張凌芳

（山西省太原市中心醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

急性腎功能衰竭是多種因素引起的腎臟疾病，主要表現(xiàn)為無尿、少尿、臟器損傷，若得不到及時(shí)有效的治療，極有可能導(dǎo)致患者死亡。當(dāng)前臨床首選血液透析療法，旨在排除體內(nèi)代謝廢物，糾正水電解質(zhì)紊亂。報(bào)告顯示，在患者治療期間實(shí)施護(hù)理干預(yù)，能增強(qiáng)患者對相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，提高滿意度。急性腎功能衰竭（ARF）指腎功能急劇下降至正常的10%或以下，伴氮質(zhì)代謝產(chǎn)物排泄障礙和水、電解質(zhì)酸堿失調(diào)的臨床綜合征。狹義的ARF僅指急性腎小管壞死。目前認(rèn)為血清肌酐及尿素氮每日分別劇增1～2 g/L及10～30 g/L以上，可以確定ARF的診斷[1]。對2018年1月至2019年12月收治的急性腎功能衰竭患者14例臨床護(hù)理方法進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的42例急性腎功能衰竭患者，其中男27例，女15例。年齡16～73歲，平均52歲；病程3～70 d，平均15 d。均符合ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要臨床表現(xiàn)有少尿，無尿，尿毒癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，代謝性酸中毒。

1.2 治療

在急性腎衰竭少尿期，攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制，采取“量出為入，寧少勿多”的原則，避免因液體量過多而導(dǎo)致急性肺水腫、腦水腫、心力衰竭等。高血鉀是急性腎衰竭患者常見的死亡原因之一，故防治高血鉀極其重要。糾正代謝性酸中毒，急性腎衰竭者應(yīng)給予高熱量、高維生素、低蛋白、易消化食物。在搶救過程中應(yīng)盡量減少不必要的插管，以最大限度的減少感染幾率。若已有感染，應(yīng)選用高效或?qū)δI臟損害較小的抗生素，其用量也應(yīng)減少，一般應(yīng)根據(jù)血肌酐值及藥物半衰期而定。

1.3 結(jié)果

通過臨床治療及護(hù)理，取得了滿意的臨床效果，臨床治愈36例，好轉(zhuǎn)例3，遷延為慢性腎衰3例。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 休息與臥位

急性腎功能衰竭應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，以增加腎臟的血流量。臥位以能夠進(jìn)行最大換氣及舒適為基準(zhǔn)，可采取半臥位及坐姿，使身體前傾；鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽，以去除呼吸道分泌物；抬高水腫的下肢，避免體液滯留。

2.1.2 營養(yǎng)與飲食

高熱量飲食[35～50 kcal/（kg·d）]，供給足夠的蛋白質(zhì)[0.5 g/（kg·d）]，最好選用生物效價(jià)高的動(dòng)物蛋白如雞蛋、牛乳、魚肉等，以維持負(fù)氮平衡；鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，并限制液體、鈉與鉀的攝??；如果不能經(jīng)口進(jìn)食，可用鼻飼法間歇性灌注，也可用泵持續(xù)滴入要素飲食；全靜脈高營養(yǎng)法（TPN），經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管或動(dòng)靜脈外瘺管輸入靜脈營養(yǎng)液，宜注意插管時(shí)無菌操作及液體負(fù)荷過量；嚴(yán)格記錄飲食種類及所含脂肪、蛋白、糖的熱卡量。

2.1.3 維持出入量平衡

嚴(yán)格記錄24 h出入量，包括尿液、引流液、嘔吐物、出汗等，評估有無容量過多的癥狀；觀察每天的體重變化，測體重1次/d；以尿液排出做依據(jù)，密切觀察補(bǔ)液量是否合適，可參考以下指標(biāo)：每日體重下降0.2～0.5 kg。血鈉保持在130 mmol/L。如血鈉明顯降低，則提示可能水過多。中心靜脈壓＞1 kPa（10 cmH2O）、頸靜脈怒張、水腫急劇加重、血壓增高、脈壓增寬、心搏增強(qiáng)等表現(xiàn)，提示體液過多。指導(dǎo)病人維持出入量平衡，預(yù)防因嘔吐、腹瀉、大量出汗所造成的體液過度喪失。

2.2 癥狀護(hù)理

常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重，有條件可予24 h心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。危重征象的觀察，高血鉀是急性腎衰病人常見的致死原因，應(yīng)密切監(jiān)測心電變化。一旦出現(xiàn)嗜睡、肌張力低下、心律失常、惡心、嘔吐、心電圖顯示高尖P波和QRS波增寬等高血鉀癥狀時(shí)，應(yīng)立即建立靜脈通路，備好急救藥品，并根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備透析物品。水中毒是急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是引起死亡的重要原因之一。如發(fā)現(xiàn)病人有血壓增高、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等腦水腫表現(xiàn)，或肺部聽診肺底部啰音、呼吸困難、咳血性泡沫痰等肺水腫表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取急救措施。

2.3 血液透析的護(hù)理

透析室內(nèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行定期清潔與消毒制度。透析前向患者說明透析目的、過程和可能出現(xiàn)的情況，以避免病人緊張、焦慮。囑患者排尿，并測體重和生命體征。透析過程中應(yīng)觀察：（1）有無低血壓、失衡綜合征、熱原反應(yīng)、頭痛、嘔吐、肌痙攣和過敏反應(yīng)等現(xiàn)象；（2）血液和透析液的顏色是否正常，有無血液分層或凝血現(xiàn)象；（3）生命體征有無變化；（4）透析裝置各部件運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常；（5）及時(shí)采集血標(biāo)本檢驗(yàn)。透析后2～4 h內(nèi)避免各種注射、穿刺、侵入性檢查。24 h內(nèi)復(fù)查血液生化并嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)測血壓、脈搏，注意有無出血傾向、低血壓、心力衰竭、動(dòng)靜脈通路的血流量以及局部有無滲血。做好呼吸、心跳驟停的搶救和各種急救用物及藥品的準(zhǔn)備。

2.4 預(yù)見性觀察

2.4.1 預(yù)防褥瘡的護(hù)理

協(xié)助病人翻身，2 h翻身1次。每日用50%酒精按摩骨突處及受壓部位，保持床單位平整、清潔、干燥。

2.4.2 水中毒

是急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是引起死亡的主要原因之一。如發(fā)現(xiàn)病人有血壓增高、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等腦水腫表現(xiàn)，或肺部聽診聞及肺底部啰音伴有呼吸困難、咳血性泡沫樣痰等肺水腫表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取急救措施[2]。

2.4.3 高血鉀

是急性腎衰竭常見的致死原因。應(yīng)密切監(jiān)測心電變化，一旦出現(xiàn)嗜睡、肌張力低下、心律失常、惡心、嘔吐等高血鉀癥狀時(shí)，應(yīng)立即建立靜脈通路，備好急救藥品，并根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備透析物品。

2.5 預(yù)防感染

患者最好住單人病房，對病室進(jìn)行消毒隔離措施，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)進(jìn)行紫外線照射消毒；嚴(yán)格施行床邊隔離和無菌操作，以防交叉感染；加強(qiáng)各種留置導(dǎo)管護(hù)理，留置導(dǎo)尿期間，會(huì)陰護(hù)理2次/d，定期尿培養(yǎng)，靜脈置管留置時(shí)間不宜過長，拔管后做血培養(yǎng)；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎，保持皮膚清潔、無破損，防止壓瘡發(fā)生。

3 討論

急性腎功能衰竭，指的是腎臟功能部分喪失或全部喪失，其中因結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大引起的腎衰，表現(xiàn)為尿路梗阻、少尿、血尿素氮升高，屬于腎后性氮質(zhì)血癥的范疇。該類患者的治療，主要是擴(kuò)容，糾正酸中毒和高鉀血癥，并盡早開展透析療法，以維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，保護(hù)腎功能。實(shí)踐證實(shí)，治療期間做好護(hù)理配合工作，能改善患者預(yù)后。臨床護(hù)理路徑是新型的護(hù)理模式，相較于傳統(tǒng)護(hù)理，除遵循以患者為中心的理念外，還將理論和實(shí)踐相結(jié)合，使臨床護(hù)理更加具備前瞻性和計(jì)劃性。該護(hù)理模式的應(yīng)用，不但能優(yōu)化診療行為，提升服務(wù)質(zhì)量，還能減少醫(yī)療成本，改善護(hù)患和醫(yī)患關(guān)系。急性腎功能衰竭的預(yù)后受多種因素影響，包括高齡，基礎(chǔ)疾病，并發(fā)癥等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在危險(xiǎn)并發(fā)癥[3-4]，可以減少病死率.早期充分透析可以降低死亡率；早期內(nèi)科治療，適當(dāng)補(bǔ)液，縮短少尿期，可以降低死亡率；積極治療基礎(chǔ)疾病，減少并發(fā)癥，有效控制感染，可以降低死亡率[5]。

早期透析的指征：①少尿或無尿2 d；②尿毒癥癥狀；③血肌酐≥442 μmol/L；④血鉀≥6.5 mmol/L；⑤代謝性酸中毒，CO2CP≤13 mmol/L；⑥有腦水腫/肺水腫病因治療是急性腎衰治療的首要環(huán)節(jié)。全部腎前性腎衰及部分腎后性腎衰（3例）病因治療后治愈。主要內(nèi)容包括：補(bǔ)足血容量，抗感染，抗休克，抗過敏，解除梗阻[6]。

水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)代謝紊亂增加急性腎衰患者死亡率。所有死亡病例都存在低蛋白血癥、貧血、明顯的氮質(zhì)血癥和持續(xù)的電解質(zhì)紊亂[7]。大多數(shù)藥物的效果在臨床上得不到證實(shí)，也不能顯著降低死亡率。但在急性腎衰的不同時(shí)期選擇合適的藥物，可以預(yù)防ARF，減輕ARF嚴(yán)重性，縮短ARF病程[8]。加強(qiáng)病人自我認(rèn)知，以減輕其焦慮；鼓勵(lì)病人說出其感受及顧慮；講解使用監(jiān)護(hù)儀器及經(jīng)常評估的重要意義；進(jìn)行所有的實(shí)驗(yàn)及操作前先給病人做解釋；講解限制液體及飲食的目的[9-10]。講解透析的必要性及預(yù)期效果；適當(dāng)時(shí)盡可能讓家屬參與護(hù)理，有助家屬出院后實(shí)施護(hù)理計(jì)劃；隨時(shí)評估病人情緒狀態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，給予精神及心理支持；提高自我保健知識(shí)。