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基于玄府理論探析辛潤法在慢性濕疹治療中的運(yùn)用

2021-01-06 12:09:26毛鐘瑩柴鐵劬
環(huán)球中醫(yī)藥 2021年6期
關(guān)鍵詞:辛味玄府津液

毛鐘瑩 柴鐵劬

慢性濕疹是臨床上常見的皮膚科疾病,其皮損主要以干燥、粗糙、鱗屑為主[1],病程遷延,久治不愈且易反復(fù)發(fā)作,對患者的正常工作和生活造成巨大影響。中醫(yī)藥在慢性濕疹的治療方面有著寶貴的經(jīng)驗(yàn),目前中醫(yī)治療慢性濕疹多以清熱祛濕、滋陰養(yǎng)血、祛風(fēng)止癢為主[2]。近年來,以“玄府理論”為基石治療內(nèi)科及皮膚病的研究日益增多,且部分研究在臨床應(yīng)用中已取得了一定的療效[3-8]。該理論認(rèn)為,玄府分布于全身各臟腑、組織,是氣血津液、營衛(wèi)精神賴以升降出入的通道。玄府郁閉是致病關(guān)鍵,而辛味藥能開通玄府以輸布津液。因此,本文以玄府理論為基礎(chǔ),探討辛潤思想在慢性濕疹中的運(yùn)用,以期為臨床治療提供新思路。

1 玄府理論

1.1 玄府理論的淵源

《素問·水熱穴論篇》[9]最初有關(guān)于玄府的描述:“所謂玄府者,汗空也。”《素問·調(diào)經(jīng)論篇》也有“上焦不通利,則皮膚致密,腠理閉塞,玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱”的論述。由此可見,玄府最初被認(rèn)為是皮膚上具有宣散、泄越衛(wèi)氣作用的孔道,屬于狹義“玄府”。

1.2 玄府理論的發(fā)展

金元四大家劉完素在《素問·玄機(jī)原病式》中進(jìn)一步闡述和擴(kuò)展了玄府的內(nèi)涵:“玄府者,謂玄微府也,然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也,人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為之用者,皆升降出入之通利也,有所閉塞,不能為用也。”[10]這賦予了玄府相應(yīng)的功能,將其延伸為分布于全身各臟腑、組織,以賴氣機(jī)升降出入的玄微結(jié)構(gòu),屬于廣義“玄府”。金元及明清醫(yī)家對玄府學(xué)說進(jìn)行了不同程度的承襲和發(fā)展。元代朱丹溪《脈因證治卷上·瘧》曰“夏暑舍于營衛(wèi)之間,腠理不密,遇秋之風(fēng),玄府受之”,明初醫(yī)家樓英《醫(yī)學(xué)綱目》云:“誠哉河間斯言也,目盲耳聾,鼻不聞臭,舌不知味,手足不能運(yùn)用者,皆由玄府閉塞,而神氣出入升降之道路不通利。”現(xiàn)今,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為玄府從構(gòu)造上講,是分布于周身至細(xì)至微、無處不在的結(jié)構(gòu),從功能上講是氣血津液、營衛(wèi)精神升降出入的通道[11]。既是通道,其喜通惡閡的特性便不言而喻了。營衛(wèi)的調(diào)達(dá)、氣血的流通、津液的敷布、神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn),均有賴于玄府的通利。

2 “辛通玄府以潤之”可用于慢性濕疹的治療

2.1 玄府郁閉為慢性濕疹的致病關(guān)鍵

現(xiàn)代醫(yī)家對玄府理論日益重視,認(rèn)為其與皮膚病發(fā)病密切相關(guān)[12-15],而玄府開閡失司是皮膚病的根本[16],在慢性濕疹則多表現(xiàn)為皮膚皸裂干燥。歷代醫(yī)家多認(rèn)為慢性濕疹由風(fēng)濕之邪導(dǎo)致?!吨T病源候論》云:“瘑瘡者,由膚腠虛,風(fēng)濕之氣折于血?dú)?,結(jié)聚所生?!盵17]風(fēng)為陽邪,易襲陽位,而皮膚為人體衛(wèi)外之屏障,故風(fēng)邪侵襲機(jī)體后傷及肌表腠理,導(dǎo)致玄府郁閉,津液運(yùn)行受阻,皮膚失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)干燥、粗糙和增厚。濕邪客于肌表,浸淫肌膚,玄府郁閉,氣機(jī)運(yùn)行不暢,津液輸布代謝失常而出現(xiàn)色素沉著、瘙癢等慢性濕疹的皮膚表現(xiàn)。綜上,無論何種致病因素,終致玄府郁閉,氣血滲灌失司,肌膚失于榮養(yǎng)。同時(shí)由于玄府郁閉,阻礙了邪氣經(jīng)皮外出,邪氣壅滯,又進(jìn)一步影響玄府的開閡,進(jìn)入惡性循環(huán),形成遷延難愈的慢性濕疹。

2.2 辛藥開玄以潤肌膚為慢性濕疹的治療大法

辛潤法源自《素問·臟氣法時(shí)論篇》:“腎主冬,足少陰太陽主治,其曰壬癸,腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也?!贝颂幩傅哪I苦燥是指因腎氣不足,導(dǎo)致其蒸化布散水液無力,而發(fā)生干燥的癥狀。這種燥象的產(chǎn)生并非由于機(jī)體津液絕對缺乏這一直接因素,而是由于氣化無力所間接導(dǎo)致的。所謂致津液者,是使津液得以布散,能濡潤肌膚,從根本上解除水津不布導(dǎo)致的皮膚干燥脫屑現(xiàn)象?!端貑枴ば魑鍤馄芬嘣唬骸靶磷邭??!彼^走氣者,指其具有辛散開宣的作用特點(diǎn),能宣通人體之肌表,使邪氣得散,陽氣得通,氣津得布。宋代傷寒學(xué)家成無己在論桂枝湯姜、棗性味時(shí)也指出,“姜棗味辛甘,故能發(fā)散,而此又不特專于發(fā)散之用……姜棗之用,專行脾之津液而和營衛(wèi)也”“桂辛熱,辛散也、潤也,榮衛(wèi)不足,潤而散之”,這進(jìn)一步闡明了在開通腠理的基礎(chǔ)上使人體氣化有力,從而使津液布散這個(gè)辛潤的機(jī)理。劉河間曾闡述:玄府為精神、榮衛(wèi)、血?dú)?、津液出入升降之道路,有所閉塞者,不能為用也。對玄府郁閉之證,主張使用“開通玄府法”,用藥強(qiáng)調(diào)“辛以散結(jié)”“令郁得開”“復(fù)其開合”,治療多用辛味藥宣發(fā)玄府[18]。《本草從新》言“辛者能散,能潤,能橫行”[19],指出辛潤兼具辛行和潤補(bǔ)之功能。由此可見,辛味藥,并非直接起到生津液以潤之的作用,而是藉其辛香宣通,使玄府通暢,使陽氣振奮,從而促進(jìn)氣化之功能,幫助消除體內(nèi)之病理產(chǎn)物,間接起到辛潤的作用,此所謂辛潤法之宗旨。慢性濕疹是因玄府郁閉,氣血滲灌失司,肌膚失于榮養(yǎng)所致,故用辛味藥開通玄府,使氣血津液保持正常運(yùn)行,以榮養(yǎng)肌膚是慢性濕疹的治療關(guān)鍵。

3 辛潤法在慢性濕疹治療中的運(yùn)用

《素問·玄機(jī)原病式篇》認(rèn)為,人身百病“悉由熱氣怫郁,玄府閉密,而致氣液血脈、營衛(wèi)精神不能升降出入故也,各隨郁結(jié)微甚,而察病之重輕也”。慢性濕疹的皮膚干燥粗糙等表現(xiàn)是由于玄府郁閉,氣血運(yùn)行失暢,精血津液不能布散所致。根據(jù)玄府以通為用,貴開忌闔的生理特性,開通玄府是慢性濕疹臨床治療的基本法則。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“疏其壅塞,令上下無礙,血?dú)馔ㄕ{(diào),則寒熱自和,陰陽條達(dá)。”玄府郁閉可由外感風(fēng)濕之邪引起,亦可由陽虛無以化氣行津所致。辛味藥一可除風(fēng)濕之邪,一可振奮陽氣以散水濕,使玄府通暢,水津得以敷布而病自除。至于血虛不潤而致病者,在大隊(duì)滋陰補(bǔ)血藥中配伍辛味藥,通達(dá)玄府,運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī),使藥物更好地發(fā)揮作用。

3.1 辛散風(fēng)濕,開腠布津

《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》曰:“血風(fēng)瘡……外受風(fēng)邪,襲于皮膚,郁于肺經(jīng)致遍身生瘡?!闭撌隽孙L(fēng)邪襲表,玄府郁閉,使陽氣不能正常外散,郁而化熱,形成外閉而燥的病理過程。清代醫(yī)家周學(xué)海在《燥濕同形同病》一文中言“郁則津液不得流通,而有所聚,聚則見濕矣;積久不能生新,則燥化見矣”。再次強(qiáng)調(diào)了玄府閉塞不通,久郁而化燥的致病機(jī)理。治療此種燥證,當(dāng)以辛味藥物宣通開發(fā)腠理,風(fēng)邪得祛,玄府開閡正常,津液得以正常蒸騰敷布,肌表得以濡潤而燥自除。對于惡寒重、發(fā)熱輕,脈浮緊,辨證屬風(fēng)寒表證者,治以“辛溫開玄”法,用藥以麻黃、桂枝、紫蘇、荊芥、防風(fēng)等為主,使其微發(fā)汗而解。惡寒輕而發(fā)熱重,咽喉腫痛,辨證屬風(fēng)熱表證者,治以辛涼開玄法,可用薄荷、牛蒡子、桑葉、柴胡、蟬蛻等。另外,根據(jù)辨證,臨床常配合地龍、細(xì)辛等辛竄之品,使藥至病所,氣機(jī)調(diào)和則濕疹自除。另一方面,由于飲食起居無常而外感濕淫邪氣或素體脾運(yùn)不健,運(yùn)化失司,不能將胃所受納的食物轉(zhuǎn)化為水谷精微,反使?jié)裥皟?nèi)生,也可導(dǎo)致玄府郁閉,郁結(jié)不散,津液敷布受阻,最終表現(xiàn)為慢性濕疹皮膚干燥脫屑的現(xiàn)象。脾胃處于人體的中焦,為人體氣機(jī)升降和水液代謝的樞紐,辛味藥能散腸胃郁結(jié),調(diào)達(dá)氣機(jī),有利于消除痰飲水濕等病理產(chǎn)物。面對此種患者,臨床常運(yùn)用陳皮、木香、香附、厚樸等行氣祛濕,開通玄府,治療慢性濕疹行之有效。以上兩種即所謂“因風(fēng)致燥”、“因濕致燥”,其外所表現(xiàn)皮膚燥象是由于風(fēng)濕之邪所致。辛味藥非能直接生津液、增津液,而是利用其“能行”“能散”的特性,使玄府得開,風(fēng)濕之邪及病理產(chǎn)物得祛,津液得以正常的敷布和排泄,津液調(diào)而燥自除,此即所謂“散風(fēng)潤燥”“散濕潤燥”[20]。

3.2 辛溫通陽,蒸津化液

《素問·生氣通天論篇》云:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明,是故陽因而上衛(wèi)外者也?!睆埦霸馈额惤?jīng)》曰:“陽動而散,故化氣,陰靜而凝,故成形?!标枤馐蔷S持機(jī)體生理活動的原動力,具有推動、氣化等作用,津液的生成輸布代謝均有賴于陽氣的蒸騰氣化固攝作用。反之,陽氣虛則津液化生不足,津液運(yùn)行輸布失常?!端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U,則神機(jī)化滅,升降息,則氣立孤危?!敝赋鰵鉃橐簧碇?,其升降出入,動靜離合,內(nèi)而臟腑,外而周身,維持著人體正常的津液輸布。玄府是氣液輸布運(yùn)行的通道,而氣液的正常運(yùn)行需要機(jī)體陽氣的推行和滲灌作用。皮膚的潤澤同樣有賴陽氣生化、布散津液,若陽氣不足,生化、布散津液的功能失常,則出現(xiàn)慢性濕疹皮膚干燥脫屑等表現(xiàn)。治療此種原因引起的慢性濕疹,臨床多用干姜、高良姜、丁香、花椒溫中散寒以助陽。除此之外,慢性濕疹的病人常常由于在急性期、亞急性期妄投寒涼之品而損傷陽氣,導(dǎo)致氣機(jī)升發(fā)障礙,玄府郁閉,氣液滲灌失司、輸布障礙,皮膚失于榮養(yǎng),呈現(xiàn)變厚、粗糙、皮紋加深、脫屑、苔蘚樣變等典型皮損[21]。此時(shí)在運(yùn)用辛溫之品的同時(shí)可囑患者艾灸皮損部位,利用艾的純陽之氣起到溫經(jīng)活絡(luò),疏通玄府的作用,對于伴有面色晄白、大便稀溏、畏寒、小便清長、手足不溫的患者尤為適宜。

3.3 辛香醒脾,助運(yùn)防滯

濕為陰邪,氤氳黏膩,易壅遏氣機(jī),如油入面,纏綿難愈。而濕屬脾土,《皇帝內(nèi)經(jīng)》謂“香入脾”“土愛暖而喜芳香”。《說文解字》言“芳也,從黍,從甘”,甘入脾,香藥則多入脾經(jīng)??梢?,辛香藥物以其疏散之性,能夠開玄啟閉,流利氣機(jī),醒脾化濕,最終達(dá)到氣化則濕化的目的?!鹅`樞·邪客》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑?!北砻餮壕哂袃?nèi)養(yǎng)五臟六腑外濡肌膚毛發(fā)的作用。慢性濕疹后期,風(fēng)濕熱傷陰化燥,或滲液日久,津血同源,傷陰耗血,或先天稟賦不足,加之后天氣血生化乏源,終致血虛而玄府閉塞,影響氣血在皮腠的滲灌作用,皮膚失于濡養(yǎng),日久出現(xiàn)局部皮膚枯槁不澤、粗糙肥厚、苔蘚樣變等。臨床運(yùn)用辛香之品如佩蘭、蒼術(shù)、砂仁、藿香等不僅能醒脾以助其運(yùn)化水谷精微,使其源源不斷地化生氣血,還可制約大隊(duì)滋陰養(yǎng)血藥的涼遏壅塞及滋膩凝滯之性,使其補(bǔ)而不滯,以利玄府津液的敷布。由此可見“辛潤”之妙用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,63歲,2019年12月6日初診。主訴:胸腹部反復(fù)瘙癢伴干燥脫屑7年余,復(fù)發(fā)加重1周?,F(xiàn)病史:患者自訴7年前因外出作業(yè)淋雨,加之受風(fēng)后出現(xiàn)胸腹部紅色丘疹,瘙癢劇烈,搔之有滲液。于外院就診,曾多次口服清熱解毒中藥及激素外涂治療,效果不佳,仍反復(fù)發(fā)作,每遇秋冬季及陰雨天氣加重,氣候回暖時(shí)可好轉(zhuǎn)。近一周由于運(yùn)動后汗出感寒,上述癥狀加重,遂來就診。刻下癥見:胸腹部可見暗紅色皮疹,部分皮損連合呈片,臍周抓痕明顯,有血痂,皮膚干燥脫屑、色素沉著,觸之粗糙肥厚。平素畏寒肢冷,喜熱飲,面色晦暗,納差,便溏,寐不安,舌體偏胖,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:慢性濕疹。中醫(yī)診斷:濕瘡。辨證:寒郁濕阻,玄府閉塞。治法:開通玄府,散寒除濕。處方:麻黃15 g、桂枝15 g、炒白術(shù)20 g、小茴香10 g、干姜15 g、肉桂后下3 g、厚樸10 g、陳皮15 g、木香10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、羌活15 g、藿香10 g、砂仁6 g,7劑,每日1劑,水煎服,早晚溫服,囑避風(fēng)寒,調(diào)飲食。

二診(2019年12月16日):皮膚瘙癢感較前減輕,大部分皮損消退,無新增皮疹,但汗出后偶有針刺樣感覺,粗糙之處皮膚已漸轉(zhuǎn)光滑。自訴畏寒肢冷較前減輕,食用海鮮、水果等寒涼之品后,大便稀溏。處方:麻黃10 g、桂枝10 g、炒白術(shù)20 g、小茴香10 g、干姜15 g、肉桂后下3 g、厚樸10 g、陳皮15 g、木香10 g、藿香10 g、砂仁6 g、黃芪30 g、淮山藥30 g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚溫服,囑避風(fēng)寒,忌食寒涼之品。

三診(2019年12月24日):瘙癢明顯減輕,色素沉著處皮色變淡,觸之光滑。四末溫,大便日1行,可成形,納眠可。囑其忌食寒涼之物,并注意保暖。續(xù)服前方2周后無瘙癢,皮疹基本消失。停藥2個(gè)月后隨訪,未復(fù)發(fā)。

按 該患者患濕疹多年,曾反復(fù)服用清熱解毒之品,且在天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)病情易加重,伴畏寒肢冷,便溏,平素喜熱飲。當(dāng)屬寒濕凝滯,玄府郁閉,導(dǎo)致水津不布,肌膚失于濡潤。治療的關(guān)鍵為散寒除濕,開通玄府。初診時(shí),方用麻黃、桂枝開腠理、解郁閉,荊芥、防風(fēng)、羌活外散在表之寒濕,小茴香、干姜、肉桂辛溫通陽,鼓舞人體陽氣以蒸化津液,厚樸、陳皮、木香流利氣機(jī),藿香、砂仁辛香醒脾,助脾運(yùn)化水濕。諸藥共奏開玄布津之效。玄府開,寒濕去而肌膚瘙癢、干燥、脫屑之象自除。二診患者瘙癢癥狀減輕,則在原方基礎(chǔ)上去荊芥等偏于走表之品,并減輕麻黃、桂枝的用量。患者在食用寒涼食物后仍出現(xiàn)大便稀溏,結(jié)合其曾經(jīng)使用大量清熱解毒藥物的病史,考慮寒涼之藥傷脾陽,病程日久導(dǎo)致脾虛水濕內(nèi)生,終致寒濕凝滯而玄府郁閉。故在二診時(shí)加大固護(hù)脾胃陽氣之力。三診時(shí)療效已較明顯,守方以鞏固之,并注意飲食調(diào)理。綜上,本案針對寒濕郁閉玄府這一核心病機(jī),對在外之寒濕采用辛開腠理以散之,對在內(nèi)之寒濕采用辛溫通陽以化之,配合辛香醒脾以運(yùn)之。三者共同發(fā)揮作用,使玄府得開,津液得布,肌膚得養(yǎng),從而取得良好的臨床療效。

5 結(jié)語

慢性濕疹病程較長,且易反復(fù)發(fā)作,這給臨床診治帶來了挑戰(zhàn)。目前,針對其皮膚之燥象的治療更偏重于滋陰以潤燥的正治之法,而忽視了辛潤法的運(yùn)用,淡化了中醫(yī)的整體觀。正如喻嘉言《醫(yī)門法律·傷燥門》云:“凡治燥病,不深達(dá)治燥之旨,但用潤劑潤燥,只名粗工?!北疚膹男碚摰男乱暯顷U述了慢性濕疹的發(fā)病機(jī)制,充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治的優(yōu)勢,揭示辛以潤之思想在慢性濕疹中的治療機(jī)制,為臨床治療提供了一種嶄新的思路。

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