毛鐘瑩 柴鐵劬

慢性濕疹是臨床上常見的皮膚科疾病，其皮損主要以干燥、粗糙、鱗屑為主[1]，病程遷延，久治不愈且易反復(fù)發(fā)作，對患者的正常工作和生活造成巨大影響。中醫(yī)藥在慢性濕疹的治療方面有著寶貴的經(jīng)驗(yàn)，目前中醫(yī)治療慢性濕疹多以清熱祛濕、滋陰養(yǎng)血、祛風(fēng)止癢為主[2]。近年來，以“玄府理論”為基石治療內(nèi)科及皮膚病的研究日益增多，且部分研究在臨床應(yīng)用中已取得了一定的療效[3-8]。該理論認(rèn)為，玄府分布于全身各臟腑、組織，是氣血津液、營衛(wèi)精神賴以升降出入的通道。玄府郁閉是致病關(guān)鍵，而辛味藥能開通玄府以輸布津液。因此，本文以玄府理論為基礎(chǔ)，探討辛潤思想在慢性濕疹中的運(yùn)用，以期為臨床治療提供新思路。

1 玄府理論

1.1 玄府理論的淵源

《素問·水熱穴論篇》[9]最初有關(guān)于玄府的描述：“所謂玄府者，汗空也。”《素問·調(diào)經(jīng)論篇》也有“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”的論述。由此可見，玄府最初被認(rèn)為是皮膚上具有宣散、泄越衛(wèi)氣作用的孔道，屬于狹義“玄府”。

1.2 玄府理論的發(fā)展

金元四大家劉完素在《素問·玄機(jī)原病式》中進(jìn)一步闡述和擴(kuò)展了玄府的內(nèi)涵：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為之用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也。”[10]這賦予了玄府相應(yīng)的功能，將其延伸為分布于全身各臟腑、組織，以賴氣機(jī)升降出入的玄微結(jié)構(gòu)，屬于廣義“玄府”。金元及明清醫(yī)家對玄府學(xué)說進(jìn)行了不同程度的承襲和發(fā)展。元代朱丹溪《脈因證治卷上·瘧》曰“夏暑舍于營衛(wèi)之間，腠理不密，遇秋之風(fēng)，玄府受之”，明初醫(yī)家樓英《醫(yī)學(xué)綱目》云：“誠哉河間斯言也，目盲耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運(yùn)用者，皆由玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通利。”現(xiàn)今，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為玄府從構(gòu)造上講，是分布于周身至細(xì)至微、無處不在的結(jié)構(gòu)，從功能上講是氣血津液、營衛(wèi)精神升降出入的通道[11]。既是通道，其喜通惡閡的特性便不言而喻了。營衛(wèi)的調(diào)達(dá)、氣血的流通、津液的敷布、神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，均有賴于玄府的通利。

2 “辛通玄府以潤之”可用于慢性濕疹的治療

2.1 玄府郁閉為慢性濕疹的致病關(guān)鍵

現(xiàn)代醫(yī)家對玄府理論日益重視，認(rèn)為其與皮膚病發(fā)病密切相關(guān)[12-15]，而玄府開閡失司是皮膚病的根本[16]，在慢性濕疹則多表現(xiàn)為皮膚皸裂干燥。歷代醫(yī)家多認(rèn)為慢性濕疹由風(fēng)濕之邪導(dǎo)致?！吨T病源候論》云：“瘑瘡者，由膚腠虛，風(fēng)濕之氣折于血?dú)?，結(jié)聚所生?！盵17]風(fēng)為陽邪，易襲陽位，而皮膚為人體衛(wèi)外之屏障，故風(fēng)邪侵襲機(jī)體后傷及肌表腠理，導(dǎo)致玄府郁閉，津液運(yùn)行受阻，皮膚失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)干燥、粗糙和增厚。濕邪客于肌表，浸淫肌膚，玄府郁閉，氣機(jī)運(yùn)行不暢，津液輸布代謝失常而出現(xiàn)色素沉著、瘙癢等慢性濕疹的皮膚表現(xiàn)。綜上，無論何種致病因素，終致玄府郁閉，氣血滲灌失司，肌膚失于榮養(yǎng)。同時(shí)由于玄府郁閉，阻礙了邪氣經(jīng)皮外出，邪氣壅滯，又進(jìn)一步影響玄府的開閡，進(jìn)入惡性循環(huán)，形成遷延難愈的慢性濕疹。

2.2 辛藥開玄以潤肌膚為慢性濕疹的治療大法

辛潤法源自《素問·臟氣法時(shí)論篇》：“腎主冬，足少陰太陽主治，其曰壬癸，腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！贝颂幩傅哪I苦燥是指因腎氣不足，導(dǎo)致其蒸化布散水液無力，而發(fā)生干燥的癥狀。這種燥象的產(chǎn)生并非由于機(jī)體津液絕對缺乏這一直接因素，而是由于氣化無力所間接導(dǎo)致的。所謂致津液者，是使津液得以布散，能濡潤肌膚，從根本上解除水津不布導(dǎo)致的皮膚干燥脫屑現(xiàn)象?！端貑枴ば魑鍤馄芬嘣唬骸靶磷邭??！彼^走氣者，指其具有辛散開宣的作用特點(diǎn)，能宣通人體之肌表，使邪氣得散，陽氣得通，氣津得布。宋代傷寒學(xué)家成無己在論桂枝湯姜、棗性味時(shí)也指出，“姜棗味辛甘，故能發(fā)散，而此又不特專于發(fā)散之用……姜棗之用，專行脾之津液而和營衛(wèi)也”“桂辛熱，辛散也、潤也，榮衛(wèi)不足，潤而散之”，這進(jìn)一步闡明了在開通腠理的基礎(chǔ)上使人體氣化有力，從而使津液布散這個(gè)辛潤的機(jī)理。劉河間曾闡述：玄府為精神、榮衛(wèi)、血?dú)?、津液出入升降之道路，有所閉塞者，不能為用也。對玄府郁閉之證，主張使用“開通玄府法”，用藥強(qiáng)調(diào)“辛以散結(jié)”“令郁得開”“復(fù)其開合”，治療多用辛味藥宣發(fā)玄府[18]。《本草從新》言“辛者能散，能潤，能橫行”[19]，指出辛潤兼具辛行和潤補(bǔ)之功能。由此可見，辛味藥，并非直接起到生津液以潤之的作用，而是藉其辛香宣通，使玄府通暢，使陽氣振奮，從而促進(jìn)氣化之功能，幫助消除體內(nèi)之病理產(chǎn)物，間接起到辛潤的作用，此所謂辛潤法之宗旨。慢性濕疹是因玄府郁閉，氣血滲灌失司，肌膚失于榮養(yǎng)所致，故用辛味藥開通玄府，使氣血津液保持正常運(yùn)行，以榮養(yǎng)肌膚是慢性濕疹的治療關(guān)鍵。

3 辛潤法在慢性濕疹治療中的運(yùn)用

《素問·玄機(jī)原病式篇》認(rèn)為，人身百病“悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈、營衛(wèi)精神不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而察病之重輕也”。慢性濕疹的皮膚干燥粗糙等表現(xiàn)是由于玄府郁閉，氣血運(yùn)行失暢，精血津液不能布散所致。根據(jù)玄府以通為用，貴開忌闔的生理特性，開通玄府是慢性濕疹臨床治療的基本法則。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“疏其壅塞，令上下無礙，血?dú)馔ㄕ{(diào)，則寒熱自和，陰陽條達(dá)。”玄府郁閉可由外感風(fēng)濕之邪引起，亦可由陽虛無以化氣行津所致。辛味藥一可除風(fēng)濕之邪，一可振奮陽氣以散水濕，使玄府通暢，水津得以敷布而病自除。至于血虛不潤而致病者，在大隊(duì)滋陰補(bǔ)血藥中配伍辛味藥，通達(dá)玄府，運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)，使藥物更好地發(fā)揮作用。

3.1 辛散風(fēng)濕，開腠布津

《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》曰：“血風(fēng)瘡……外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)致遍身生瘡?！闭撌隽孙L(fēng)邪襲表，玄府郁閉，使陽氣不能正常外散，郁而化熱，形成外閉而燥的病理過程。清代醫(yī)家周學(xué)海在《燥濕同形同病》一文中言“郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣;積久不能生新，則燥化見矣”。再次強(qiáng)調(diào)了玄府閉塞不通，久郁而化燥的致病機(jī)理。治療此種燥證，當(dāng)以辛味藥物宣通開發(fā)腠理，風(fēng)邪得祛，玄府開閡正常，津液得以正常蒸騰敷布，肌表得以濡潤而燥自除。對于惡寒重、發(fā)熱輕，脈浮緊，辨證屬風(fēng)寒表證者，治以“辛溫開玄”法，用藥以麻黃、桂枝、紫蘇、荊芥、防風(fēng)等為主，使其微發(fā)汗而解。惡寒輕而發(fā)熱重，咽喉腫痛，辨證屬風(fēng)熱表證者，治以辛涼開玄法，可用薄荷、牛蒡子、桑葉、柴胡、蟬蛻等。另外，根據(jù)辨證，臨床常配合地龍、細(xì)辛等辛竄之品，使藥至病所，氣機(jī)調(diào)和則濕疹自除。另一方面，由于飲食起居無常而外感濕淫邪氣或素體脾運(yùn)不健，運(yùn)化失司，不能將胃所受納的食物轉(zhuǎn)化為水谷精微，反使?jié)裥皟?nèi)生，也可導(dǎo)致玄府郁閉，郁結(jié)不散，津液敷布受阻，最終表現(xiàn)為慢性濕疹皮膚干燥脫屑的現(xiàn)象。脾胃處于人體的中焦，為人體氣機(jī)升降和水液代謝的樞紐，辛味藥能散腸胃郁結(jié)，調(diào)達(dá)氣機(jī)，有利于消除痰飲水濕等病理產(chǎn)物。面對此種患者，臨床常運(yùn)用陳皮、木香、香附、厚樸等行氣祛濕，開通玄府，治療慢性濕疹行之有效。以上兩種即所謂“因風(fēng)致燥”、“因濕致燥”，其外所表現(xiàn)皮膚燥象是由于風(fēng)濕之邪所致。辛味藥非能直接生津液、增津液，而是利用其“能行”“能散”的特性，使玄府得開，風(fēng)濕之邪及病理產(chǎn)物得祛，津液得以正常的敷布和排泄，津液調(diào)而燥自除，此即所謂“散風(fēng)潤燥”“散濕潤燥”[20]。

3.2 辛溫通陽，蒸津化液

《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也?！睆埦霸馈额惤?jīng)》曰：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！标枤馐蔷S持機(jī)體生理活動的原動力，具有推動、氣化等作用，津液的生成輸布代謝均有賴于陽氣的蒸騰氣化固攝作用。反之，陽氣虛則津液化生不足，津液運(yùn)行輸布失常?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危?！敝赋鰵鉃橐簧碇?，其升降出入，動靜離合，內(nèi)而臟腑，外而周身，維持著人體正常的津液輸布。玄府是氣液輸布運(yùn)行的通道，而氣液的正常運(yùn)行需要機(jī)體陽氣的推行和滲灌作用。皮膚的潤澤同樣有賴陽氣生化、布散津液，若陽氣不足，生化、布散津液的功能失常，則出現(xiàn)慢性濕疹皮膚干燥脫屑等表現(xiàn)。治療此種原因引起的慢性濕疹，臨床多用干姜、高良姜、丁香、花椒溫中散寒以助陽。除此之外，慢性濕疹的病人常常由于在急性期、亞急性期妄投寒涼之品而損傷陽氣，導(dǎo)致氣機(jī)升發(fā)障礙，玄府郁閉，氣液滲灌失司、輸布障礙，皮膚失于榮養(yǎng)，呈現(xiàn)變厚、粗糙、皮紋加深、脫屑、苔蘚樣變等典型皮損[21]。此時(shí)在運(yùn)用辛溫之品的同時(shí)可囑患者艾灸皮損部位，利用艾的純陽之氣起到溫經(jīng)活絡(luò)，疏通玄府的作用，對于伴有面色晄白、大便稀溏、畏寒、小便清長、手足不溫的患者尤為適宜。

3.3 辛香醒脾，助運(yùn)防滯

濕為陰邪，氤氳黏膩，易壅遏氣機(jī)，如油入面，纏綿難愈。而濕屬脾土，《皇帝內(nèi)經(jīng)》謂“香入脾”“土愛暖而喜芳香”。《說文解字》言“芳也，從黍，從甘”，甘入脾，香藥則多入脾經(jīng)?？梢?，辛香藥物以其疏散之性，能夠開玄啟閉，流利氣機(jī)，醒脾化濕，最終達(dá)到氣化則濕化的目的?！鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！北砻餮壕哂袃?nèi)養(yǎng)五臟六腑外濡肌膚毛發(fā)的作用。慢性濕疹后期，風(fēng)濕熱傷陰化燥，或滲液日久，津血同源，傷陰耗血，或先天稟賦不足，加之后天氣血生化乏源，終致血虛而玄府閉塞，影響氣血在皮腠的滲灌作用，皮膚失于濡養(yǎng)，日久出現(xiàn)局部皮膚枯槁不澤、粗糙肥厚、苔蘚樣變等。臨床運(yùn)用辛香之品如佩蘭、蒼術(shù)、砂仁、藿香等不僅能醒脾以助其運(yùn)化水谷精微，使其源源不斷地化生氣血，還可制約大隊(duì)滋陰養(yǎng)血藥的涼遏壅塞及滋膩凝滯之性，使其補(bǔ)而不滯，以利玄府津液的敷布。由此可見“辛潤”之妙用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，63歲，2019年12月6日初診。主訴：胸腹部反復(fù)瘙癢伴干燥脫屑7年余，復(fù)發(fā)加重1周?，F(xiàn)病史：患者自訴7年前因外出作業(yè)淋雨，加之受風(fēng)后出現(xiàn)胸腹部紅色丘疹，瘙癢劇烈，搔之有滲液。于外院就診，曾多次口服清熱解毒中藥及激素外涂治療，效果不佳，仍反復(fù)發(fā)作，每遇秋冬季及陰雨天氣加重，氣候回暖時(shí)可好轉(zhuǎn)。近一周由于運(yùn)動后汗出感寒，上述癥狀加重，遂來就診。刻下癥見：胸腹部可見暗紅色皮疹，部分皮損連合呈片，臍周抓痕明顯，有血痂，皮膚干燥脫屑、色素沉著，觸之粗糙肥厚。平素畏寒肢冷，喜熱飲，面色晦暗，納差，便溏，寐不安，舌體偏胖，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡。辨證：寒郁濕阻，玄府閉塞。治法：開通玄府，散寒除濕。處方：麻黃15 g、桂枝15 g、炒白術(shù)20 g、小茴香10 g、干姜15 g、肉桂后下3 g、厚樸10 g、陳皮15 g、木香10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、羌活15 g、藿香10 g、砂仁6 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，囑避風(fēng)寒，調(diào)飲食。

二診(2019年12月16日)：皮膚瘙癢感較前減輕，大部分皮損消退，無新增皮疹，但汗出后偶有針刺樣感覺，粗糙之處皮膚已漸轉(zhuǎn)光滑。自訴畏寒肢冷較前減輕，食用海鮮、水果等寒涼之品后，大便稀溏。處方：麻黃10 g、桂枝10 g、炒白術(shù)20 g、小茴香10 g、干姜15 g、肉桂后下3 g、厚樸10 g、陳皮15 g、木香10 g、藿香10 g、砂仁6 g、黃芪30 g、淮山藥30 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，囑避風(fēng)寒，忌食寒涼之品。

三診(2019年12月24日)：瘙癢明顯減輕，色素沉著處皮色變淡，觸之光滑。四末溫，大便日1行，可成形，納眠可。囑其忌食寒涼之物，并注意保暖。續(xù)服前方2周后無瘙癢，皮疹基本消失。停藥2個(gè)月后隨訪，未復(fù)發(fā)。

按 該患者患濕疹多年，曾反復(fù)服用清熱解毒之品，且在天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)病情易加重，伴畏寒肢冷，便溏，平素喜熱飲。當(dāng)屬寒濕凝滯，玄府郁閉，導(dǎo)致水津不布，肌膚失于濡潤。治療的關(guān)鍵為散寒除濕，開通玄府。初診時(shí)，方用麻黃、桂枝開腠理、解郁閉，荊芥、防風(fēng)、羌活外散在表之寒濕，小茴香、干姜、肉桂辛溫通陽，鼓舞人體陽氣以蒸化津液，厚樸、陳皮、木香流利氣機(jī)，藿香、砂仁辛香醒脾，助脾運(yùn)化水濕。諸藥共奏開玄布津之效。玄府開，寒濕去而肌膚瘙癢、干燥、脫屑之象自除。二診患者瘙癢癥狀減輕，則在原方基礎(chǔ)上去荊芥等偏于走表之品，并減輕麻黃、桂枝的用量。患者在食用寒涼食物后仍出現(xiàn)大便稀溏，結(jié)合其曾經(jīng)使用大量清熱解毒藥物的病史，考慮寒涼之藥傷脾陽，病程日久導(dǎo)致脾虛水濕內(nèi)生，終致寒濕凝滯而玄府郁閉。故在二診時(shí)加大固護(hù)脾胃陽氣之力。三診時(shí)療效已較明顯，守方以鞏固之，并注意飲食調(diào)理。綜上，本案針對寒濕郁閉玄府這一核心病機(jī)，對在外之寒濕采用辛開腠理以散之，對在內(nèi)之寒濕采用辛溫通陽以化之，配合辛香醒脾以運(yùn)之。三者共同發(fā)揮作用，使玄府得開，津液得布，肌膚得養(yǎng)，從而取得良好的臨床療效。

5 結(jié)語

慢性濕疹病程較長，且易反復(fù)發(fā)作，這給臨床診治帶來了挑戰(zhàn)。目前，針對其皮膚之燥象的治療更偏重于滋陰以潤燥的正治之法，而忽視了辛潤法的運(yùn)用，淡化了中醫(yī)的整體觀。正如喻嘉言《醫(yī)門法律·傷燥門》云：“凡治燥病，不深達(dá)治燥之旨，但用潤劑潤燥，只名粗工?！北疚膹男碚摰男乱暯顷U述了慢性濕疹的發(fā)病機(jī)制，充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治的優(yōu)勢，揭示辛以潤之思想在慢性濕疹中的治療機(jī)制，為臨床治療提供了一種嶄新的思路。