍內的普及，尤其是針灸療法，被認為是一種操作簡便、安全有效的治療手段，越來越多的研究者開始探索運用針灸治療鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的臨床方法，但此類研究仍相對較少，更缺乏對臨床療效的綜合分析。因此本研究通過檢索國內外數據庫，查閱相關文獻，分析針灸療法對鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者的影響，評價其在鼻咽癌放療后吞咽功能障礙康復中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 對PubMed、Web of science、Cochrane Library、中國知網、萬方醫(yī)學網五個數據庫中近30 年來各語種的相關出版物進行系統(tǒng)全面的檢索。經過相關主題詞和自由詞預檢后，確定檢索式。外文數據庫檢索詞：Nasopharyngeal Carcinoma、Head and Neck Neoplasms、Swallowing Disorder、Deglutition Disorders、Acupuncture、Electroacupuncture 等，中文數據庫檢索詞：鼻咽癌、頭頸部腫瘤、吞咽障礙、吞咽困難、針灸、電針、項針等。

1.2 文獻納入標準與排除標準 納入標準：臨床隨機對照試驗研究；臨床確診吞咽障礙由鼻咽癌放療所致；吞咽功能損害程度采用洼田飲水試驗、標準吞咽功能評價量表（SSA）、安德森吞咽困難量表（MDADI）等相關量表評定；針灸作為單一治療措施或與其他治療方法聯(lián)合使用，并與對照組相比較；文獻提供了充分的原始數據。排除標準：基礎科學實驗研究；數據庫中重復發(fā)表的文獻；未使用合適的量表評估吞咽障礙嚴重程度的文獻。

1.3 數據提取 每篇文章的數據由兩位作者獨立提取和審核，如果兩位作者在數據提取過程中出現分歧，可討論或與更權威的學者進行溝通，以獲得共識。對每項研究提取的相關信息包括：第一作者、發(fā)表年份、參與實驗研究的人數、性別比、年齡、病程、取穴、治療時間、結局指標。

1.4 統(tǒng)計分析與發(fā)表偏差 使用Cochrane Rev-Man 5.3 軟件（Cochrane 協(xié)作評價軟件）收集所有數據。用平均差值（MD）計算療效大小，計算95%可信區(qū)間（CI）。試驗間的異質性用I2統(tǒng)計量進行量化，?。?0%的值表示實質上的異質性。如果存在異質性，則使用隨機效應模型來獲得更可靠的數據分析；如果不存在異質性，則采用固定效應模型。必要時對具有不同結局指標的文獻進行分析。根據“干預措施系統(tǒng)評價Cochrane 手冊”的建議，由于符合納入標準的文獻數量較少，因此沒有構建漏斗圖來評估這些研究的發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索過程 在所選五個數據庫中初步選取了760 篇文獻，所有文獻導入NoteExpress，排除403 篇重復文獻，經閱讀標題、摘要初篩后排除357 篇不符合要求的文獻，剩余9 篇經全文閱讀后排除2 篇數據不完整的文獻，最終納入7 篇文獻[13-19]。文獻篩選過程見圖1，納入文獻基本情況見表1。

圖1 獻篩選流程圖

2.2 研究質量 使用Cochrane 手冊評估納入研究的偏倚風險，結果見圖2。基于使用隨機數表、計算機程序的隨機序列生成或其他隨機分配方法，納入文獻中6 篇均明確提到隨機分配方法，1 篇文獻[18]未指出。由于針刺治療保證絕對盲法有一定難度，只有1 篇文獻實施雙盲[19]，但所有文獻均說明試驗與對照措施的相似及不同之處。納入文獻選取了不同的結局指標評價各自的臨床療效，并對結果進行了記錄和說明。

2.3 Meta 分析 由于吞咽功能評估量表種類的多樣性，并不是所有研究都使用相同的量表，其中洼田飲水試驗和標準吞咽功能評價量表（SSA）使用頻率較高，因此，筆者選取使用了這兩個量表的文獻分別進行Meta 分析。4 篇文獻（包括258 例參與者）使用洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能[13-16]，I2=0%，采用固定效應模型分析，結果顯示針刺可有效改善鼻咽癌患者的吞咽功能[RR=1.32，95%CI（1.16，1.50）]，見圖3。兩篇文獻[16-17]（包括163 例參與者）使用SSA 量表評估患者的吞咽功能，I2=76%，采用隨機效應模型分析，結果顯示針刺結合康復訓練復可有效改善鼻咽癌患者吞咽困難癥狀[MD=-4.07，95%CI（-6.85，-1.30）]，見 圖4。其中文獻[16]由于同時使用了洼田飲水試驗和SSA兩個量表，被同時納入這兩項Meta 分析中。另外兩篇文獻使用了其他相關的量表來評估患者的吞咽功能，因此沒有包括在以上Meta 分析中。

表1 納入文獻基本特征

表1 （續(xù)）

圖2 基于Cochrane手冊的納入研究的偏倚風險圖

圖3 根據洼田飲水試驗判斷吞咽康復改善吞咽功能的森林圖

圖4 根據SSA判斷吞咽康復改善吞咽功能的森林圖

3 討論

本研究納入的7 篇文獻中，3 篇文獻[14，17-18]使用了電針針刺的方法，雖然這3 篇文獻分別運用了不同的評估量表作為結局評價指標，但結果均顯示電針是一種治療鼻咽癌放療后吞咽障礙的有效方法。電針治療是傳統(tǒng)針刺治療與現代技術相結合的一種中醫(yī)治療方法，在針刺得氣理論的指導下，毫針外接電流，通過對電流頻率和強度的調節(jié)增加特定腧穴的刺激強度，從而達到改善局部血液循環(huán)、減輕肌肉痙攣、激發(fā)神經肌肉生長、減少嗆咳和誤吸的目的，提高針刺效應。7 篇文獻[13-19]均選取了舌三針（金津、玉液、廉泉）和夾廉泉（位于舌底、咽喉部的3 個穴位，位于下頜的下緣，3 穴相鄰）中的一個或幾個穴位，通過點刺不留針或直接針刺的手法，對鼻咽癌放療后吞咽障礙患者進行臨床治療，結果顯示臨床療效較好。廉泉穴又名舌本，為任脈脈氣所發(fā)，該穴的深處正當舌體根部，與舌體的運動有著密切聯(lián)系[24]。夾廉泉位于咽喉部，屬近端選穴，使針感直達病所，加強了針刺局部的協(xié)同作用，有助于提高療效。

放射療法是目前治療鼻咽癌的主要手段，鼻咽癌放射治療導致患者出現吞咽困難的病理因素主要包括以下幾個方面：即局部血管和顱神經損傷、口腔干燥、吞咽肌群纖維化等[20]。一些實驗研究證明，針刺可以有效抑制促炎細胞因子和生長因子[21]，刺激周圍神經和中樞神經，恢復吞咽反射[22]，增加唾液分泌，改善肌肉纖維化，幫助局部組織修復，促進受損吞咽功能的恢復[23]，與本研究結論一致。

本研究是首次通過Meta 分析評估針灸對鼻咽癌放療后吞咽障礙的臨床療效，雖然通過嚴格的文獻篩選和統(tǒng)計分析得到了積極的結論，但仍存在幾個局限性：（1）從文獻檢索結果來看，絕大多數納入的研究對象來自國內，結果可能受患者人群的影響；（2）部分研究顯示觀察組在進行針刺治療的同時，接受了吞咽康復訓練和藥物治療，不能排除康復訓練對治療結果產生的影響；（3）由于不同的評價尺度、不同的刺激參數，納入研究之間不可避免地存在異質性，這種不一致性可能影響了筆者的整體結果；（4）由于各指標納入文獻數量不足（n＜10），未制作發(fā)表偏倚漏斗圖；（5）由于針灸治療鼻咽癌放療后吞咽障礙的臨床研究較少，能夠進行Meta 分析的研究和樣本量相對不足，因此對該問題的分析還不夠全面。為了避免這些問題，筆者制定了嚴格的選擇和排除標準，選擇了兩個頻次較高的量表進行分析，但仍缺乏全面的評價和分析。希望今后在更多文獻研究的基礎上，使用更大的樣本量、更長的隨訪時間來檢測鼻咽癌放療后吞咽障礙的變化情況，為臨床康復提供更精確、更準確的參考。

綜上所述，針灸療法可改善鼻咽癌患者放療后的吞咽功能，但具體針刺時間和最佳刺激量的確定仍需進一步進行多中心大樣本量的研究。

致謝：感謝浙江省頭頸腫瘤轉化醫(yī)學研究重點實驗室（2018E10009）對本研究的支持。