張美珍 郝曉暉 趙黎明 倪 青

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內分泌科，北京 100053)

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是指包括高血糖、高血壓、中心性肥胖和血脂代謝紊亂等風險因素的臨床癥候群，發(fā)病機制復雜，目前尚未完全闡明，但一致認為，中心性肥胖和胰島素抵抗(IR)為MS的核心致病因素[1]。研究顯示，MS的前期狀態(tài)可能是中心性肥胖[2]。調查顯示，我國成年人肥胖的患病率呈線性增長[3]，有研究預計，到2030年全世界范圍內將有5億肥胖人口[4]。IR是MS的“沉默”危險因子[5]，會加重糖尿病、血脂異常、高血壓、心腦血管疾病發(fā)生的風險[1，6]。目前，我國18歲及以上人群MS患病率達21.9%[7]。故早期干預肥胖和IR對防治MS至關重要。目前西醫(yī)治療多以調整生活方式、控制體質量，針對性服用降壓、調脂、降糖藥物，需服用較多種類和數量的藥物，且單一的疾病對癥治療模式效果不理想[8-9]。MS屬中醫(yī)學“消渴”“脾癉”“眩暈”“肥胖”“痰濁”“胸痹”等范疇。中醫(yī)注重整體觀，治療MS能控制體質量，改善IR[10]?，F就MS中醫(yī)病因病機及分期論治淺析如下。

1 病因病機

1.1 病因

1.1.1 飲食不節(jié) 中醫(yī)學認為，肥胖多由飲食不節(jié)、過食肥甘所致?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮嬍匙员?，脾胃乃傷。”說明過食會損傷脾胃，使脾失健運，運化失司，水谷精微失于輸布，化為膏脂、水濕，聚而成痰，留滯體內，外達四肢肌肉而致肥胖。《靈樞·本臟》載“脾脆，則善病消癉易傷”，說明脾胃受損會導致消渴。《素問·奇病論》曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！泵枋隽朔逝质瞧D的根源，說明飲食肥甘厚味，脾胃積熱，氣機壅滯，消谷耗液，導致消渴，同時也說明內熱和中滿是消渴發(fā)生的基本病機?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆、甘肥貴人，則膏梁之疾也。”說明飲食不節(jié)，過食肥甘厚味不僅能導致肥胖、消渴的發(fā)生，也是血脂異常、動脈粥樣硬化和代謝紊亂的危險因素[11]。

1.1.2 情志不暢 《素問·舉痛論》云：“百病生于氣?！薄堆C論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！备螢閯偱K，體陰而用陽，喜條達而惡抑郁，肝主疏泄功能正常，則氣機條暢。隨著現代社會生活節(jié)奏的加快，人們精神壓力也隨之增大，易情志不暢，導致肝氣不舒，氣機郁滯，進而血行不暢而成瘀；肝郁傷脾，三焦氣化失常，津液輸布失暢，則聚濁釀痰成為膏脂，膠結于肌膚、脈管則出現肥胖、原發(fā)性高血壓、糖尿病等多種代謝疾病。正如《內經》載“肝脆，則善病消癉易傷”“諸風掉眩，皆屬于肝”，《臨證指南醫(yī)案》載“心境愁郁，內火自燃，乃消證大病”。有研究認為，“郁”的發(fā)生與IR的形成有共同的誘因和病理過程，MS的前期就是“郁”，而郁久化熱、化痰階段相當于MS臨床癥狀的臨界期[12]。由此可見，情志不暢，肝郁氣滯是MS發(fā)病的重要因素，也是該病發(fā)病逐漸年輕化的原因之一[13]。

1.1.3 勞逸失調 《素問·宣明五氣》云“久臥傷氣，久坐傷肉”?！端貑枴ゐ粽摗吩啤捌⒅魃碇∪狻?。脾氣健運，則氣血生化有源，肌肉豐盈而有活力。若坐多、吃好、動少，過度安逸，則耗氣傷脾，脾失健運，四肢肌肉無所主而形弛肉松，肢倦乏力，活動量減少，漸成肥胖。脾虛失健又影響血液運行和津液代謝，漸成氣滯血瘀、水濕痰飲，久則釀生膏濁，蓄積臟腑、軀干、肢體、肌膚，從而引起MS諸癥。

1.1.4 體質 先天稟賦不足、體質虛弱是MS發(fā)病的內在因素。正如《靈樞·五臟》載“五臟脆則善病消癉”，《靈樞·五變》載“五臟皆柔弱者，善病消癉”。個體體質的差異性還可導致個體對某些疾病有易罹性、傾向性[14]。董偉等[15]基于“體質土壤”說研究認為，痰濕質是高血脂、高血糖、高血壓等多種慢病代謝性疾病發(fā)病的共同體質。有學者進一步闡釋先天痰濕質人多腹部肥滿松軟，身重不爽，是MS發(fā)生的內在因素和發(fā)病基礎，這與MS中心性肥胖吻合[16]。

1.2 病機

1.2.1 肝脾郁滯是始動因素 中醫(yī)學認為，肝與情志活動、氣血運行相關，脾與飲食的消化、吸收等關系密切，兩臟又均與津液的宣發(fā)、輸布及排泄緊密聯系。肝脾功能異常，則影響水液代謝，凝聚成痰，釀成脂膏。正如《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免?！盡S發(fā)生的始動因素，一是情志，二是飲食。情緒緊張，憂思惱怒，情志失調，肝失疏泄，氣機失暢，形成肝郁；飲食肥甘厚味，阻礙中焦脾胃氣機升降，脾氣郁結，代謝異常，導致MS的發(fā)生、發(fā)展。正如《靈樞·五變》說：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！庇秩纭鹅`樞·本臟》載“脾脆，則善病消癉易傷”，說明肝脾郁滯會導致消渴。

1.2.2 脾虛失運是核心因素 中醫(yī)學認為，脾主運化，為氣血生化之源，后天之本，其最理想的生理狀態(tài)是“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也”(《醫(yī)宗必讀》)?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。” 脾主運化[17]，一方面運化水谷，不僅包含對飲食的消化和吸收，更包含將飲食水谷轉化為精微物質輸布于五臟六腑和皮毛筋骨的作用。當飲食不節(jié)、情志不暢和勞逸失度影響到脾的運化功能時，精微無法運化而停留于脾胃，中焦受營氣濡養(yǎng)過剩，積聚肚腹，化生痰濁膏脂，最終形成中心性肥胖。脾主運化失常，精微物質無法運輸到肢體，久之四肢失于濡養(yǎng)而逐漸消瘦。正如《張聿青醫(yī)案》中載“脾氣不足，土不生金，膻中怯弱，則力不能達于肌肉，而停于腸胃，蘊而成痰矣。已達于皮膜者，又或力不能運達于筋骨，故有皮里膜外之痰也”。另一方面脾主運化水液，若脾氣虛，水液代謝障礙，水濕聚積成痰飲、濕濁等，積聚脈中，則形成血脂、血糖等代謝異常的MS癥候群。從現代醫(yī)學來看，血糖、血脂為機體能量代謝的重要物質，其代謝紊亂導致MS的發(fā)生。而脾主運化功能異常導致氣血津液輸布運化失常，多種代謝產物聚積體內成為膏脂、痰濁，導致機體代謝紊亂，從而引起MS。由此可見，MS的發(fā)生與脾虛失運密切相關。

1.2.3 腎氣虧虛是內在因素 腎為先天之本，內育元陰元陽，人體津液需要陽氣的蒸騰氣化，才能輸布于周身。MS患者大多為中年男性，腎陽虧虛，則水液蒸騰氣化失司，水濕泛濫，痰濁內盛，氣機運行失常，從而增加肥胖和IR產生的機會?，F代研究證明，腎陽虛會使2型糖尿病患者β細胞釋放不成熟的顆粒進入血液，導致胰島素受體數目減少、親和力下降和功能結構異常，與胰島素結合減少，最終形成IR[18]。

腎主水，對人體津液代謝平衡起著重要的作用，若腎氣虧虛，則機體氣血津液輸布障礙，成痰、成飲，導致MS的發(fā)病。先天稟賦不足，體質虛弱，或久病傷腎，五臟柔弱，易出現消渴之證。正如《靈樞·本臟》所載“腎脆，則善病消癉易傷”。有學者指出，以糖尿病、肥胖、高脂血癥、原發(fā)性高血壓等為特征的MS的發(fā)生雖與肺、脾、腎等臟腑均有關，但均以腎虛為中心環(huán)節(jié)[19]。

1.2.4 痰濁瘀毒是病理因素 MS脾腎皆虛，均可形成痰濁，痰濁貫穿MS始終。痰濁內盛，氣機阻滯，經脈受阻，氣血運行不暢，則瘀血內生，加重MS糖脂代謝紊亂,引起各種變證[20]?，F代研究證實，痰濁是高血脂、高脂蛋白的臨床病理體現，MS患者因糖脂代謝紊亂，血液呈凝、聚、濃、黏狀態(tài)，毛細血管壁增厚，終致微循環(huán)障礙[21]，與痰濁黏滯，易阻塞經絡脈道導致血瘀加重MS的病機特點相吻合。痰濁、瘀血等病理產物又可作為致病因素，積滯于內，郁蒸化火，日久釀生熱毒，隨血液周流全身，引發(fā)五臟六腑功能異常，最終導致多系統、多組織損害?！岸尽钡母拍罡鼜娬{對機體的損害性，可誘發(fā)各種急、慢性并發(fā)癥，使病情加重、發(fā)展[22]。

綜上所述，MS的發(fā)病總特點為先天不足，后天失調，內在發(fā)病原因為先天稟賦不足、體質虛弱，外在發(fā)病因素為后天不良的生活方式，如飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸失調等；脾腎虧虛為病機關鍵，病理因素為痰濕、瘀毒，為本虛標實之證。

2 分期論治

目前，中醫(yī)學并未對MS的辨證分型做出統一指導，我們根據疾病發(fā)病特點和致病因素來分期論治。治療重在辨主證選主方，辨兼證加減用藥，結合辨指標治療，重視氣滯、痰濕、血瘀等病理因素。

2.1 初期多實，以氣郁為主 MS早期以肝郁、脾郁為主[23]，病性屬實。患者可無明顯的臨床癥狀，僅表現為情緒波動，飲食量多，形體肥胖，疲倦乏力，舌苔薄白膩，脈弦。此期患者機體各系統、器官功能較旺盛，均處于可代償狀態(tài)。總的病機特點為肝失疏泄，脾失健運，以疏肝健脾為法，方以小柴胡湯加減。經驗用藥：柴胡15 g，法半夏9 g，黨參12 g，黃芩6 g，白芍15 g，枳實9 g，生姜4片，大棗5枚，甘草6 g。方中柴胡、黃芩、生姜、半夏疏肝理氣，燥濕化痰；白芍與柴胡配伍補養(yǎng)肝血，條達肝氣，與枳實配伍理氣和血；黨參、大棗、甘草益氣健脾。諸藥合用，開郁通滯，從整體上恢復樞機不利的狀態(tài)，調暢氣血津液。

若情緒急躁易怒，加醋香附、郁金對藥理氣通滯；大便干燥，加番瀉葉、大黃潤腸通便；若口苦眼澀，加黃連、決明子清熱瀉火；若預防MS進一步發(fā)展，加三七粉、丹參活血化瘀。

2.2 中期虛實并見，以脾虛痰濕為主 MS中期以脾虛失運為主，兼痰濁、水濕等實邪，病性屬虛實夾雜。臨床表現為食少，胸脘腹脹，頭身困重，或胸脅刺痛，四肢微腫，便溏，舌苔白潤或膩，脈弦滑。此期患者脾氣虛損，加重痰濁、水濕等多種病理產物聚集，而痰瘀又會進一步加劇脾氣虛損，久則終致濕、瘀、痰互結，盤踞體內，使病情復雜。此期病性多屬于虛實夾雜，本虛責之于脾，標實責之于濕、瘀、痰等，治以益氣健脾、化痰祛濕為主，方以平胃散合二陳湯加減。經驗用藥：蒼術15 g，姜厚樸15 g，陳皮12 g，法半夏9 g，茯苓12 g，甘草9 g。方中平胃散燥濕運脾，行氣和胃，二陳湯理氣化痰，諸藥共奏運脾化痰之功。

此期患者多伴有生化指標異常，血脂異常者，加山楂、虎杖、紅曲降脂化濁；血壓高者，加澤瀉、白術利水除飲；血糖高者，加生地黃、麥冬、玄參滋陰降糖；冠狀動脈供血不足者，加瓜蔞、半夏、薤白寬胸化痰；肥胖者，加薏苡仁、荷葉利水減重。

2.3 后期以脾腎虧虛為主，病性屬虛 MS后期以脾腎虧虛為主，病性屬虛，病位關鍵在腎。臨床常表現為氣短乏力，頭暈耳鳴，胸悶心慌，動則氣促，腰膝痠軟無力，怯寒畏冷，陽痿遺精，小便清長，尿濁，夜尿頻，大便溏泄或干結，舌淡，脈沉弱或沉細。此期患者脾氣虧虛更甚，脾病日久必及腎，導致脾腎虧虛，終致五臟虛衰，陰陽失調。臨床常并發(fā)心腦血管疾病等，嚴重威脅患者生命。治以補脾溫腎、調和陰陽為主，方以四君子湯合右歸丸為主。經驗用藥：黨參15 g，白術9 g，茯苓12 g，熟地黃15 g，制附子6 g，肉桂3 g，山藥12 g，山茱萸12 g，當歸12 g。四君子湯益氣健脾祛濕，右歸丸補腎填精溫陽，合用具有健脾補腎之效。

若畏寒者，加桂枝、干姜溫陽散寒；腰膝痠軟者，加桑寄生、狗脊強腰壯膝；陽痿者，加仙茅、淫羊藿、巴戟天等溫腎壯陽。

需要指出的是，在MS發(fā)展過程中，兼夾痰濁、血瘀和濁毒等病理因素，病情復雜，臨床上不局限于以上證型，應靈活辨證。

3 小結

MS的患病率正在逐年上升，病情進展過程中易發(fā)生并發(fā)癥，其中心腦血管疾病已成為MS首要致死原因。中心性肥胖和IR是MS發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，與飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸失調、體質有關。中醫(yī)學認為，腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎虧虛是MS的核心病機，兼有痰濁、瘀血、水濕、熱毒等病理產物，病性屬本虛標實。現代研究顯示，脾腎虧虛易導致IR、肥胖的發(fā)生，同時糖脂代謝紊亂的病理特征與中醫(yī)學中痰濁、瘀血、熱毒的病機符合。臨床根據致病原因和疾病特點，對MS分期論治，早期脾郁、肝郁為主，病機以樞機不利為要，病性屬實，以疏肝健脾，祛除邪實為要；中期以脾虛為主，涉及多臟腑，可夾痰、濕、熱、瘀等，病情復雜，虛實夾雜，應祛邪與扶正并重；后期脾虛及腎，脾腎兩虛，陰陽失調，病性屬虛，以培補脾腎為主。