葉勝云,李靜（河南省杞縣婦幼保健院,河南 開封 475200）

人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗的補(bǔ)救措施，避免或減少意外妊娠是計(jì)劃生育工作的真正目的[1]，但它只是婦產(chǎn)科里面的一個(gè)小手術(shù)，不像急危重癥那樣都有系統(tǒng)的診治搶救流程，在近年來剖宮產(chǎn)率逐年升高的趨勢下，瘢痕子宮發(fā)生率也隨之增加[2]，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）發(fā)病率已達(dá)1/1800-1/2216，超過宮頸妊娠發(fā)病率[3]，再孕易導(dǎo)致子宮破裂、大出血、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。特別是瘢痕妊娠，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)合理處理將成為威脅女性生殖健康生命安全的隱患，我院針對瘢痕子宮早孕流產(chǎn)這類特殊人群開展規(guī)范干預(yù)應(yīng)用于臨床，得到了效果驗(yàn)證，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)杞縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。觀察組選擇2017年6月-2020年6月杞縣婦幼保健院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮宮內(nèi)早孕要求人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠的患者380例，年齡20-46歲，體重40-86kg，妊娠天數(shù)39-70天，孕次2-7次，產(chǎn)次1-4次，剖宮產(chǎn)史1次者293例，剖宮產(chǎn)史2次者87例。隨機(jī)選取2013年5月-2017年5月在我院門診行人流術(shù)年齡在21-45歲，體重41-82kg，妊娠天數(shù)40-70天，孕次2-8次，產(chǎn)次1-5次，剖宮產(chǎn)史1次者296例，剖宮產(chǎn)史2次者84例為對照組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組術(shù)前均經(jīng)彩超、血常規(guī)、HCG、凝血四項(xiàng)、血型、傳染病四項(xiàng)、陰道分泌物、心電圖等檢查，確定為宮內(nèi)早孕，排除人工流產(chǎn)禁忌證，簽署知情同意書，術(shù)前禁食水，排空膀胱，手術(shù)中給與吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，術(shù)后常規(guī)檢查絨毛及蛻膜組織，測量出血量，給與益母草顆粒及阿奇霉素片應(yīng)用預(yù)防感染、促進(jìn)子宮復(fù)舊。對照組行常規(guī)負(fù)壓吸宮術(shù)。

1.3 觀察組給與規(guī)范干預(yù)并按流程操作 ①重視禁忌證、適應(yīng)證篩查、注意排除瘢痕妊娠：詳細(xì)詢問病史，核對B超與孕周并明確孕囊位置與瘢痕距離，特別注意瘢痕妊娠早發(fā)現(xiàn)、早診斷，對于疑似瘢痕妊娠者，建議轉(zhuǎn)診至有介入條件的上級醫(yī)院進(jìn)行評估，根據(jù)情況選擇手術(shù)方式。對急診術(shù)前大出血且無生育要求、拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的子宮下段近瘢痕部位妊娠、稽留流產(chǎn)伴貧血等高?；颊?，對患者及其性伴侶再次術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知、術(shù)前備血，同時(shí)告知如有術(shù)中大出血，在我院無介入條件下僅可選擇子宮造影通水管或雙腔導(dǎo)尿管球囊壓迫止血以及子宮切除，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，排除禁忌證；對近期無生育要求者建議，根據(jù)術(shù)中情況評估后，可選擇同行放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)，對伴侶雙方宣教避孕措施及流產(chǎn)術(shù)前術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)，再次簽署知情同意書。②術(shù)前給予前列腺素制劑預(yù)處理：術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師親自行婦科檢查了解宮頸是否存在暴露困難，確認(rèn)子宮大小、形狀、位置、活動度等情況并陰超再次核實(shí)孕囊附著位置，結(jié)合宮頸及孕周等情況，評估手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)陰道放置米索前列醇400ug或卡孕栓0.5mg，安排手術(shù)時(shí)間，記錄并觀察有無陰道出血及腹痛等不適。③全程無痛超導(dǎo)可視操作、備宮腔內(nèi)球囊放置等器具、加強(qiáng)術(shù)中術(shù)后管理：請麻醉師會診，建立靜脈通道，給予芬太尼0.05mg，丙泊酚2-2.5mg／kg靜脈注射，患者意識消失后即開始手術(shù)；采用中國江蘇無錫貝爾森公司生產(chǎn)的BELson700C型B超監(jiān)視婦科手術(shù)儀行手術(shù)全程操作引導(dǎo)進(jìn)行：患者取截石位平躺于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)子宮位置選擇專用帶槽窺器，備好避孕套并將其套在陰超探頭上，固定探頭于專用窺器，置入陰道對子宮形態(tài)、孕囊位置、大小情況再次觀察判斷，固定窺器并再次消毒陰道及宮頸，嚴(yán)格無菌操作，引導(dǎo)術(shù)者沿患者子宮曲度使用手術(shù)器械，并選擇適宜型號吸管置于孕囊附近，通過負(fù)壓吸出孕囊及周圍蛻膜，查看孕囊周圍無組織殘留，宮腔線清晰可見，無放置節(jié)育器要求者即結(jié)束手術(shù)，要求同行放置宮內(nèi)節(jié)育器者，根據(jù)宮腔大小有無生育要求選擇合適節(jié)育器。對于存在出血隱患的，術(shù)前備子宮造影通水管或雙腔導(dǎo)尿管，術(shù)中如有出血常規(guī)給與縮宮素針10-20單位分別宮頸注射與加液靜滴，前列腺素藥物或垂體后葉素應(yīng)用后，出血超過100ml無好轉(zhuǎn)者，或中重度貧血出血超過50ml仍有活動性出血者給與宮腔內(nèi)放置子宮造影通水管或雙腔導(dǎo)尿管5-15ml球囊壓迫止血，術(shù)后24-48小時(shí)取出。開展流產(chǎn)后關(guān)愛，術(shù)后留觀期間告知術(shù)中情況、術(shù)后注意事項(xiàng)，并對男女雙方指導(dǎo)落實(shí)避孕措施。④術(shù)后半年隨訪，再次宣教及提供咨詢。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間：從擴(kuò)宮開始到負(fù)壓吸引結(jié)束所需時(shí)間（分鐘）。②術(shù)中出血量、手術(shù)失敗數(shù)。③人流手術(shù)并發(fā)癥：人流綜合征、子宮穿孔、吸宮不全或漏吸、月經(jīng)紊亂。④隨訪半年內(nèi)采用避孕措施人數(shù)，重復(fù)流產(chǎn)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料表示采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差形式（±s），進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的年齡、體重、孕次、產(chǎn)次經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 觀察組平均手術(shù)時(shí)間為（7.2±3.8）分鐘，對照組平均手術(shù)時(shí)間為（19.9±10.2）分鐘，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)中術(shù)后出血量與轉(zhuǎn)歸比較 觀察組出血量＞50ml為8例，給予宮腔內(nèi)放置球囊壓迫止血5人，平均出血量為（15.8±10.8）ml，無因術(shù)中出血和拔管出血致輸血和子宮切除者；對照組出血量＞50ml為30例，平均出血量為（45.6±16.2）ml，5例因術(shù)中出血子宮穿孔手術(shù)失敗轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診4例瘢痕妊娠，1例宮頸妊娠，2例行子宮切除術(shù)，1例行介入術(shù)后開腹瘢痕妊娠組織剝除術(shù)，2例給與局部化療后再次清宮，均有輸血。觀察組出血量明顯少于對照組，轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥 觀察組有7例手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.8%，對照組有156例手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率為41%，明顯高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者采用避孕措施及半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)發(fā)生情況 隨訪包括電話隨訪和院內(nèi)隨訪，觀察組采用避孕措施比率為99.2%明顯高于對照組的53.2%，半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)人數(shù)0例，明顯低于對照組26例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

瘢痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)大出血風(fēng)險(xiǎn)均成倍增加，不同于剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)術(shù)并不受醫(yī)院重視，且各級醫(yī)院均有開展，大出血風(fēng)險(xiǎn)與危害甚大[5]。傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)盲目操作，醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)實(shí)施手術(shù)[6]，一旦遇到子宮形態(tài)結(jié)構(gòu)異?；蛱ツ抑参恢卯惓２±装l(fā)生漏吸、吸宮不全、宮腔吸刮過度等問題，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]，許多醫(yī)院按照常規(guī)措施處理瘢痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)，釀成不可挽回的不良后果[8]。我院針對該類患者給予規(guī)范干預(yù)，在臨床中采用模式性操作結(jié)合個(gè)體化治療指導(dǎo)，重視各個(gè)環(huán)節(jié)；首先注重一級預(yù)防：重視宣教、開展流產(chǎn)后關(guān)愛和管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)意識及風(fēng)險(xiǎn)意識，增加了醫(yī)患溝通，減少了醫(yī)患糾紛。其次對待已經(jīng)發(fā)生的意外妊娠，重視瘢痕妊娠的排除，規(guī)范操作，并注意術(shù)前評估干預(yù)、提高手術(shù)操作技巧，減少患者痛苦及并發(fā)癥作為二級預(yù)防。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮因粘連引起子宮位置改變，宮體上升使宮頸異常狹長，宮頸疤痕處肌層不健全，損傷后不易收縮止血，術(shù)中宮頸松弛程度是減輕宮頸裂傷、縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵[9]，術(shù)前陰道放置米索前列醇或卡孕栓有很好的軟化擴(kuò)張宮頸的作用，降低逐一多次擴(kuò)宮口及牽拉造成的傷害，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[10]，術(shù)中采用B超監(jiān)視婦科手術(shù)儀全程引導(dǎo)能準(zhǔn)確地吸出胎囊，避免對宮腔瘢痕部位的過度吸刮損傷，從而降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]，丙泊酚和芬太尼能夠有效的降低患者在術(shù)中的痛苦程度，能夠取得顯著的無痛效果，更容易被患者所接受[12]。隨著流產(chǎn)手術(shù)逐年居高不下，瘢痕子宮，稽留流產(chǎn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者逐年增加，我院雖開展了規(guī)范干預(yù)，但流產(chǎn)術(shù)中出血時(shí)有發(fā)生，特別是瘢痕子宮合并稽留流產(chǎn)患者，子宮腔及子宮下段活動性出血的患者更是常見，基層醫(yī)院在沒有子宮動脈栓塞介入條件下，如何快速有效止血，確保病人安全，一直困擾著我們，受到宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)球囊放置可預(yù)防減少再粘連的啟發(fā)，對術(shù)中出血患者宮腔放置子宮造影通水管或雙腔導(dǎo)尿管5-15ml球囊壓迫止血，減少了出血量及輸血、子宮切除幾率，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

綜上所述，在臨床工作中，無論手術(shù)大小，針對特殊人群建立規(guī)范干預(yù)流程有重要意義，筆者在臨床中對瘢痕子宮運(yùn)用規(guī)范干預(yù)措施，應(yīng)用規(guī)范防治策略，在減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、保障女性生殖健康方面得到了臨床驗(yàn)證。為此分享總結(jié)，以期為臨床推廣借鑒。