劉澤，袁濤，蘆升升，張潤杰，張民

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是老年人的常見疾病之一，以膝關(guān)節(jié)最多見。國內(nèi)有學者研究發(fā)現(xiàn)65歲以上人群患病率為8.1%，其中超過30%為單間室退變[1]。膝關(guān)節(jié)單間室OA內(nèi)側(cè)多見，外側(cè)相對少見，發(fā)生率不足10%[2]。關(guān)節(jié)置換是目前治療終末期OA的有效方法，常見的有膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)。目前內(nèi)側(cè)UKA已顯示出較好的療效[3]，國內(nèi)外相關(guān)研究和報道也較多，而外側(cè)UKA的相關(guān)文獻報道較少，手術(shù)量也較低，約占所有UKA的5%～10%，僅占所有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的1%[4]。近年來，隨著對適應(yīng)證的把握和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)生樂意接受外側(cè)UKA。本文將外側(cè)UKA所涉及的臨床問題作一綜述。

1 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)解剖與運動的差異性

膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室的解剖結(jié)構(gòu)和運動學存在較大差異。脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的前1/3為凸面，后2/3為凹面，內(nèi)側(cè)則是完全的凹面，內(nèi)外側(cè)脛骨平臺坡度相差約27°[5]，脛骨平臺的前后徑相比，內(nèi)側(cè)比外側(cè)也略大；膝關(guān)節(jié)運動學也揭示了內(nèi)外側(cè)的區(qū)別，股骨外側(cè)髁隨著屈曲角度增加表現(xiàn)出更多平移。另外，外側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊結(jié)合較松弛，活動度大，而內(nèi)側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊結(jié)合緊密，活動度小。從這兩個角度看，外側(cè)較大的活動性和松弛性也增加了外側(cè)UKA襯墊脫位的風險。

有研究顯示，隨著膝關(guān)節(jié)屈曲增加，脛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，股骨外側(cè)髁則相對向后方運動，關(guān)節(jié)屈曲到90°時脛骨內(nèi)旋約13°，屈曲到120°時脛骨內(nèi)旋約20°，這種運動方式導致兩個間室的軟骨磨損不同，脛骨內(nèi)旋是以內(nèi)側(cè)為軸，所以內(nèi)側(cè)OA比外側(cè)容易形成，同時也可以解釋TKA術(shù)后聚乙烯襯墊的磨損方式[5]。Weidow等[6]報道了在內(nèi)外側(cè)OA患者中軟骨磨損的位置，在內(nèi)側(cè)間室OA中，脛骨磨損主要在前方區(qū)域，股骨為下方關(guān)節(jié)面；而在外側(cè)間室OA中，脛骨磨損在中央及后方更明顯，股骨主要累及后方關(guān)節(jié)面。Ohdera等[7]研究表明，在內(nèi)翻膝中，無論是動態(tài)還是靜態(tài)下肢力線均通過內(nèi)側(cè)間室；而在外翻膝中，靜態(tài)時下肢力線通過外側(cè)間室，但在動態(tài)時下肢力線則轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)間室，這種下肢力線轉(zhuǎn)換也驗證了外側(cè)OA患者通常比內(nèi)側(cè)OA患者疼痛耐受時間更長，也有利于外側(cè)UKA術(shù)后假體壽命的延長。

2 外側(cè)UKA的適應(yīng)證

一般來說，外側(cè)UKA手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證類似于內(nèi)側(cè)UKA，但更加嚴格。適應(yīng)證一般包括：膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室的退變；股骨外側(cè)髁骨壞死；外側(cè)間室的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；膝外翻畸形角度小于15°，屈曲畸形小于10°；前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶功能完整；膝外翻畸形在被動作用下可以矯正。另外，也可以從影像學角度分析其適應(yīng)證：如膝關(guān)節(jié)前后位X線提示為外側(cè)間室OA，無明顯的冠狀面半脫位；外翻應(yīng)力位X線顯示外側(cè)間室軟骨磨損達到骨對骨狀態(tài)，內(nèi)翻應(yīng)力位X線顯示外側(cè)間隙可張開，同時內(nèi)側(cè)間隙保持正常。Sah等[8]報道，計劃實施外側(cè)UKA病例中僅有48%最終實施了外側(cè)UKA。Pennington等[9]報道，通過借助關(guān)節(jié)鏡判斷各間室退變情況，最終決定行UKA或TKA。此外，需排除內(nèi)側(cè)間室退變、重度髕股關(guān)節(jié)炎及炎性關(guān)節(jié)病等禁忌證。當然，外側(cè)UKA的適應(yīng)證和禁忌證也在一定程度上取決于醫(yī)師的水平，仍需進一步的探討與研究。

3 外側(cè)UKA的假體類型

UKA最開始應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，隨后即用于外側(cè)。開始內(nèi)外側(cè)用的假體相同，但早期報道的外側(cè)UKA與內(nèi)側(cè)UKA相比，療效較差，脫位率高，原因是膝關(guān)節(jié)在屈曲時外側(cè)副韌帶是松弛的，而內(nèi)側(cè)副韌帶在所有的位置都是緊張的[10]，所以之后活動平臺UKA多局限于內(nèi)側(cè)間室。近些年，外側(cè)UKA的假體及手術(shù)技術(shù)不斷改進，臨床結(jié)果更加穩(wěn)定。有研究人員利用脛骨外側(cè)平臺的凸形和雙凹面聚乙烯嵌體開發(fā)了一種新型的外側(cè)活動型單髁假體[11]，這種假體在外側(cè)UKA的初步結(jié)果顯示臨床效果較好，與標準的活動平臺假體相比，脫位率降低到了1.7%，而原始的標準活動平臺脫位率為11%，但這種假體只有極少數(shù)有經(jīng)驗的醫(yī)生才能完成。

對于外側(cè)UKA的報道，結(jié)果主要是涉及內(nèi)側(cè)或內(nèi)外側(cè)的比較，少有專門針對外側(cè)UKA的研究，對活動平臺外側(cè)UKA的研究更少，且大多數(shù)來自于假體設(shè)計者。對活動平臺假體，Gunther等[12]報道了53例外側(cè)UKA，平均隨訪5年，6例出現(xiàn)襯墊脫位進行了翻修；Pandi等[11]報道的新型活動型脛骨半球形假體，旨在減少聚乙烯的磨損和脫位，4年生存率從82%提高到了98%；Liebs等[13]在2013年報道了使用活動平臺假體的9年生存率為83%；Sebastiaan等[14]在2013年報道了25例外側(cè)UKA，采用活動型雙孔嵌件設(shè)計，隨訪至少1年，術(shù)后4個月有1例患者襯墊脫位，Oxford膝關(guān)節(jié)評分總體上有所提高；該研究的不足之處在于患者數(shù)量有限，隨訪時間短，其中襯墊脫位仍然是一個值得關(guān)注的問題。Walker等[15]在2018年回顧分析了363例活動平臺外側(cè)UKA，5年翻修率為15%，其中襯墊脫位是主要原因。他提到盡管患者術(shù)后功能和臨床結(jié)果良好，但他仍然決定停止使用活動平臺假體，轉(zhuǎn)而使用固定平臺假體。

對固定平臺假體，Scott等[16]曾在1981年報道過外側(cè)固定平臺UKA，術(shù)后3.5年生存率為83.3%；Marmor等[17]1984年報道術(shù)后7.4年生存率為85.7%。2000年后，很多作者報告了外側(cè)固定平臺假體比活動平臺假體有更好的臨床結(jié)果。Pennington等[18]2006年報道了外側(cè)UKA的10年生存率98%；Servien等[19]在2008年報道了外側(cè)UKA的10年生存率為92%，16年生存率為84%；Lustig等[20]2014年報道了外側(cè)UKA的10年生存率為94%，15年生存率91%。Gunther等[12]回顧了第一階段和第二階段外側(cè)活動平臺UKA的結(jié)果，8年生存率為76%，建議不應(yīng)該在外側(cè)間室使用活動平臺假體，失敗的主要原因是第1年的脫位率高達11%。最近Burger等[21]在一篇系統(tǒng)回顧中也得出結(jié)論，與固定平臺假體相比，活動平臺假體在短中期存活率方面具有更高的翻修率，盡管圓頂形設(shè)計的活動襯墊假體有所改進，但由于襯墊脫位導致翻修的比例仍較高，短中期生存率仍然低于固定平臺。一般來說，活動平臺假體在恢復膝關(guān)節(jié)生物力學方面具有理論優(yōu)勢，會提供更自然的運動，聚乙烯襯墊的磨損更小，但也被證實它在外側(cè)UKA中脫位率高，固定平臺假體也被證明比活動平臺假體有更高的存活率[22]，相對來說固定平臺假體更受歡迎。

4 外側(cè)UKA的臨床療效

20世紀70年代，Skolnick等[23]報道了14例外側(cè)UKA經(jīng)過1年隨訪，沒有嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。1976年Marmor等[24]報道了5例外側(cè)UKA，2例因矯正過度而行翻修。Mammor等[17]在1984年又報道了14例外側(cè)UKA，平均隨訪7.4年，11例獲得較好的臨床療效，此后外側(cè)UKA逐步在臨床上開展。

進入21世紀后，外側(cè)UKA的中長期生存率升高。Ohdera等[7]在2001年報道了18例外側(cè)UKA，平均隨訪8.3年，16例結(jié)果良好。Ashraf等[25]在2002年報道了88例外側(cè)UKA，10年生存率為83%，15年生存率為74%。Pennington等[18]在2006年報道了29例外側(cè)UKA，平均隨訪12.4年，假體生存率為100%。Sah等[8]在2007年報道了49例外側(cè)UKA，平均隨訪5.2年，假體生存率為100%。Argenson等[26]在2008年報道了40例外側(cè)UKA，平均隨訪12.6年，10年生存率為92%，16年生存率為84%。2011年Lustig等[27]報道了54例外側(cè)UKA，10年假體生存率為98%，患者滿意率為97%。O'Rourke等[28]報道了14例患者長達24年的隨訪，是目前已知隨訪時間最長的研究，生存率為72%。Heyse等[29]報道了一組60歲以下患者的15年生存率為92%，表明了外側(cè)UKA在年輕患者中可能也是一個合理的選擇。

最近，有學者報道了101例短中期外側(cè)固定平臺UKA，2年生存率為98.7%，5年生存率為95.5%，表明了外側(cè)UKA具有良好的短中期生存率[4]。韓國Kim等[22]報道了30例外側(cè)固定平臺UKA，平均隨訪3年2個月，術(shù)后僅1例失敗。一項比較內(nèi)外側(cè)UKA生存率的系統(tǒng)回顧顯示，外側(cè)UKA術(shù)后5年、10年、15年生存率分別為93.2%、91.4%、89.4%，與內(nèi)側(cè)UKA的平均生存率無統(tǒng)計學差異[30]。

5 外側(cè)UKA手術(shù)注意事項

目前膝關(guān)節(jié)外側(cè)OA手術(shù)方法較多，有關(guān)節(jié)鏡術(shù)、截骨術(shù)、UKA和TKA等，對術(shù)式的選擇取決于患者的訴求和醫(yī)師對各種手術(shù)的理解及熟練程度。由于外側(cè)間室的解剖特點和較低的手術(shù)量，外側(cè)UKA比內(nèi)側(cè)UKA更有挑戰(zhàn)性，學習曲線更長。對于手術(shù)入路，有學者提出髕旁內(nèi)側(cè)入路，認為其術(shù)野清晰，對內(nèi)側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)觀察更清楚，且方便改TKA。但隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的進步，目前髕旁外側(cè)入路收到大多數(shù)醫(yī)師青睞，該入路切口小，對股四頭肌損傷小，無需外翻髕骨，患者術(shù)后滿意度更高[8]。在截骨時，盡量保留更多的脛骨骨皮質(zhì)，增大接觸面積。對股骨截骨時應(yīng)徹底去除遠端殘留的關(guān)節(jié)軟骨，避免軟骨殘留導致假體嵌入不充分與髕骨發(fā)生撞擊。

在假體安置時，因股骨外髁比內(nèi)髁更靠前，脛骨外側(cè)平臺也比股骨外側(cè)髁也向外突出約3～4 mm，所以脛骨假體的位置相對于股骨假體有向外的趨勢，股骨假體應(yīng)順著股骨外髁的外側(cè)緣放置，以盡可能增加脛股假體的接觸面積。術(shù)中避免松解外側(cè)副韌帶，防止術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導致磨損加劇[10]。

此外，襯墊厚度應(yīng)在完全伸直位下測試。在伸直時檢查股骨與脛骨髁間嵴是否有撞擊。在屈伸時，股骨假體的內(nèi)側(cè)應(yīng)在脛骨假體的中央。Lustig等[20]提到了術(shù)中應(yīng)保留5°～6°外翻畸形，避免增加內(nèi)側(cè)間室退變的風險。Ashraf等[25]報道了在外側(cè)UKA矯正過度的患者中，大多發(fā)生了內(nèi)側(cè)間室OA。Ohdera等[7]也報道了外翻畸形過度矯正是內(nèi)側(cè)間室OA快速進展的主要原因，推薦保留5°～7°的外翻。List等[31]的研究則表明，外翻3°～7°更有利于術(shù)后功能恢復。

一般外側(cè)UKA的最佳脛骨后傾角度是3°～5°，內(nèi)側(cè)UKA為7°左右，有研究表明，外側(cè)UKA后傾角超過7°會加劇假體后方的磨損，失敗率更高[10]。

6 外側(cè)UKA術(shù)后并發(fā)癥

一般外側(cè)UKA術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括內(nèi)側(cè)間室OA進展、假體松動，襯墊磨損和脫位、假體周圍骨折、感染、腓總神經(jīng)損傷等，但發(fā)生率比TKA低[22]。Ernstbrunner等[32]研究了外側(cè)UKA失敗的主要原因是對側(cè)OA的進展(30%)和假體的無菌性松動(22%)。不太常見的原因有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(7%)、無法解釋的疼痛(5%)、感染(5%)、聚乙烯襯墊的磨損(5%)和活動襯墊脫位(5%)。Citak等[33]的一項研究報道了外側(cè)UKA術(shù)后最常見的失敗原因是內(nèi)側(cè)間室或髕股關(guān)節(jié)OA的進展(43.8%)，其次是無菌性松動(18.8%)。韓國Kim等[22]報道的30例外側(cè)UKA中有1例失敗，并發(fā)癥為內(nèi)側(cè)OA的進展。一般來說，襯墊脫位是早期最常見的并發(fā)癥，也是活動平臺最常見的并發(fā)癥。在中、晚期的并發(fā)癥中，對側(cè)OA進展的發(fā)生率最高，也是固定平臺假體最常見的失敗類型[32]。

7 總結(jié)與展望

外側(cè)UKA與TKA相比，創(chuàng)傷小，截骨少，保留了前后交叉韌帶，術(shù)后恢復更快，關(guān)節(jié)功能也更接近正常，是一種較好的保膝手術(shù)。但目前對外側(cè)UKA仍缺少大樣本、多中心及長時間的研究，對手術(shù)適應(yīng)證、假體類型選擇及手術(shù)技術(shù)等還需進一步的研究與探討。