汪思宇 竺瀟駿 蘇小杰 房 敏 孫武權(quán) 龔 利 李建華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437)

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPS)又稱肌筋膜炎、軟組織勞損[1]，是肌肉、筋膜等軟組織的無菌性炎癥而引起的一種慢性疾病。無菌性炎癥的滲出會引起軟組織粘連、末梢感覺神經(jīng)受壓，從而產(chǎn)生一系列癥狀[2]。但目前肌筋膜炎與MPS的關(guān)系仍存爭議，兩者在多篇文獻(xiàn)中闡述為同一含義，認(rèn)為肌筋膜炎就是MPS[3-5]。但另有學(xué)者認(rèn)為，MPS的定義有廣義和狹義之分[6]，廣義指任何源于軟組織的、與肌肉壓痛有關(guān)的區(qū)域性肌肉疼痛，此含義包含炎癥及非炎癥因素所導(dǎo)致；狹義特指激痛點(diǎn)(TrPs)造成的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)性癥狀，當(dāng)TrPs受壓迫時(shí)可引起疼痛、功能障礙和自主神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象。此外，通過觀察患者受累部位可發(fā)現(xiàn)肌肉僵硬、緊張，觸診有肌纖維緊繃帶及肌筋膜激痛點(diǎn)(MTrPs)。Simons DG[7]研究認(rèn)為，MTrPs分為潛在的和活化的，活化MTrPs常表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛，隱性MTrPs只有在用力按壓時(shí)才表現(xiàn)疼痛。流行病學(xué)顯示，MPS患病率高達(dá)30%～93%[8-9]。中醫(yī)無MPS這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可歸為痹證、腰痛、筋痹等范疇。伏案久坐、跌仆損傷是導(dǎo)致筋骨受損、經(jīng)脈痹阻而發(fā)為本病的主要病因。目前，臨床治療MPS方法諸多，推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，具有獨(dú)特優(yōu)勢，臨床療效顯著。茲將推拿治療MPS的作用機(jī)制及臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 MPS的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制

1.1 肌梭異常電位學(xué)說 肌梭是分布于骨骼肌中感受牽張刺激的本體感受器，由結(jié)締組織膜包圍，外有感覺神經(jīng)末梢纏繞。交感神經(jīng)的損害既影響骨骼肌損傷的修復(fù)，又可影響肌肉的炎性因子表達(dá)。Bames JF[10]研究認(rèn)為，TrPs是交感神經(jīng)興奮刺激了肌梭內(nèi)纖維導(dǎo)致其收縮所致，由此產(chǎn)生放射痛和自主神經(jīng)功能紊亂的現(xiàn)象。Yoshiki Morikawa等[11]研究發(fā)現(xiàn)，MTrPs通過前額葉皮層改變了自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性，而自主神經(jīng)系統(tǒng)的異常被認(rèn)為是MTrPs引起慢性疼痛的原因之一。此外，武凱[12]通過研究交感神經(jīng)對大鼠MPS炎癥狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)的損害會影響TrPs肌纖維生長，且影響大鼠局部及整體炎癥狀態(tài)。

1.2 炎性致痛物質(zhì)學(xué)說 TrPs是MPS診斷要素之一，炎性因子的釋放與MPS的TrPs形成有著密切聯(lián)系，范志勇等[13]發(fā)現(xiàn)，肌肉損傷后局部組織會釋放出大量的緩激肽及P物質(zhì)等，刺激傳入神經(jīng)末梢，引發(fā)局部疼痛發(fā)生而引起肌纖維緊張，受累區(qū)域可觸及MTrPs。Meng F等[14]通過采用改進(jìn)吡啶銀染色法對雄性大鼠股二頭肌造模后取TrPs組織進(jìn)行活檢發(fā)現(xiàn)TrPs肌纖維腫脹、排列紊亂、有較多炎性細(xì)胞浸潤，說明炎性物質(zhì)異常釋放影響局部環(huán)境的改變，成為誘發(fā)TrPs的重要因素。

1.3 中樞敏化學(xué)說 MTrPs受中樞調(diào)控的影響，MPS具有慢性疼痛的癥狀表現(xiàn)，是由神經(jīng)與脊髓及大腦的神經(jīng)連接過度敏化導(dǎo)致。病理狀態(tài)下,外周傷害性感受器與脊髓之間的會聚聯(lián)系出現(xiàn)增強(qiáng)及放大,使傷害感受性神經(jīng)元出現(xiàn)重塑性改變,導(dǎo)致其興奮性増加且感受范圍擴(kuò)大,出現(xiàn)中樞敏化。中樞敏化可導(dǎo)致脊髓鄰近節(jié)段神經(jīng)分支出現(xiàn)牽掣痛[15]。另有研究發(fā)現(xiàn)，MTrPs是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病傷害性誘導(dǎo)所引起，由α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元平臺去極化來集中維持，但缺乏該假說的實(shí)驗(yàn)證據(jù)[16]。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)刺激MTrPs可誘導(dǎo)增強(qiáng)大腦區(qū)域的活動(dòng)，包括初級體感皮層和中樞次要體感皮層、頂下皮層和中前腦島[17-18]，支持MTrPs引起中樞敏化的假說。

2 MPS的中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 “筋出槽”，從筋論治，筋束骨肉 “筋出槽”是指筋的形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置或功能狀態(tài)發(fā)生了異常改變，可表現(xiàn)為筋強(qiáng)、筋歪、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋弛、筋縱、筋卷、筋攣、筋轉(zhuǎn)、筋離、筋長、筋驟、筋縮等多種形式。臨床上，筋出槽者，未必骨錯(cuò)縫；而骨錯(cuò)縫時(shí)，必有“筋出槽”[19]?！端貑枴ゐ粽摗分赋觥白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”，說明筋束骨，利關(guān)節(jié)，筋骨之間的緊密合作維系著身體正常姿態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能?！墩f文解字·筋部》記載“筋,肉之力也”，說明筋與肉的連屬關(guān)系，肉為形，其力量由筋傳導(dǎo)?！峨s病源流犀燭》指出“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也”，筋從現(xiàn)代解剖來看，包含肌肉、肌腱、韌帶、滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周圍軟組織，另一方面又說明了筋的功能，其為樞紐，主導(dǎo)四肢關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。《素問·長刺節(jié)論》曰“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰痹痛”，指出筋病的臨床癥狀和體征表現(xiàn)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》提出“病在筋，調(diào)之筋”，推拿治療以筋為先，從筋論治，達(dá)到筋骨平衡的目的。

2.2 “骨錯(cuò)縫”，骨正筋柔，筋骨平衡 “筋出槽”即筋失衡，筋的形態(tài)或功能活動(dòng)發(fā)生異常改變可影響到骨。相反“骨錯(cuò)縫”也可對筋造成繼發(fā)影響，兩者聯(lián)系緊密，互為影響。“骨錯(cuò)縫”指骨與關(guān)節(jié)發(fā)生微細(xì)離位，造成活動(dòng)度及功能受限。臨床可表現(xiàn)為局部肌肉張力異常、肌肉痙攣、軟組織粘連等異常[20]?！秲?nèi)經(jīng)》云“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，骨為干，其為中軸，人體屈伸仰俯離不開以脊柱為中心的運(yùn)動(dòng)線，只有骨在其位，得肉之力，方可完成不同的動(dòng)作。由此可見，骨與肉各司其位，是達(dá)到“筋骨平衡”的保障。脊柱靜態(tài)平衡取決于人體脊柱的內(nèi)源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(椎體、椎間盤及其相關(guān)骨連接等骨性結(jié)構(gòu))和外源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(肌肉、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu))的平衡[21]。“骨錯(cuò)縫”的主要病理特點(diǎn)在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》論述“骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫者，是傷雖平，而氣血之流行未暢”。其臨床表現(xiàn)為“若脊椎筋隆起，骨縫必錯(cuò)，則成佝僂之?；蛞虻烷W失，以致骨縫開錯(cuò)”“用手細(xì)細(xì)摸其所傷之處，或骨斷、骨碎、骨歪、骨整、骨軟、骨硬”。

“骨錯(cuò)縫”的發(fā)生與其解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。脊柱分為頸椎、胸椎、腰椎，頸椎根據(jù)節(jié)段又分為上頸椎和中下頸椎，上頸椎位于顱頸結(jié)合部，解剖結(jié)構(gòu)精密而復(fù)雜，使頭顱有較大的屈伸和旋轉(zhuǎn)。中下頸椎從第2頸椎(C2)/C3～C7/第1胸椎(T1)具有相似的運(yùn)動(dòng)性和穩(wěn)定性，由C3～C7椎體鉤與上位椎體的唇緣所組成的鉤椎關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊特別薄而松弛，易于失穩(wěn)[22]。胸椎由椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和諸多韌帶連接而成，較頸椎前后屈曲幅度縮小，并與肋骨連接，形成穩(wěn)固的胸廓結(jié)構(gòu)。胸椎椎弓根的體積也隨從上到下的序列逐漸增大從而更好的保護(hù)人體重要臟器[23]。腰椎同樣由周圍肌肉韌帶穩(wěn)固，但其形態(tài)和生物力學(xué)性能與胸椎不同，腰椎棘突斜向下，便于屈伸，可側(cè)屈但限制腰椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。由于以上各節(jié)段解剖的特點(diǎn)和承載能力不同，所以臨床可見小關(guān)節(jié)紊亂而發(fā)生“骨錯(cuò)縫”的現(xiàn)象，對脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定造成不良影響[24]。

2.3 阿是穴與TrPs的經(jīng)絡(luò)論治 阿是穴首見于《備急千金要方》“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便成痛處，即云阿是”。根據(jù)MTrPs的定義與阿是穴有相似的關(guān)系，阿是穴以局部疼痛為確定穴位點(diǎn)，而TrPs的定義更為豐富，《臨床診療指南：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》[25]中對TrPs的描述：局部疼痛且以脹痛為主，肌肉有緊張性條索或結(jié)節(jié)病變，以及機(jī)體腰背部疼痛引發(fā)的其他牽涉痛?？梢姲⑹茄ǖ拿枋龈院喴赓W，TrPs對痛點(diǎn)的描述更詳細(xì)。Dorsher PT[26]描述人體具有255處TrPs，多集中在肌腹、肌肉與肌腱的連接處、肌筋膜邊緣等。Ronald Melzack等[27]對TrPs與腧穴進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者重疊率達(dá)71%，說明兩者具有可比性、一致性。推拿治療以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)為指導(dǎo)，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的中醫(yī)理論，經(jīng)脈循行所過之處皆可考慮治療取穴，項(xiàng)腰背所屬經(jīng)脈主要為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)及督脈等，因此治療時(shí)選取循行經(jīng)絡(luò)進(jìn)行仔細(xì)觸診，發(fā)現(xiàn)病灶點(diǎn)、經(jīng)、帶，再進(jìn)行推拿操作，更具針對性、準(zhǔn)確性。

3 推拿治療MPS

4 推拿為主綜合療法治療MPS

中醫(yī)推拿包含手法與功法兩部分，有學(xué)者研究認(rèn)為，功法源于導(dǎo)引、角斗、古代舞式體操和古之按摩等[39]。歷史上稱其為“按摩”或“推拿”或“導(dǎo)引”，推拿導(dǎo)引術(shù)是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的治療方法，是推拿學(xué)科重要的組成部分，在鞏固肌筋膜疾患療效中發(fā)揮著重要作用。梁蘭穎[40]將80例運(yùn)動(dòng)性腰背肌筋膜炎患者隨機(jī)分為2組，治療組41例予八段錦治療；對照組39例予電針治療，取雙側(cè)腎俞、委中、腰陽關(guān)、大腸俞、脊中和阿是穴。結(jié)果：2組治療后疼痛VAS、ODI評分均較本組治療前降低(P<0.05)。說明相較侵入性治療，八段錦能改善神經(jīng)系統(tǒng)和筋膜間的協(xié)調(diào)性，緩慢伸拉的節(jié)奏可充分調(diào)節(jié)筋膜的彈性。蔣湘平等[41]基于文獻(xiàn)檢索進(jìn)一步制訂太極拳治療下腰痛的治療方案，根據(jù)循證依據(jù)，建議習(xí)練者每周3～5次，每次小于1 h，太極拳建議動(dòng)作:摟膝拗步、倒轉(zhuǎn)肱、云手、閃通背、攬?jiān)?、六封四閉等，根據(jù)不同年齡段，進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指導(dǎo)。

通過以上學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，手法與功法相結(jié)合，主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合，中醫(yī)功法具有認(rèn)可度高、操練便捷、難易適中、可循序漸進(jìn)的特色運(yùn)動(dòng)療法。臨床推拿手法治療效果佳但病情易反復(fù)的患者，可配合中醫(yī)傳統(tǒng)功法練習(xí)，中醫(yī)功法可調(diào)理全身臟腑氣血功能，調(diào)暢氣機(jī)，在形與神俱、內(nèi)外兼修的中醫(yī)特色理念指導(dǎo)下，剛?cè)岵?jì)、緩慢輕靈的動(dòng)作設(shè)計(jì)適宜平時(shí)鞏固練習(xí)。通過功法干預(yù)可松解緊張的肌肉，同時(shí)又能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。筋喜柔惡剛的特性，通過緩解肌肉痙攣，松解粘連肌纖維，達(dá)到陰陽和、氣血調(diào)、筋骨柔目的。人身之筋，到處皆有，縱橫無算。人體各組織結(jié)構(gòu)間由筋聯(lián)屬，習(xí)練功法可使周身氣血流動(dòng)加速，病理物質(zhì)加快代謝，從而經(jīng)脈暢通，氣血平和。

5 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)將MPS歸為痹證、筋病范疇。MPS發(fā)病與潮濕、寒冷、勞損、外傷等相關(guān)，“筋出槽”“骨錯(cuò)縫”是本病病機(jī)。目前，MPS的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上多以醫(yī)者觸診和患者報(bào)告結(jié)合判斷，MTrPs的識別尚缺乏客觀指標(biāo)。近些年有學(xué)者通過壓力痛覺計(jì)、紅外熱成像、超聲、MRI[42-44]等方法來研究激痛點(diǎn)的客觀評判指標(biāo)，不過仍處于探索階段。

推拿治療MPS的發(fā)展過程中形成了不同的流派，不同推拿流派有其獨(dú)特手法和學(xué)術(shù)思想,豐富了推拿學(xué)理論和實(shí)踐的內(nèi)涵。推拿手法治療MPS臨床療效顯著，可歸因于以下幾方面：首先推拿治療MPS的核心是從筋論治，調(diào)骨理筋，筋各有其形態(tài)，骨為筋所附，觸摸其形變，柔筋為先，整骨在后，以期“筋骨平衡”；其次推拿手法操作點(diǎn)穴并取，從經(jīng)論治，TrPs與阿是穴結(jié)合應(yīng)用，操作取穴以上下取穴、遠(yuǎn)端取穴、同名經(jīng)取穴等理論拓展治療思路，根據(jù)病變部位經(jīng)脈循行特點(diǎn)辨經(jīng)論治；再者推拿手法操作以柔為貴，柔能養(yǎng)筋，治療講究疏筋、養(yǎng)筋、和筋、順筋和骨正、骨平、骨衡、骨和，目的達(dá)到筋骨平衡，骨正筋柔，氣血流通，經(jīng)脈調(diào)和。也有研究表明，推拿功法對MPS能起到預(yù)防與鞏固療效的作用，主要原因有二：一是推拿功法可強(qiáng)筋健骨，養(yǎng)筋柔肝，激發(fā)陽氣；二是適度活動(dòng)有利于調(diào)氣活血，松筋通脈，寧心養(yǎng)神，從而減輕疼痛，改善不良情緒，有助于提高患者依從性，進(jìn)而能夠堅(jiān)持配合訓(xùn)練[45-47]。

綜上所述，目前推拿及推拿結(jié)合功法治療MPS的臨床文獻(xiàn)報(bào)道較少，缺乏高質(zhì)量的臨床研究，下一步為獲得更具信服力的研究成果，建議嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行臨床設(shè)計(jì)研究，驗(yàn)證推拿手法及功法的臨床療效，進(jìn)而制訂規(guī)范、合理的治療方案，推廣應(yīng)用于臨床。