李雨鍵，黃偉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科，重慶 400016）

0 引言

在關(guān)節(jié)相關(guān)病變中，根據(jù)患者的臨床指征與機(jī)體狀況，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，是有效控制患者的病痛并降低病癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響的重要干預(yù)措施。臨床實(shí)踐中，關(guān)節(jié)置換的治療過(guò)程精準(zhǔn)，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，與臨床護(hù)理工作進(jìn)行有效配合，能夠有效保證患者的預(yù)后質(zhì)量。但在術(shù)后康復(fù)階段，假體感染問(wèn)題的出現(xiàn)，可能會(huì)使患者面臨不同程度的疼痛風(fēng)險(xiǎn)，繼而對(duì)其心理狀況造成一定的負(fù)面干擾。針對(duì)術(shù)后假體感染的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，以保證行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的預(yù)后質(zhì)量為具體目標(biāo)，不少學(xué)者進(jìn)行了感染風(fēng)險(xiǎn)因素以及干預(yù)措施的綜合性討論，并提出了一些有助于提升手術(shù)效果的治療、護(hù)理措施。本文嘗試對(duì)無(wú)癥狀菌尿與術(shù)后感染之間的關(guān)系進(jìn)行梳理。

1 無(wú)癥狀菌尿的基本概念

在關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染的多項(xiàng)誘因中，泌尿系統(tǒng)感染是一項(xiàng)不容忽視的危險(xiǎn)因素。置換術(shù)后，病原體能夠以直接播散、血源性播散的形式，引起術(shù)區(qū)淺表、假體周?chē)腥?，繼而對(duì)患者造成新一輪手術(shù)打擊。無(wú)癥狀菌尿指患者未出現(xiàn)任何泌尿系統(tǒng)感染的體征、癥狀，但經(jīng)過(guò)清潔中段尿培養(yǎng)后，證實(shí)存在真性細(xì)菌尿的一類(lèi)病癥，該癥在健康人群中有較高的占比。無(wú)癥狀菌尿又稱(chēng)為隱匿性細(xì)菌尿，一般在進(jìn)行常規(guī)健康體檢或者因腎臟類(lèi)疾病的診治需要而進(jìn)行常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)該病。現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，無(wú)癥狀菌尿可由癥狀性尿感的積極治療或者自然緩解等途徑演變形成。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料[1]，無(wú)癥狀菌尿的患病率與年齡有關(guān)。關(guān)于無(wú)癥狀菌尿患者是否應(yīng)當(dāng)及時(shí)接受治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，但一般認(rèn)為，妊娠期婦女（尤其是妊娠時(shí)間超過(guò)5個(gè)月的個(gè)體）、學(xué)齡前兒童有必要在正確診斷以及掌握患者個(gè)體信息的基礎(chǔ)上，合理采取治療措施。尿路有復(fù)雜情況的患者，多數(shù)會(huì)有無(wú)癥狀菌尿，其病癥不易根治，一般亦不用抗生素治療[2]，但如發(fā)生有癥狀尿感，則應(yīng)立即治療。對(duì)于無(wú)癥狀菌尿與關(guān)節(jié)置換手術(shù)之間的關(guān)聯(lián)，有研究提到，在發(fā)現(xiàn)患者存在無(wú)癥狀菌尿現(xiàn)象時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)采取口服抗生素的方式，控制患者的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，但此類(lèi)建議大多以推論、臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，缺乏可靠的臨床證據(jù)。

2 無(wú)癥狀菌尿與術(shù)后假體感染的關(guān)系探討

2.1 無(wú)癥狀菌尿是假體感染的危險(xiǎn)因素。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染可以分為兩種基本類(lèi)型，即淺部感染（感染區(qū)域僅局限在皮膚以及皮下組織）與深部感染（炎癥已經(jīng)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，患者可出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)），深部感染即此處探討的假體周?chē)腥尽８鶕?jù)國(guó)外部分文獻(xiàn)的報(bào)道，在初次接受關(guān)節(jié)置換的患者中，有1%～4%的患者會(huì)在術(shù)后階段出現(xiàn)假體感染。另有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)患者的傷口開(kāi)始出現(xiàn)化膿、炎癥等問(wèn)題時(shí)，假體感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)迅速增加[3]。假體感染的出現(xiàn)，一方面會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加圍術(shù)期治療費(fèi)用；另一方面，會(huì)讓患者直接面臨關(guān)節(jié)功能障礙、二次手術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及生命。因此，分析假體感染的主要危險(xiǎn)因素，制定可行的防范措施，對(duì)術(shù)后假體感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者給予足夠的關(guān)注，警惕術(shù)后假體感染的各類(lèi)指征，具有重要價(jià)值?；仡櫺苑治鲇嘘P(guān)術(shù)前無(wú)癥狀菌尿患者術(shù)后感染率分布情況的文獻(xiàn)資料，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的感染率并不一致，而感染率差異較大的原因可能為不同研究項(xiàng)目對(duì)無(wú)癥狀菌尿的定義差別以及篩選人群的特征不同等。例如，部分研究認(rèn)為，圍術(shù)期導(dǎo)尿可成為感染的危險(xiǎn)因素，但此類(lèi)研究往往只納入了膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換等特定的患者個(gè)體，細(xì)菌培養(yǎng)、樣本留取等操作層面的差異，也會(huì)影響到感染率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，繼而對(duì)無(wú)癥狀菌尿是否屬于感染的危險(xiǎn)因素這一問(wèn)題的判斷帶來(lái)感染作用。但不論如何，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)完成以后，假體周?chē)绻霈F(xiàn)感染，這是置換手術(shù)后最為可怕的并發(fā)癥之一[4]，在出現(xiàn)感染之后，就需要在第一時(shí)間內(nèi)使用抗菌藥物和手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，否則隨著感染的區(qū)域不斷的擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危急到患者的生命安全。根據(jù)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，在完成關(guān)節(jié)置換術(shù)之后，發(fā)生這種感染并發(fā)癥的幾率在1%左右，所以從數(shù)據(jù)上來(lái)看只要在術(shù)后采取正確的防護(hù)措施，就可以很大程度上避免感染癥狀的出現(xiàn)，但是如何對(duì)假體周?chē)母腥景Y狀進(jìn)行預(yù)防是現(xiàn)目前骨科醫(yī)生面臨的主要問(wèn)題之一。

2.2 無(wú)癥狀菌尿患者復(fù)發(fā)率較高。在既往臨床工作中，無(wú)癥狀菌尿患者的反復(fù)感染是醫(yī)療干預(yù)的重點(diǎn)內(nèi)容。當(dāng)患者出現(xiàn)感染癥狀以后，醫(yī)務(wù)人員會(huì)及時(shí)根據(jù)患者的癥狀、機(jī)體情況等決定抗感染治療方案，并及時(shí)糾正患者機(jī)體狀況。但若因?yàn)橹委煼桨高x取不當(dāng)，或者未重視無(wú)癥狀菌尿患者感染治療的特殊性，導(dǎo)致感染問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)，不僅會(huì)給患者的生活帶來(lái)不便，降低其生活質(zhì)量，還可能使患者失去對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信心、耐心，干擾后續(xù)治療進(jìn)程?；诖?，分析無(wú)癥狀菌尿患者的特殊性，掌握術(shù)后假體感染患者的治療情況，分析患者復(fù)發(fā)率的基本規(guī)律與主要原因，對(duì)無(wú)癥狀菌尿患者圍術(shù)期的科學(xué)管理有重要價(jià)值[5]。根據(jù)國(guó)外的治療研究顯示，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)前一天和手術(shù)完成之后的第三天，對(duì)無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀的患者進(jìn)行尿培養(yǎng)，并且在手術(shù)開(kāi)始之前采用常規(guī)的頭孢呋辛進(jìn)行預(yù)防，這種常規(guī)藥物對(duì)抗菌的效果能夠保持在65%左右，也是目前對(duì)于預(yù)防泌尿系統(tǒng)癥狀感染的常見(jiàn)方式 。在手術(shù)完成之后，患者進(jìn)行尿培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)這時(shí)候的菌尿與術(shù)前相比相似度之后49%左右，頭孢呋辛的抗菌率直接下降到11%左右，大部分的患者都患有泌尿系統(tǒng)感染，只是程度不同而已。因此，通過(guò)這項(xiàng)研究可以看出，患有無(wú)癥狀菌尿患者經(jīng)過(guò)治療之后，復(fù)發(fā)泌尿系統(tǒng)感染癥狀幾率較大。

2.3 感染并發(fā)癥的原因分析。從實(shí)際的研究來(lái)看，在實(shí)施關(guān)節(jié)置換前即患有無(wú)癥狀菌尿患者在術(shù)后往往具有著較高的感染率，而在針對(duì)患者采用抗菌藥物治療也難以對(duì)相關(guān)的感染問(wèn)題進(jìn)行防范。從根本原因上來(lái)看，患者在實(shí)施關(guān)節(jié)置換之前所患有的無(wú)癥狀菌尿是造成患者術(shù)后假體感染的關(guān)鍵因素，同時(shí)由于從以往的研究之中 ，并未發(fā)現(xiàn)患者的泌尿系統(tǒng)感染經(jīng)由血源性播散而引發(fā)感染的問(wèn)題，因此可以得出無(wú)癥狀菌尿可能是術(shù)后感染的重要誘因但并非直接原因的結(jié)論。針對(duì)無(wú)癥狀菌尿與假體感染的關(guān)系，國(guó)外研究者研究了2497例行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，根據(jù)是否存在無(wú)癥狀菌尿分為兩組，并按照是否培養(yǎng)出細(xì)菌做進(jìn)一步的分組，根據(jù)研究者的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論，無(wú)癥狀菌尿細(xì)菌普與假體感染細(xì)菌普之間存在部分重疊的現(xiàn)象，這一發(fā)現(xiàn)客觀反映了假體感染與尿路感染之間的相關(guān)性。在淺表出現(xiàn)感染問(wèn)題時(shí)，患者可能會(huì)面臨細(xì)胞受損、組織破壞等問(wèn)題，繼而影響到患者淺表組織的屏障能力，為微生物的生長(zhǎng)提供有利環(huán)境。再加上抗生素滲透不足、微環(huán)境紊亂等因素的作用，患者將有較高的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。以上述結(jié)論為基礎(chǔ)，部分醫(yī)務(wù)人員指出，在行關(guān)節(jié)置換術(shù)前，應(yīng)當(dāng)關(guān)注無(wú)癥狀菌尿患者的特殊性。

此外，在現(xiàn)有的研究中還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者存在無(wú)癥狀菌尿的前提下，其泌尿系統(tǒng)的感染和復(fù)發(fā)率也會(huì)相應(yīng)的提高，即使針對(duì)患者采取了相關(guān)的治療手段，在治療之后患者的感染現(xiàn)象也會(huì)在相對(duì)較短的時(shí)間出現(xiàn)，且其感染的病原體種類(lèi)也會(huì)與此前相比發(fā)生較大的變化。這種感染復(fù)發(fā)的癥狀可能是造成患者關(guān)節(jié)置換后，發(fā)生假體感染的原因之一，同時(shí)也有可能是患者本身皮膚菌群的構(gòu)成具有較強(qiáng)的特異性，因此造成了感染問(wèn)題。當(dāng)前國(guó)外的研究之中，通過(guò)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，如果在針對(duì)關(guān)節(jié)置換患者的手術(shù)中存在污染問(wèn)題，也會(huì)提高患者術(shù)后假體感染率，尤其是革蘭陰性菌的感染率顯著高于無(wú)菌尿患者。

3 結(jié)論

從現(xiàn)階段掌握的研究結(jié)果來(lái)看，雖然臨床數(shù)據(jù)顯示，無(wú)癥狀菌尿占比與術(shù)后感染率存在數(shù)值層面的關(guān)聯(lián)，即術(shù)后患有無(wú)癥狀菌尿的患者，術(shù)后出現(xiàn)假體感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，但兩者之間的關(guān)聯(lián)并非簡(jiǎn)單的因果關(guān)系。按照患者的病例分析結(jié)論，無(wú)癥狀菌尿患者假體感染風(fēng)險(xiǎn)升高的原因并非是尿路病原體的直接污染、血行傳播。鑒于目前尚無(wú)直接的臨床證據(jù)支持無(wú)癥狀菌尿與感染之間的關(guān)聯(lián)，患者感染風(fēng)險(xiǎn)升高的真正機(jī)制尚不明確，而術(shù)前篩查以及抗生素治療等方案并不能直接對(duì)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的防治帶來(lái)明顯收益，不建議在術(shù)前進(jìn)行相關(guān)篩查、治療工作，或者因?yàn)榛颊咴\斷出無(wú)癥狀菌尿而推遲手術(shù)。后續(xù)研究可考慮圍繞無(wú)癥狀菌尿引起感染風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制進(jìn)行，在明確作用機(jī)制的情況下，摸索能夠有效、安全地預(yù)防此類(lèi)患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施，繼而保證手術(shù)效果。