李 寧 冷 眉 周佩夏 陶紅衛(wèi) 范愛(ài)欣 孫 英 陸學(xué)超

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種嚴(yán)重的睡眠呼吸障礙，其臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾、頻繁發(fā)生呼吸暫停、多夢(mèng)、遺尿、頭痛、煩躁、記憶力下降等[1]。OSAHS患者因夜間反復(fù)缺氧可導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，進(jìn)而致使多系統(tǒng)受損，產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。OSAHS是卒中、原發(fā)性高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者壽命和生活質(zhì)量[2]。流行病學(xué)顯示，我國(guó)香港地區(qū)OSAHS患病率為4.1%，上海市OSAHS患病率為3.62%[3]，但我國(guó)居民對(duì)OSAHS仍缺乏關(guān)注度，因“打鼾”來(lái)就診的患者很少。OSAHS發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段有限，以去除病因、一般治療、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和手術(shù)治療為主，患者依從性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且無(wú)法根除。中醫(yī)辨證論治OSAHS有一定優(yōu)勢(shì)，風(fēng)險(xiǎn)低，治療簡(jiǎn)便，依從性高。我們基于“脾胃虛則九竅不通”理論，將從脾胃防治OSAHS研究進(jìn)展綜述如下。

1 OSAHS的中醫(yī)病名

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，OSAHS屬鼾證范疇，早在《素問(wèn)·逆調(diào)論》指出“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也，足三陽(yáng)者下行，今逆而上行，故息有音也”，雖無(wú)“鼾”之名，但有其意。張仲景《傷寒論》中首次明確對(duì)鼾證的描述，“風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮， 自汗出，身重，多眠睡， 鼻息必鼾， 語(yǔ)言難出”?！吨T病源候論》載“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也。其有肥人，眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利，亦作聲”，指出鼾證病因?yàn)闅庋缓?，病位在喉咽部，并與“肥人”有關(guān)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的OSAHS發(fā)病與鼻咽部(軟腭、腭垂、扁桃體及腭咽弓、腭舌弓、舌根、咽部)病變有關(guān)不謀而合。

2 基于“脾胃虛則九竅不通”理論探討OSAHS病機(jī)

李云英教授臨床從脾論治喉痹而獲奇效[4]，證實(shí)了脾胃與“鼻竅、喉竅”的關(guān)系密切。李東垣《脾胃論》云“脾胃虛則九竅不通”，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》指出“脾太過(guò)則令人四肢不舉；其不及，則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)”，其中的“九竅”，古人認(rèn)為是形態(tài)之竅，與自然界相通的孔洞，即雙耳、雙目、鼻竅、口及前后陰。《難經(jīng)·三十一難》認(rèn)為，除頭面七竅，喉也歸于九竅[5]。后有醫(yī)家從《靈樞·脈度》中“五臟常內(nèi)閱于上七竅也……心氣通于舌，心和則舌能知五味矣”得出“舌雖無(wú)孔洞，但亦為一竅”的觀點(diǎn)[6]。可見(jiàn)“九竅”并不拘泥于九，而是泛指?！案[”突出了人體與外界環(huán)境相通的特點(diǎn)，為氣機(jī)升降出入之門(mén)戶。同時(shí)“竅”也是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之路，竅與神機(jī)的關(guān)系也多在氣、血、津液的運(yùn)動(dòng)或流通上體現(xiàn)出來(lái)[7]。又有舌為“舌竅”之說(shuō)，“舌竅”為“九竅”之一。OSAHS病因不僅與“舌竅”有關(guān)，還與“鼻竅”“口竅”“喉竅”有關(guān)?！氨歉[”“口竅”“喉竅”均與氣道和肺相通，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題，均可造成氣道狹窄，如鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體肥大、腭垂肥大或過(guò)長(zhǎng)、喉癌、聲帶麻痹、聲帶息肉等[8-10]。

2.1 脾胃虛損，九竅失榮，痿廢不用 OSAHS病因復(fù)雜，主要有以下幾方面因素，包括上氣道塌陷、上氣道解剖性狹窄、內(nèi)分泌紊亂、肥胖、不良生活習(xí)慣等[11]，其中上氣道塌陷是OSAHS的常見(jiàn)病因，而舌后墜則是上氣道尤其是舌后區(qū)塌陷阻塞的主要病因之一[12]，且是OSAHS治療的難點(diǎn)，并非通過(guò)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)治療就可解決。目前，對(duì)于舌后墜發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚[13]，可能與OSAHS 患者睡眠時(shí)上氣道壓力發(fā)生變化有關(guān)。當(dāng)咽氣道內(nèi)的負(fù)壓大于頦舌肌的力量[14]，則可發(fā)生舌后墜，從而導(dǎo)致氣道塌陷阻塞。在解剖學(xué)上，頦舌肌為主要的伸舌肌肉，當(dāng)頦舌肌緊張性下降，也可能發(fā)生舌后墜[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源，任何臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)均需脾胃轉(zhuǎn)化的水谷精微進(jìn)行濡養(yǎng)，九竅也不例外?！短绞セ莘健吩弧捌⑽刚?，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營(yíng)衛(wèi)流通，潤(rùn)養(yǎng)身形，榮于肌肉也”。脾的運(yùn)化功能正常，氣血充盈，則肌肉有所榮養(yǎng)。若脾胃虧虛，脾失健運(yùn)，水谷精微無(wú)所生，肌肉無(wú)所養(yǎng)，可見(jiàn)咽壁肌肉痿軟無(wú)力，不能維持氣道張力，而造成氣道塌陷；舌肌無(wú)所養(yǎng)，可見(jiàn)伸縮失常，舌根后墜，阻塞氣道，故出現(xiàn)眠時(shí)打鼾，甚則呼吸暫停[16]。

2.2 脾胃虛損，氣機(jī)不暢，開(kāi)闔失司 維持人體生理功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵是氣機(jī)的升降出入正常、物質(zhì)代謝有序。而人體內(nèi)外氣機(jī)、物質(zhì)出入的門(mén)戶即為“九竅”，人體諸竅開(kāi)闔有度才能將外界清氣及飲食水谷帶入體內(nèi)，經(jīng)進(jìn)一步代謝，將代謝產(chǎn)生的濁氣及廢物排出體外；諸竅若開(kāi)闔有度，人體與社會(huì)環(huán)境之間信息交流通暢，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)靈敏，才能對(duì)外界環(huán)境及時(shí)做出反應(yīng)，才能抵御邪氣入侵，并在邪氣入侵后在藥物或其他治療方法下將邪氣逐出體外[17]。若將氣血津液運(yùn)行的途徑比作管道系統(tǒng)，“九竅”則為管道系統(tǒng)的外候“水龍頭”[18]，而氣機(jī)則為管道的“傳送帶”“門(mén)禁卡”“通行證”。只有氣機(jī)通暢，氣血津液才能代謝正常，人體諸竅開(kāi)闔有度，發(fā)揮正常的生理功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃屬土而居于中焦，為后天之本，氣血生化之源，通連上下，為斡旋之機(jī)，臟腑升降運(yùn)動(dòng)之樞紐。脾胃升降對(duì)人體氣機(jī)的升降出入至關(guān)重要[19]。因此，脾胃健運(yùn)，升降相因，氣機(jī)調(diào)暢，九竅開(kāi)闔有度，人體與外界互通正常，則病無(wú)所生。

2.3 脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，肺氣不利 九竅的生理病理與脾密切相關(guān)[20]。脾主運(yùn)化水液，脾運(yùn)化功能正常，則將水谷的精華部分上承于肺，肺的宣發(fā)肅降功能將津液輸布于周身及各個(gè)臟器，將水谷中糟粕部分下輸于腸、腎、膀胱。若脾失健運(yùn)，脾運(yùn)化無(wú)權(quán)則濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，致水濕痰飲停聚于肺，壅塞氣道，日久則氣機(jī)阻滯，痰氣交結(jié)，致肺氣不利，肺主氣司呼吸功能失常而呼吸暫停[21]。

2.4 脾虛失運(yùn)，腎不納氣，氣壅于上 人體的呼吸運(yùn)動(dòng)雖為肺所主，但也需腎的攝納作用[22]。《類證治裁》曰“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和”。只有腎氣充沛，攝納作用正常，才能使呼吸維持一定頻率和深度，從而保證氣血交換功能正常。腎精包含先天之精，先天之精又賴于后天之精源源不斷的補(bǔ)充，而后天之精則源于脾胃所化生之水谷之精。唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義》[23]中提到“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也”，說(shuō)明脾有幫助腎封藏的作用[24]。故脾虛則腎精不足，腎精虧虛，攝納功能失常，氣壅于上，不能下納于腎而致鼾證。同時(shí)腎失固攝又可致水液代謝失常，反過(guò)來(lái)影響肺脾功能，導(dǎo)致痰濕等病理產(chǎn)物形成，互為因果，進(jìn)一步加重病情。因此，脾不僅可直接作用于肺而影響呼吸功能，也可作用于腎間接影響呼吸功能，從而導(dǎo)致OSAHS發(fā)生。

以上可見(jiàn)，九竅的功能與脾胃有密切聯(lián)系，脾胃功能失常，濡養(yǎng)不及，水液難化，致九竅失養(yǎng)或不通；或脾胃升降失調(diào)，氣機(jī)不暢，致九竅開(kāi)闔失司；或脾胃虧虛影響腎的攝納功能，腎不納氣而致氣壅于上，最終導(dǎo)致OSAHS發(fā)生。

3 從脾胃防治OSAHS

3.1 基于體質(zhì)方面探討從脾胃防治OSAHS 趙春蓉等[25]將360例OSAHS患者按照中醫(yī)體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)分為痰濕質(zhì)、非痰濕質(zhì)及平和質(zhì)3組，發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)患者病情程度較重，同時(shí)對(duì)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、脂聯(lián)素(ADPN)、細(xì)胞黏附分子-1(ICAM-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及瘦素(LP)等有一定影響。夏瑢等[26]研究表明，痰濕質(zhì)患者更易罹患OSAHS。吳淑媛等[27]指出，痰濕貫穿于OSAHS始終。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰濕體質(zhì)者多肥胖，《丹溪治法心要》載“肥白人多痰濕”，《張聿青醫(yī)案》更有“第體豐者多濕多痰”之說(shuō)，巢元方《諸病源候論》中有“肥人眠作聲者”的論述，以上均表明痰濕質(zhì)在OSAHS發(fā)病、病情進(jìn)展及并發(fā)癥產(chǎn)生方面均有重要意義。而痰濕質(zhì)的形成多由脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，膏脂痰濁日積月累所致[28]。故健運(yùn)脾胃可有效預(yù)防痰濕質(zhì)形成，進(jìn)而對(duì)OSAHS的發(fā)生、進(jìn)展起到防治作用。

3.2 從肺脾關(guān)系探討從脾胃防治OSAHS 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，OSAHS病位在喉咽部，與舌、鼻竅、氣道相關(guān)，常囿于“肺主鼻，鼻為肺之竅，又為肺之官”“喉為肺之門(mén)戶”，故在OSAHS治療上僅治肺，忽略了脾胃的重要性。實(shí)則肺脾兩臟關(guān)系密切，相互影響。一方面，脾肺在五行生克制化中為母子之臟，脾為肺之母，肺為脾之子，脾胃提供精微物質(zhì)滋養(yǎng)于肺，脾胃虛弱時(shí)也要輔以補(bǔ)肺。同時(shí)也可出現(xiàn)母病及子或子病及母的傳變過(guò)程。基于“未病先防，已病防傳”的原則，治療肺病同時(shí)兼治脾胃。另一方面，肺脾均參與了水液代謝過(guò)程，脾將飲入于胃的津液轉(zhuǎn)化為水精，上承于肺，肺為水之上源，主通調(diào)水道，通過(guò)宣發(fā)肅降作用，將水精散布于周身皮毛，并下輸于腎、膀胱。若脾氣虛弱，運(yùn)化失司，水液代謝失常，痰濕內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，痰氣交阻，氣道沖擊作響，眠時(shí)鼾聲陣陣?！胺螢橘A痰之器，脾為生痰之源”，凡治痰，不僅要宣降肺氣，促痰外排，更須治脾、健脾，助其運(yùn)化，以杜痰源。

以上可見(jiàn)肺脾關(guān)系密切，五行相生相輔，功能協(xié)同合作，治療OSAHS不必拘泥于肺臟本身，根據(jù)臟腑功能相關(guān)性，從脾胃防治OSAHS，可獲奇效。

3.3 以證探法 目前，OSAHS證型并不統(tǒng)一。王培源[29]研究95例OSAHS患者的中醫(yī)證型，得出痰濕內(nèi)阻證所占比例最大，這與阮雪萍[30]基于聚類分析對(duì)121例OSAHS患者的中醫(yī)證型進(jìn)行研究所得結(jié)果一致，且121例患者中痰濕證、痰熱證、痰瘀證共108例，余13例為肺脾氣虛證。王順花等[31]對(duì)96例2型糖尿病患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，并根據(jù)“證素辨證”方法計(jì)算痰證素積分，發(fā)現(xiàn)當(dāng)2型糖尿病患者痰證素積分達(dá)到83.7分時(shí)，可初步預(yù)測(cè)OSAHS 的發(fā)生。許李娜[32]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行大樣本研究，發(fā)現(xiàn) 532例OSAHS患者中痰濕阻滯證222例，與痰相關(guān)的證型占93.98%。李彥倫[33]通過(guò)辨證分型將200例OSAHS患者分為痰濕型、痰熱型、痰瘀互結(jié)型和脾氣虛型，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)200例OSAHS患者中約50%存在脾胃疾病，且病情越重脾胃功能越差。以上研究表明，OSAHS患者的證型與“痰”“脾”密切相關(guān)，以證探法，為從脾胃論治OSAHS提供了依據(jù)。

3.4 以方探法 包君麗等[34]檢索2009—2018年數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選OSAHS患者的相關(guān)文獻(xiàn)，分析得出治療OSAHS中藥以祛痰化濕藥為主，藥物歸經(jīng)以肺經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)為主。黃穎等[35]通過(guò)檢索四大中文數(shù)據(jù)庫(kù)(2006-01-01—2015-08-31)所收錄的OSAHS全部相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)治療OSAHS的特殊用藥前22位包含了二陳湯、通竅活血湯、補(bǔ)中益氣湯等經(jīng)典方的整合運(yùn)用，內(nèi)含“健脾化痰、益氣活血”治則，佐證了從脾胃論治 OSHAS的正確性。徐婷貞等[36]發(fā)現(xiàn)，二陳湯化裁而來(lái)的二陳解鼾顆粒(藥物組成：制半夏、陳皮、茯苓、生山楂、澤瀉、絞股藍(lán)、甘草)可有效改善睡眠呼吸暫停及睡眠低氧狀態(tài)。王彬等[37]研究表明，培土化濁方(藥物組成：黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、法半夏、地龍、竹茹、枳殼、砂仁、石菖蒲、薏苡仁、荷葉、川芎)可降低中重度OSAHS患者中醫(yī)癥狀評(píng)分。于閱盡等[38]應(yīng)用運(yùn)脾化痰通竅方(藥物組成：辛夷、黃芩、石菖蒲、夏枯草、絲瓜絡(luò)、牡蠣、薏苡仁、蒼術(shù)、浙貝母、甘草)治療小兒鼾證，可在不影響免疫功能的前提下取得明顯的臨床療效。以方探法，證實(shí)了從脾胃論治OSAHS的有效性。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床OSHAS患病率高，但公眾關(guān)注度低，其可合并多系統(tǒng)疾病，是多種全身疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)藥物可用，以CPAP和手術(shù)治療為主，存在局限性。OSHAS中醫(yī)病因復(fù)雜，證候多樣，病機(jī)尚未明確，且現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其辨證分型也各持己見(jiàn)，故治療方法繁雜。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，OSHAS僅治肺效果并不顯著，而從脾胃防治往往可獲奇效。脾胃為氣血生化之源，鼻竅、舌竅、口竅、喉咽肌肉均需其轉(zhuǎn)化的水谷精微濡養(yǎng)，這與李東垣《脾胃論》中“脾胃虛則九竅不通”的論述不謀而合。同時(shí)，脾失健運(yùn)，痰飲內(nèi)生，肺氣不利，痰氣沖擊氣道作響，發(fā)為鼾證，脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)運(yùn)行不暢，九竅開(kāi)闔失司，導(dǎo)致OSHAS發(fā)病?？梢?jiàn)，從脾胃論治OSHAS正中病機(jī)，故臨證不必見(jiàn)病治病，當(dāng)“知犯何逆，隨證治之”。