才延輝 王中恒 劉文明 郭海云 王化寧

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科，陜西西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710032

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展與提升，我國傳統(tǒng)醫(yī)療人才培養(yǎng)模式已經(jīng)無法滿足醫(yī)療人才培養(yǎng)工作的相關(guān)需求?？偟膩砜矗卺t(yī)療專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶教過程中，傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）將教學(xué)工作的重點(diǎn)放在理論知識的講授上，主張通過知識的大量灌輸對學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)能力的合理引導(dǎo)[1-2]。然而，實(shí)踐表明，該教學(xué)方法往往限制了學(xué)生的實(shí)踐能力，不利于學(xué)生思維能力的合理拓展[3-4]。針對這一問題，研究人員提出了問題教學(xué)法（problem-based learning，PBL）[5-7]。在教學(xué)過程中，該方法主張將學(xué)生作為教學(xué)工作的主體，通過問題的提出，有效引導(dǎo)學(xué)生實(shí)現(xiàn)思維能力的合理發(fā)展，以便幫助其在“發(fā)現(xiàn)問題-提出問題-自主探究”的閉環(huán)過程中實(shí)現(xiàn)相關(guān)知識理解水平的提升[8-9]。

八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)旨在培養(yǎng)高層次的臨床研究型醫(yī)學(xué)人才，八年制實(shí)習(xí)學(xué)生理論功底深厚，不僅理解力、領(lǐng)悟力較強(qiáng)，創(chuàng)新能力也較強(qiáng)，對臨床問題往往具有自己獨(dú)到的見解，也有自己解決問題的一系列思路和手段（例如查閱相關(guān)文獻(xiàn)或?qū)I(yè)書籍等）[10-11]，因此在臨床實(shí)習(xí)階段更加適合進(jìn)行PBL 教學(xué)法。本研究針對在心身科實(shí)習(xí)的八年制學(xué)生中應(yīng)用PBL 教學(xué)法所取得的效果進(jìn)行探究與分析，為后續(xù)八年制臨床實(shí)習(xí)學(xué)生教學(xué)工作的開展奠定理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年12 月進(jìn)入空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)學(xué)生100 名作為研究對象，依據(jù)實(shí)習(xí)帶教方法的不同將其分為PBL 教學(xué)組及LBL 教學(xué)組，每組各50 名。其中，LBL 教學(xué)組男34 名，女16 名；年齡19～23 歲，平均（21.54±0.57）歲；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程平均（81.04±8.74）分；臨床醫(yī)學(xué)課程平均（79.91±7.91）分。PBL 教學(xué)組男31 名，女19 名；年齡20～23 歲，平均（21.66±0.35）歲；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程平均（82.74±6.92）分；臨床醫(yī)學(xué)課程平均（77.56±9.42）分。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程及臨床醫(yī)學(xué)課程平均成績方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)實(shí)習(xí)時(shí)間＞15 d；②為本校八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大五學(xué)生；③精神狀態(tài)正常，無心理疾??；④對于本研究的相關(guān)內(nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無法有效滿足后續(xù)測評需求。

1.3 方法

LBL 教學(xué)組：選用傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，主要內(nèi)容包括由帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行病房查房工作，分析不同患者的病情，以及相對應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，同時(shí)依據(jù)教學(xué)大綱的要求對相關(guān)知識進(jìn)行講授，以便有效實(shí)現(xiàn)帶教工作的相關(guān)任務(wù)。

PBL 教學(xué)組：選用PBL 教學(xué)法對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，主要內(nèi)容包括：①教學(xué)準(zhǔn)備：做好八年制實(shí)習(xí)生入科前培訓(xùn)工作，以便幫助實(shí)習(xí)生對于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大綱進(jìn)行有效的理解與認(rèn)知。②提出問題：在實(shí)習(xí)過程中，以教學(xué)大綱為指導(dǎo)，針對精神科常見患者，比如精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、焦慮癥等，設(shè)計(jì)出貼合臨床實(shí)際的問題，包括臨床表現(xiàn)、診斷、治療、不良反應(yīng)的處理等，以便引導(dǎo)實(shí)習(xí)生通過案例進(jìn)行自主探究工作，為實(shí)習(xí)生醫(yī)療思維能力的培養(yǎng)奠定良好的基礎(chǔ)與保障。③分組討論：指導(dǎo)學(xué)生分組開展自主學(xué)習(xí)，將問題細(xì)化，進(jìn)行充分的辯論和分析，對每個問題預(yù)設(shè)解決方案，并提煉關(guān)鍵詞。④循證醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)：針對提煉的關(guān)鍵詞，查閱相關(guān)教材、書籍和文獻(xiàn)，針對案例中的問題進(jìn)行相應(yīng)的解答，進(jìn)行獨(dú)立思考，從而加深對案例中問題的認(rèn)知。⑤臨床應(yīng)用與歸納總結(jié)：針對檢索出的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行模擬臨床應(yīng)用，對治療效果進(jìn)行記錄和分析。在模擬治療結(jié)束后，對每個問題給予相應(yīng)的臨床治療方案，解釋相應(yīng)的治療重點(diǎn)和難點(diǎn)，提高實(shí)習(xí)生對案例的理解。

本研究時(shí)間為1 個月。所有學(xué)生均需完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，并由同一組臨床醫(yī)師帶教。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究中，以理論知識和實(shí)踐技能的考核成績以及滿意程度作為主要評價(jià)指標(biāo)。其中，理論知識以試卷的形式考察，考察內(nèi)容為精神科常見疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥）的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則，滿分為70 分。實(shí)踐技能考核采用臨床標(biāo)準(zhǔn)的精神科病例，考察內(nèi)容分為精神檢查的問診、病歷書寫、病例特征歸納、診斷與鑒別診斷、治療方案的選擇5 個部分，滿分是30 分。理論知識與實(shí)踐技能的總分為100 分。參考既往文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]的教學(xué)滿意程度調(diào)查問卷和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為學(xué)習(xí)興趣滿意度、溝通能力滿意度、思維啟發(fā)滿意度、學(xué)習(xí)氣氛滿意度和聽課狀況滿意度5 個部分，每個部分滿分為100 分，八年制實(shí)習(xí)學(xué)生根據(jù)在心身科實(shí)習(xí)中的過程進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識、實(shí)踐技能成績與總分的比較

PBL 教學(xué)組理論知識、實(shí)踐技能成績及總分明顯高于LBL 教學(xué)組（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組理論知識、實(shí)踐技能成績與總分的比較（分，）

表1 兩組理論知識、實(shí)踐技能成績與總分的比較（分，）

注：PBL：問題教學(xué)法；LBL：傳統(tǒng)教學(xué)法

2.2 兩組帶教實(shí)習(xí)滿意度比較

PBL 教學(xué)組的學(xué)習(xí)興趣、溝通能力、思維啟發(fā)和學(xué)習(xí)氣氛滿意度明顯高于LBL 教學(xué)組（P ＜0.01）；兩組聽課狀況滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組帶教實(shí)習(xí)滿意度比較（分，）

表2 兩組帶教實(shí)習(xí)滿意度比較（分，）

注：PBL：問題教學(xué)法；LBL：傳統(tǒng)教學(xué)法

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)階段應(yīng)用PBL 教學(xué)法有利于八年制學(xué)生掌握理論知識和提高實(shí)踐能力

臨床實(shí)習(xí)是八年制臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中必不可少的環(huán)節(jié)，也是鞏固實(shí)習(xí)學(xué)生基礎(chǔ)知識和臨床技能中的重要環(huán)節(jié)[14-15]。而傳統(tǒng)的以講述知識為主的教學(xué)法往往只注重實(shí)習(xí)生已學(xué)到知識的講述，而不能啟發(fā)實(shí)習(xí)生對臨床實(shí)際問題的探索[16-17]。PBL 教學(xué)法可以有效實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)生思維的合理調(diào)動，從而有效規(guī)避灌輸式教學(xué)對于實(shí)習(xí)思維造成的固化影響，有利于實(shí)習(xí)生各項(xiàng)思維能力的合理培養(yǎng)與優(yōu)化[18-19]。同時(shí)，通過交流討論模式的實(shí)施與落實(shí)，有利于引導(dǎo)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中通過相關(guān)案例進(jìn)行醫(yī)療知識的有效聯(lián)系，從而促進(jìn)醫(yī)療知識思維體系與應(yīng)用能力的有效構(gòu)建，對于實(shí)習(xí)生的發(fā)展具有重要的意義與價(jià)值[20-22]。而心身科患者的癥狀相對較為復(fù)雜，且疾病涉及的相關(guān)領(lǐng)域數(shù)量較多，導(dǎo)致其對醫(yī)療人員專業(yè)知識掌握水平的要求相對較高[23]。因此在實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，以問題為導(dǎo)向的PBL 教學(xué)方法可能會更加合適。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)利用PBL 教學(xué)法可以明顯提高八年制實(shí)習(xí)生的理論知識水平和實(shí)踐能力，提示實(shí)習(xí)階段應(yīng)用PBL 教學(xué)法有利于八年制學(xué)生掌握理論知識和提高實(shí)踐能力。

3.2 PBL 教學(xué)法可以激發(fā)八年制實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)興趣

八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，相比于五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，在理解力、領(lǐng)悟力和創(chuàng)新能力方面要更加突出。同時(shí)，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)階段，八年制學(xué)生也掌握了豐富的理論知識[24-25]。因此，以問題為導(dǎo)向的臨床實(shí)習(xí)帶教方式，可以激發(fā)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生本身的創(chuàng)造能力和思維[26-27]。從另一個角度來講，八年制實(shí)習(xí)學(xué)生在大五階段沒有考研等壓力，時(shí)間相對充裕，更有精力利用通過查閱文獻(xiàn)或書籍等方式更好地解決臨床問題，進(jìn)而達(dá)到一舉多得的效果。本研究在對八年制臨床實(shí)習(xí)滿意度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，PBL 教學(xué)組相比于傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)組，在學(xué)習(xí)興趣、溝通能力、思維啟發(fā)和學(xué)習(xí)氣氛方面的滿意度明顯高于LBL 教學(xué)組，提示PBL 教學(xué)中以問題為導(dǎo)向的教學(xué)策略可以激發(fā)八年制學(xué)生的實(shí)習(xí)興趣，訓(xùn)練他們與患者和患者家屬的溝通能力，營造積極活躍的課堂氛圍。不過，與LBL 教學(xué)組比較，PBL 教學(xué)組中八年制學(xué)生對聽課狀況的滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示部分八年制學(xué)生在PBL 教學(xué)過程中并沒有發(fā)揮主動學(xué)習(xí)的能力，課外沒有自覺查閱相關(guān)文獻(xiàn)，從而引起在聽課過程中思路無法跟上，不能達(dá)到滿意的聽課狀況，這也是PBL 教學(xué)過程中亟待改善的問題。

綜上所述，在心身科八年制臨床實(shí)習(xí)帶教過程中，通過PBL 教學(xué)法的合理應(yīng)用，有利于推動學(xué)生學(xué)習(xí)效果與思維能力的合理培養(yǎng)，對于實(shí)習(xí)生綜合醫(yī)療能力的提升與優(yōu)化具有積極價(jià)值。同時(shí)，基于此教學(xué)模式，實(shí)習(xí)生對于帶教工作的滿意度得到了有效的提升與優(yōu)化。因此，為了有效實(shí)現(xiàn)心身科醫(yī)療人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，應(yīng)在帶教實(shí)習(xí)工作中積極做好PBL 教學(xué)法的合理應(yīng)用。