薩爾娜，劉子浩，陳小青，李剛，阿依娜西·熱哈提，李鵬

(1.新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院2018級研究生，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)一科，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和主要死因，是21世紀心血管領域的兩大挑戰(zhàn)之一。據(jù)我國2003年的抽樣調(diào)查，成人心衰患病率為0.9%；發(fā)達國家心衰患病率為1%-2%，每年發(fā)病率為0.5%-1%。心力衰竭病人4年死亡率達50%，嚴重心衰病人1年死亡率高達50%，而年齡校正的心衰死亡率亦呈上升趨勢[1]。心力衰竭患者臨床癥狀重，生活質(zhì)量低，死亡率高，已經(jīng)成為我國社會公共衛(wèi)生的一個亟待解決的問題。目前西醫(yī)治療心力衰竭，對改善患者癥狀和體征有較明顯的效果，但有其局限性，且5年生存率沒有明顯提高，而中醫(yī)藥治療心力衰竭，在改善預后、延緩病程進展以及提高患者生活質(zhì)量等方面有其獨特優(yōu)勢[2-3]。為了更好地了解中醫(yī)藥在心力衰竭的病因病機及治療研究現(xiàn)狀，現(xiàn)就心力衰竭的病因病機及中醫(yī)藥治療研究進展進行綜述。

1 古代醫(yī)家對心衰病因病機認識

中醫(yī)對心力衰竭的認識有悠久的歷史，可以將心力衰竭歸屬于中醫(yī)的“喘證”、“心悸”、“心痹”、 “心水”、“怔忡”、 “水腫”等范疇[4]。心力衰竭以“心”為主，發(fā)病與肺、脾、腎關系密切，由《靈樞·經(jīng)脈》：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”可知因心氣(陽)虛致心陽鼓動無力，久則血運不暢，血液瘀滯；由《諸病源候論·水腫病諸候》：“肺感于寒，微者則成咳嗽，久咳嗽者，是肺極虛故也”可知肺為氣之主，肺氣虛失宣降，導致功能失調(diào)、氣機不暢，引起水腫；由《脈經(jīng)·卷第三》[5]“心衰則伏，肝微則沉”可知陽氣虛弱是水液停滯的主要病機；《景岳全書·水腫》：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏止，故其制在脾”，可知水腫與肺、脾、腎三臟關系密切，心病不愈致脾陽虛，脾失健運，腎為氣之根，心陽虛使心火不能下交于腎，而水濕泛濫。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對心衰病機的認識

現(xiàn)代醫(yī)家對心力衰竭病的認識及治療選方存在差異，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授[6]認為陰陽乃八綱之首，應將“陰陽”列為辯證心衰主要方向，心衰是以“心”為本，故調(diào)理心之陰陽氣血，是治療心衰之根本，鄧老基于上述理論創(chuàng)立由紅參、熟附子、炒薏苡仁、橘紅組成的暖心方和有人參、麥冬、法半夏、三七組成的養(yǎng)心方。國醫(yī)大師沈?qū)毞淌赱7]基于新疆地域特點、人文、飲食結(jié)構(gòu)因素，認為心力衰竭的病理基礎是心氣不足、心陽虧虛，病機總結(jié)為“痰瘀同病”，故沈?qū)毞淌谡J為益氣活血、溫陽利水、化瘀祛痰是治療心衰的基本治療法則，王曉峰教授在繼承其經(jīng)驗基礎上創(chuàng)立由黃芪、紅景天、桂枝、丹參、葶藶子、澤瀉等藥物組成的芪紅湯，運用于臨床十余年療效明確。吳以嶺院士[8][9]以“由絡以通，交會生化”思想為基礎，提出慢性心力衰竭發(fā)生的中醫(yī)根本病機和中心環(huán)節(jié)分別是心氣虛乏和瘀血阻絡，為心(氣)陽虛乏與脈絡瘀滯水停導致絡息成積是心力衰竭的主要病機，據(jù)此制出廣泛運用于臨床的芪藶強心膠囊，其方義在氣、血、水同治分消。岳良明教授[10]認為心力衰竭的直接病因是心腎陽虛，病理內(nèi)涵包括氣(陽)、血與水的病變，將“溫陽利水、益氣活血”立為心衰治療大法。李慶海教授[11]認為心衰病由外因、內(nèi)因，風寒濕熱邪氣等外因侵襲人體內(nèi)功于心，素體虛弱、勞倦、飲食不節(jié)等內(nèi)因病久傷心，發(fā)為心衰。總體病機為本虛標實，氣虛為本，故李慶海教授善用補氣藥輔以活血化瘀、利水祛濕，常以黃芪、白術(shù)益氣固表，瓜蔞、薤白、半夏寬胸散結(jié)，丹參、紅花活血化瘀，全蝎、蜈蚣通絡散結(jié)，葶藶子、車前子利水滲濕，干姜、桂枝溫中回陽。杜武勛教授[12]提出三個觀點，其一“倡導病證結(jié)合，多層次綜合辯證”是治療心衰的特點；其二將心衰分為緩解期、加重期，治法不同?！凹眲t治其本、緩則治其標”，緩解期以生脈散益氣養(yǎng)陰、保元湯益氣溫陽、活血化瘀，加重期用真武湯、苓桂術(shù)甘湯治療寒瘀水結(jié)、己椒藶黃湯治療熱瘀水結(jié)證；其三強調(diào)心衰中醫(yī)發(fā)病機制為三焦功能失調(diào)?，F(xiàn)代醫(yī)家從不同角度闡析心衰病的辯證論治及用法方藥特點，不論是從陰陽理論、三焦理論、臟腑辨證、三因治宜等均可為中醫(yī)學者提供辨證思路，有時看似兩家治法矛盾，但是只要方證相應，契合實際，相反相成盡可熔為一爐，不僅能減輕西藥帶來的不良反應，同時能明顯改善患者的臨床癥狀體征及提高患者的生活質(zhì)量。

3 現(xiàn)代醫(yī)家治療心衰專方舉偶

中藥方劑治療慢性心力衰竭治則多以“益氣活血化瘀、溫陽活血利水”為原則，郭維琴[13]用黨參20g、黃芪30g、桑白皮12g、葶藶子15g、澤蘭15g、豬苓15g、車前子20g、茯苓15g等，自擬益氣補肺湯治療氣虛血瘀、水濕內(nèi)停型心衰，效果顯著，且患者心功能亦見好轉(zhuǎn)；高尚梅[14]在心力衰竭(HEpEF和HFrEF)階段運用心衰合劑：太子參15g、黃芪40g、黃精20g、麥冬20g、五味子15g、山茱萸肉15g、生地黃10g、當歸10g、赤芍10g、川芎10g、丹參10g、地龍10g、葶藶子10g、柴胡10g、桔梗10g、茯苓20g、甘草6g，可明顯改善患者胸悶、氣短、心慌癥狀、降低NT-proBNP水平；國醫(yī)大師鄧鐵濤教授[15]應用益氣生火法治療心陽虛血瘀水停之證，方選淡附片(先煎)5g、干姜5g、赤芍15g、川芎10g、丹參30g、白術(shù)15g、炙甘草10g、葶藶子10g、生曬參10g、五加皮10g，服后喘憋氣促，下肢水腫癥狀均明顯減輕；馮慶濤[16]用參桂益心湯治療氣陰兩虛、血瘀水停型心衰，方劑組成：太子參15g、葶藶子15g、黃芪10g、丹參10g、澤瀉10g、紅花10g、陳皮10g、澤蘭10g、甘草10g、桂枝6g，治療后患者血清半乳糖凝集素-3、cTnT及NTproBNP明顯降低；同證心衰，張琪教授[17]組方：太子參20g、生黃芪20g、山萸肉10g、姜半夏10g、石斛10g、玉竹10g、黃連3g、丹參15g、桃仁10g、紅花10g、厚樸10g、澤瀉10g、豬苓20g、茯苓20g、桑白皮30g、酸棗仁30g，服用2周后面浮肢種、氣短乏力癥狀均明顯減輕。

4 中藥治療心衰的臨床研究

中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭在病情穩(wěn)定、改善預后和提高生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢[18]，中藥治療慢性心力衰竭可大體分為中藥湯劑、中成藥及針劑三方面，辨證施治選擇適用的治療方法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治慢性心力衰竭的優(yōu)勢。

4.1 中藥湯劑

張麗花[19]用歸脾湯加減聯(lián)合西藥治療100例氣虛血瘀型心力衰竭，觀察4個療程(4周為1個療程)，A組為50例對照組西藥治療，B組為50例西藥+歸脾湯加減，治療后得出B組比A組總有效率高11.8%(A組為78%、B組為89.8%)，心悸、氣短、疼痛、下肢水腫、消瘦癥狀改善明顯，左室射血分數(shù)(LVEF)明顯升高，左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、NT-proBNP及C反應蛋白均明顯下降。趙艷[20]用自擬附芪強心湯治療陽虛水犯型慢性心力衰竭患者，選炮附子先煎20g 葶藶子30g 黃芪30g 澤瀉20g 丹參30g 當歸20g 桑白皮20g 人參20g 五味子9g，隨訪半年得出治療組心功能、證候積分、左室射血分數(shù)與左室舒末期內(nèi)徑均對比對照組有明顯改善(P＜0.05)，并且半年再住院率低于對照組。林娜[21]使用平喘固本湯治療心肺氣虛型慢性心力衰竭患者4個月后，紐約心功能分級、6分鐘步行試驗、活動耐力均優(yōu)效于對照組(P＜0.05)，且治療組50例患者未出現(xiàn)不良反應。周海瀛[22]通過回顧既往使用中藥湯劑的75例患者，發(fā)現(xiàn)中藥湯劑的使用能夠明顯改善慢性心力衰竭患者血鉀水平，減少補鉀藥物的使用劑量。王瑞[23]使用附子湯水煎劑在慢性心力衰竭大鼠模型上發(fā)現(xiàn)其方可明顯降低大鼠BNP、NT-pro、IL-6、TNF-α、Ang-II、ALD、CK、CRP指標含量，通過抑制RAAS系統(tǒng)活性，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、改善心室重構(gòu)，進一步改善心臟功能。王晶[24]使用黃芪煎劑治療慢性心力衰竭患者，觀察治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌激素和心臟射血分數(shù)值的變化，發(fā)現(xiàn)CGRP、ANP、CNP、NYP水平明顯下降(P＜0.05)，左房最大、最小容積、左房內(nèi)徑明顯減小(P＜0.05)，心功能容量HR、LVDd、LVDs指標明顯改善(P＜0.05)，LVEF明顯升高(P＜0.05)。綜上所述，慢性心力衰竭不同證型選擇正確的湯劑，可有效改善血清BNP、NT-proBNP、左室射血分數(shù)、紐約心功能分級等理化指標及心悸、氣短、疼痛、下肢水腫、胸悶等心衰癥狀。

4.2 中成藥

臨床使用中成藥治療慢性心力衰竭的種類多樣，大量的臨床研究證實中成藥可以改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀、活動耐量，同時具有降脂、穩(wěn)斑，增加LVEF、6分鐘步行試驗、降低血清BNP、NT-pro，增加心肌供氧量、心臟冠脈血流量的作用。芪參益氣滴丸[25]具有增加冠脈血流量、供氧量、清除氧自由基，改善微循環(huán)，改善患者癥狀。芪紅散[26]能夠優(yōu)化慢性心力衰竭患者的循環(huán)壓力、增強左心收縮功能，有效提升整體治療療效。石俊宏[27]使用通心絡膠囊聯(lián)合福辛普利治療慢性心力衰竭患者，研究顯示血清IL-17、CRP水平，LVESV、LVEDD、LVEF、CO、CI、SV等指標均較治療前改善，并且觀察組(通心絡膠囊聯(lián)合福辛普利)上述指標顯著優(yōu)于對照組(單用福辛普利組)(P＜0.05)，有效改善心功能。因中成藥使用方便、選方精良，臨床使用率很高，但中成藥臨床研究尚不全面，故需要開展針對中成藥的臨床大樣本、多中心、循證醫(yī)學研究，探究中成藥治療慢性心力衰竭的作用機制，全面評價中成藥治療慢性心力衰竭的優(yōu)效性和安全性。

4.3 中藥注射液

中藥靜脈注射劑是以中醫(yī)藥理論為指導，采用現(xiàn)代技術(shù)從中藥的單方或復方中提取有效成分制成的無菌制劑，與傳統(tǒng)中藥劑型相比，生物利用度高、作用迅速，在疾病治療中發(fā)揮著重要的作用。文獻研究顯示中藥注射液對慢性心力衰竭患者能夠發(fā)揮良好的療效。參附注射液聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽[28]治療左心衰可改善患者心功能分級、降低血清Cys-C、Gal-3水平。李棟等[29]運用參麥注射液聯(lián)合丹紅注射液治療慢性心力衰竭患者，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組予中藥注射液+常規(guī)西醫(yī)治療，治療組有效率(81.40%)明顯優(yōu)于對照組(66.67%)(Z=-2.222，P=0.026)，說明參麥注射液聯(lián)合丹紅注射液在改善患者心臟功能、生活質(zhì)量方面均存在較好的效果。胡海殷等[30]在常規(guī)西藥治療方案上加生脈注射液治療慢性心力衰竭，對心功能分級、左室射血分數(shù)有改善作用，且優(yōu)于單純西藥治療。綜上所述，中藥注射液治療慢性心力衰竭具有明確療效，無論是慢性心力衰竭急性加重期還是緩解期，具有養(yǎng)心復脈、益氣固脫、回陽救逆功效，治療心力衰竭急性加重期的中藥注射液還有待進一步研究。

5 總結(jié)與展望

盡管現(xiàn)代醫(yī)學治療慢性心力衰竭已取得很大進步，慢性心力衰竭病理機制復雜，中西醫(yī)結(jié)合治療心衰對患者臨床癥狀體征的改善、改善患者臨床預后，提高患者生活質(zhì)量優(yōu)勢更加明顯。且能降低西藥不良反應，相關文獻研究提示，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭可改善冠脈微循環(huán)、增加冠脈血流量、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子、利尿、減輕心臟負荷、減輕炎癥反應等作用。研究安全有效的中醫(yī)藥治療方法及制劑意義重大，通過對現(xiàn)有文獻的總結(jié)分析，可為中醫(yī)藥對慢性心力衰竭的大樣本、多中心臨床試驗研究奠定基石，建立有效可追溯的中醫(yī)藥療效評價體系，從而降低慢性心力衰竭患者發(fā)病率、再住院率，提高慢性心力衰竭患者的生存率和改善生活質(zhì)量。