何金梅，李成龍，劉云華，黃平，何夢，李莉，葉君，金娟娟，高琳

(1.荊門市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容中心整形外科專業(yè)，湖北 荊門 448000； 2.荊門市第二人民醫(yī)院湖北眼科眼科專業(yè)，湖北 荊門 448000)

0 引言

黑眼圈可以發(fā)生在任何年齡段[1]，其最顯著的特征是眼瞼和面部皮膚周圍的顏色不同，這與個人的種族血統(tǒng)、遺傳等內(nèi)在因素密切相關(guān)，也不排除生活方式的影響[2-7]，如過度疲勞、睡眠嚴重不足等。然其病因復(fù)雜，與之相關(guān)的內(nèi)、外因素眾多。如疾病、感染、過敏、壓力、激素變化、眼部慢性刺激，眼睛勞損、紫外線照射、脫水、營養(yǎng)不良、維生素缺乏、過度飲酒和吸煙等等均是影響其形成必不可少的因素；非甾體抗炎藥和化療藥物也被懷疑會引發(fā)黑眼圈的發(fā)生[7-11]。眼睛區(qū)域極其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)亦是不可忽略的重要因素。例如，眼眶下皮下脂肪極少，易出現(xiàn)血瘀和水腫。另外，眼瞼是面部最薄的皮膚，眼窩的骨骼結(jié)構(gòu)和輪廓會導(dǎo)致眼睛周圍產(chǎn)生陰影效應(yīng)[1,12,13]。鑒于上述種種原因，黑眼圈很難被準確描述和測量。目前，雖然許多文章詳細介紹了黑眼圈的起源和觸發(fā)因素，但評估和描述黑眼圈特征的文章占少數(shù)[14-15]。最新研究發(fā)現(xiàn)，黑眼圈不僅是黑色素性疾病，也可能是光老化疾病[5]。臨床治療黑眼圈的方法多種多樣，主要包括：漂白霜、局部維甲酸、化學(xué)去皮、激光治療、自體脂肪移植-可注射填充物、手術(shù)(眼瞼成形術(shù))、術(shù)的發(fā)展，化學(xué)剝脫療法、光電療法，對于黑眼圈的治療療效顯著，故本研究對黑眼圈的物理治療進行系統(tǒng)的綜述，以期為臨床研究及美容醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供參考。

1 化學(xué)剝脫療法

化學(xué)剝皮是指使用一種或多種化學(xué)制劑，使皮膚受到控制性破壞，從而清除位于表皮或上真皮的病變，是一種醫(yī)療程序，它構(gòu)成控制皮膚損傷，促進組織再生和年輕化。根據(jù)損傷的組織學(xué)深度，可分為三種基本類型：淺表性損傷(影響角質(zhì)層和表皮的重要部分，直至基底層)、中等程度(影響真皮乳頭狀部分)或深部(可觸及網(wǎng)狀真皮)?；瘜W(xué)剝皮廣泛存在用于脫色與外用制劑或作為單一療法[9-10]。應(yīng)用于皮膚上的TCA會改變表皮并分散黑色素。它已用于不同濃度的表面，中等和深層化學(xué)剝皮。它使皮膚蛋白質(zhì)凝固，破壞表皮和上真皮，然后表皮和真皮再生，產(chǎn)生新的膠原沉積，表皮和真皮體積增加。皮膚壞死的深度與TCA的濃度成正比。用低濃度的溶液涂在滲透性更強的表皮上，可以到達真皮。根據(jù)同一療程中應(yīng)用的層數(shù)、接觸時間、先前進行的治療療程數(shù)、一次療程與另一次療程之間的時間間隔、患者的遺傳種族特征、光照類型和皮膚類型，它可能成為中等深度的剝離。另外，眼眶下眼瞼的皮膚非常薄(厚度約為0.5毫米)。LA是一種α-羥基酸(AHA)，其作用機理與乙醇酸相似。它有助于表皮細胞的分離，促進脫皮，黑色素的分散，增加膠原蛋白和糖胺聚糖的合成。膚美白效果和色素沉著的正?；梢圆糠纸忉尀楹谒匦◇w的去除，這是誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞去除(淡化黑色素)的結(jié)果，酪氨酸酶的抑制，以及表皮和真皮增厚(不太明顯的血管)。

CharitomeniVavouli[11]將30例眼眶周圍黑眼圈患者通過3.75%三氯乙酸三氯乙酸與15%乳酸聯(lián)合應(yīng)用對改善眶周色素沉著的療效，皮膚類型為II、III或IV。每周進行化學(xué)剝皮，共4個療程。效果用照片記錄下來，并對患者和醫(yī)生的總體評估進行評估。結(jié)果幾乎所有患者都有明顯的美學(xué)改善。醫(yī)生對93.3%的患者進行了公平、良好或極好的改善評估。患者的總體評估對96.7%的患者進行了公平、良好或極好的評估。手術(shù)本身只有輕微和暫時的副作用，如紅斑、水腫、結(jié)霜、干燥和毛細血管擴張。在大多數(shù)有適當防曬措施的患者中，治療效果至少維持4-6個月。結(jié)論3.75%三氯乙酸三氯乙酸與15%乳酸聯(lián)合應(yīng)用對改善眶周色素沉著有良好效果。這種方法的優(yōu)點是可靠、安全、可在流動環(huán)境下進行，不僅能減輕黑眼圈，而且能逆轉(zhuǎn)光老化和內(nèi)在老化的后遺癥，使皮膚更年輕。任何旨在減少色素沉著的治療方法，當與減少暴露于導(dǎo)致色素沉著的因素結(jié)合使用時，將是最有效的[12]。

2 光電療法

光電療法指利用選擇性光熱分解，激光可以成功去除皮膚色素。近年來，Q開關(guān)激光作為一種臨床上常用于治療色素性疾病的激光，已應(yīng)用于黑眼圈的治療[16]。Q開關(guān)激光主要為694nm紅寶石激光及755nm翠綠寶石激光，偶有使用1 064nm Nd：YAG激光[17]。其中1 064nm的Q開關(guān)激光主要可以改善因皮膚過度菲薄而導(dǎo)致皮下血管網(wǎng)過度顯現(xiàn)的黑眼圈情況，對于深膚色的患者更加安全，治療后色素沉著發(fā)生率較低。目前，有個別文獻報道將其應(yīng)用于黑眼圈治療的探索[18]，但僅為單獨激光治療，能量0.71J/cm2，5Hz，脈沖數(shù)50～150，起效較慢，患者滿意度較低[19]。本研究中筆者科室采用皮秒755nm激光，選擇祛斑與嫩膚兼顧的治療參數(shù)，具體為8mm固定光斑，能量0.4J/cm2，頻率 5Hz，平鏡模式和透鏡模式局部治療脈沖數(shù)≥400，共2～4遍，臨床治療終點為觀察到輕中度紅斑。將其聯(lián)合外用5%氨甲環(huán)酸產(chǎn)品進行治療，治療后14d內(nèi)黑素指數(shù)可觀察到出現(xiàn)一過性升高，可能與術(shù)后紅腫繼發(fā)的短期色素沉著相關(guān)，但繼續(xù)使用產(chǎn)品第28d起黑素指數(shù)下降并相較基線出現(xiàn)顯著改善；紅斑指數(shù)自第14d起出現(xiàn)顯著改善，并隨治療次數(shù)增加而持續(xù)改善，患者滿意度較高。以上結(jié)果提示聯(lián)合皮秒激光及外用氨甲環(huán)酸治療可減少激光治療后色素沉著的發(fā)生，并較單獨外用氨甲環(huán)酸治療可明顯縮短起效時間。不良反應(yīng)方面，皮秒激光治療后即刻可見較明顯紅斑，數(shù)小時內(nèi)可消退，治療過程中有輕至中度疼痛感，長期觀察未見明顯色素沉著等不良反應(yīng)。

3 多種療法綜合治療

3.1 激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸

氨甲環(huán)酸其作用機制是一種抗纖溶，可逆地與纖溶酶原結(jié)合，從而阻止其轉(zhuǎn)化為纖溶酶和隨后的纖維蛋白分解。此外，可降低血管內(nèi)皮生長因子和內(nèi)皮素-1的表達，這也有助于減少出血和阻礙血管生成。抑制紫外線引起的色素沉著癥[20]。通常，紫外光增強纖溶酶與角質(zhì)形成細胞的相互作用，導(dǎo)致前列腺素E2釋放，進而刺激黑素細胞酪氨酸酶活性[21]?？寡苌珊涂购谒厣傻奶匦远急徽J為有助于其治療黑眼圈的療效[22]。

苑辰等[23]通過一項回顧性研究，評價單獨使用含5%氨甲環(huán)酸的護膚品及聯(lián)合不同激光治療以色素型為主的黑眼圈的療效和安全性，研究發(fā)現(xiàn)外用氨甲環(huán)酸治療黑眼圈與抑制纖溶酶原-纖溶酶系統(tǒng)中的Sc-uPA效應(yīng)從而干擾角化細胞和黑素細胞的相互作用，從而降低酪氨酸酶活性，最終抑制黑素細胞的黑素合成[24]。曹學(xué)等[25]一項臨床研究將32例黑眼圈患者分為兩組，雙側(cè)上下眼瞼用含5%氨甲環(huán)酸的護膚品3個月，對照組同時在一側(cè)下眼瞼接受皮秒激光治療，觀察組另一側(cè)下眼瞼接受Q開關(guān)1 064nm激光治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨使用含5%氨甲環(huán)酸護膚品后56d開始皮膚黑素指數(shù)、14d開始紅斑指數(shù)比較，較使用前顯著改善(P＜0.05)，且隨使用時間延長效果更好。聯(lián)合使用含5%氨甲環(huán)酸護膚品及Q開關(guān)1 064nm激光后28d開始黑素指數(shù)及紅斑指數(shù)比較，均較治療前有顯著下降(P＜0.05)，且隨治療次數(shù)增加效果更好。聯(lián)合使用含5%氨甲環(huán)酸護膚品及755nm皮秒激光治療后28d開始黑素指數(shù)、14d開始紅斑指數(shù)比較，均較治療前有顯著下降(P＜0.05)。表明激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸可改善黑眼圈的顏色及范圍，起效更快，并減少激光治療后色素沉著的發(fā)生幾率，安全性好。

3.2 海普林聯(lián)合膠原貼敷料

海普林軟膏主要含有低分子肝素、類肝素，主要配合玻璃酸鈉、高級脂肪酸、角質(zhì)軟化劑等[26]。其中低分子肝素具有抗凝、抗血栓及抗炎癥等生物活性，可改善微循環(huán)，分解色素。透明質(zhì)酸鈉能保留皮膚組織中的水分，月桂氮草酮和角質(zhì)軟化劑則促進藥物的經(jīng)皮吸收，在角質(zhì)軟化劑和皮膚促透劑的協(xié)同作用下，低分子肝素更易透皮吸收，有效阻止炎癥細胞在血管壁的附著，降低血液粘度，增加血流量，使局部紅腫消散[27,28]。膠原蛋白貼敷料體外應(yīng)用可提高局部溫度和濕度，加速皮膚的血液循環(huán)和新陳代謝，有利于細胞更新，促進皮膚組織合成，加快組織再生與修復(fù)[29-30]。葉劍清[30]等通過一項試驗，將100例患者隨機分為兩組，觀察組46例，外用海普林聯(lián)合膠原貼敷料；對照組44例，外用氫醌霜聯(lián)合膠原貼敷料，兩組均治療8周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率明顯優(yōu)于對照組，海普林聯(lián)合膠原蛋白敷料治療血管型眶周色素沉著的臨床療效好，安全、副反應(yīng)小。

3.3 皮下注射納米脂肪聯(lián)合注射顆粒脂肪

自體脂肪組織對機體具有極高的相容性，對黑眼圈的治療在不斷發(fā)展[31]。自體顆粒脂肪移植是通過將抽吸得到的純化顆粒脂肪注射至軟組織缺損部位，已成為外科手術(shù)治療中的常規(guī)技術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)癥較窄，且具有一定的吸收率。而納米脂肪中脂肪干細胞可分化為脂肪細胞，釋放相應(yīng)的細胞因子，促進膠原纖維的生成，彌補顆粒脂肪充填后的不平整[32]。王月等[33]通過一項研究，將102例下瞼混合型黑眼圈患者隨機分為兩組，對照組51例分別給予淚槽凹陷區(qū)域注射顆粒脂肪治療，觀察組51例分別在其基礎(chǔ)上給予聯(lián)合皮下注射納米脂肪進行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療3個月后，觀察組總有效率高于對照組 (P＜0. 05) ； 術(shù)后 6 個月，兩組 EI、MI 較治療前下降，且觀察組低于對照組； 兩組L值較治療前上升，且觀察組高于對照組(P＜0. 05)，兩組 a*值、b*值治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05) ； 觀察組效果滿意率高于對照組(P＜0. 05)，兩組臨界及效果不滿意等級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05) ； 兩組紅腫、感染、脂肪結(jié)節(jié)、脂肪壞死、皮下瘀斑發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05)。結(jié)論：皮下注射納米脂肪聯(lián)合淚槽凹陷區(qū)域注射顆粒脂肪確可有效改善下瞼混合型黑眼圈患者臨床癥狀，提高其臨床療效，且還有利于皮膚色澤的改善。

4 總結(jié)

總之，黑眼圈的致病因素多樣，需對因治療。尤其是對于混合性黑眼圈，需要聯(lián)合多種方法綜合治療，才能達到改善黑眼圈的眼部美容效果[34]。但黑眼圈的治療目前無具體統(tǒng)一的方案，為解決這一問題我們?nèi)孕栳槍€體的差異進一步研究，具體問題具體分析，提供針對性的診療方案。