黃 健 閆兆東 周利民 周宗波 符傳恭

(海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院骨傷科，海南 ?？?570216)

下尺橈關(guān)節(jié)脫位為下尺橈關(guān)節(jié)受到垂直加旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致，常合并其他類(lèi)型骨折和肌腱損傷，也可單獨(dú)發(fā)生[1]。根據(jù)脫位時(shí)間分為急性脫位和陳舊性脫位[2-3]，脫位超過(guò)3周者為陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位，多為急性下尺橈關(guān)節(jié)脫位未得到及時(shí)的診斷和有效的治療遷延而成[4]，影響患者日常生活。目前，陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位多采用手術(shù)切開(kāi)修復(fù)韌帶鋼板內(nèi)固定，簡(jiǎn)單的脫位多采用手法整復(fù)。歷代中醫(yī)骨傷醫(yī)家均重視中醫(yī)內(nèi)外治法相結(jié)合治療骨傷科疾病，正骨手法是中醫(yī)骨傷的特色療法，清代吳謙提出的正骨八法目前臨床上仍在廣泛應(yīng)用。本研究采用手法整復(fù)加南藥雞矢藤湯治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位39例，并與手法整復(fù)治療39例對(duì)照，觀(guān)察對(duì)患者血清炎癥相關(guān)因子可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素6(IL-6)及肌酸激酶(CK)含量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年12月?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院骨傷科門(mén)診陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組39例，男25例，女14例；年齡18～67歲，平均(42.12±2.47)歲；病程3～14周，平均(7.43±4.73)周；單側(cè)發(fā)病34例，雙側(cè)發(fā)病5例；伴疼痛39例，持物無(wú)力38例，活動(dòng)彈響31例，腫脹18例。對(duì)照組39例，男28例，女11例；年齡18～69歲，平均(43.74±2.92)歲；病程3～13周，平均(8.07±4.03)周；單側(cè)發(fā)病33例，雙側(cè)發(fā)病6例；伴疼痛39例，持物無(wú)力37例，活動(dòng)彈響33例，腫脹16例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)X線(xiàn)或CT診斷為下尺橈關(guān)節(jié)脫位[5]，且病程≥3周；橈尺背側(cè)韌帶斷裂，尺骨頭向背側(cè)移位；年齡≥18歲；自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)海口市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2018-02)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并骨折者；腕部有皮損不適合夾板固定者；合并血管神經(jīng)損傷者；既往有外敷藥物過(guò)敏史者；凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期患者；合并有嚴(yán)重心血管疾病、精神疾病者。

1.2.3 病例脫落標(biāo)準(zhǔn) 用藥過(guò)敏者；受試者依從性差或因各種原因更換其他藥物者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予手法整復(fù)治療。以右側(cè)為例?；颊呷∽?，深呼吸放松，背靠椅背，防止施術(shù)過(guò)程中身體向后躲避，告知患者施術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)疼痛等不適，請(qǐng)患者配合，如有不適，及時(shí)告訴醫(yī)生。對(duì)疼痛耐受差者，可先予1%鹽酸利多卡因注射液于右腕關(guān)節(jié)注射進(jìn)行局部麻醉。囑患者右肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋后位，施術(shù)者先觸摸辨認(rèn)右側(cè)尺骨頭的位置，一助手握住患者右前臂，施術(shù)者雙手抓握患者右手掌，右手示指抵住患者尺骨頭行對(duì)抗拔伸牽引，同時(shí)緩慢屈伸和輕微旋轉(zhuǎn)右側(cè)腕關(guān)節(jié)，以松解局部肌肉等組織，時(shí)間約為5 min。接著迅速背伸外旋腕關(guān)節(jié)，同時(shí)施術(shù)者右手示指將患者尺骨頭向掌側(cè)擠壓，此時(shí)可聞及彈響入臼聲，證明尺骨頭已復(fù)位。助手維持患者肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。手法整復(fù)結(jié)束后，先予繃帶松弛纏繞腕關(guān)節(jié)及前臂，背側(cè)和橈側(cè)、尺側(cè)夾板上超肘關(guān)節(jié)、下超腕關(guān)節(jié)，掌側(cè)夾板上到肘窩、下超腕關(guān)節(jié)，繃帶纏繞綁扎固定，松緊度以上下移動(dòng)1 cm為宜。囑患者可以活動(dòng)手指，手部肌肉舒縮形成肌肉泵產(chǎn)生的作用力可改善腕關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)[6]。用三角巾將前臂懸吊于胸前位4～6周，視夾板松緊度適時(shí)調(diào)整。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加雞矢藤湯內(nèi)服外敷。藥物組成：雞矢藤20 g，雞血藤20 g，牛膝10 g，巴戟天10 g，牛大力10 g，伸筋草10 g，飛龍掌血10 g，續(xù)斷10 g，甘草5 g。每日1劑，前2周水煎取汁150 mL，取100 mL內(nèi)服，余50 mL用注射器注入腕關(guān)節(jié)背側(cè)橈尺關(guān)節(jié)處浸濕內(nèi)層繃帶，后復(fù)渣取汁150 mL內(nèi)服、外敷，方法同前，每日2次。2周后水煎取汁100 mL服用，復(fù)渣后再取汁100 mL服用，每日2次，連續(xù)服用至夾板拆除。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及方法

1.4.1 疼痛 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)[7]評(píng)估2組患者治療前、治療后疼痛情況，評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。

1.4.2 腕關(guān)節(jié)功能 分別采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分[8]和Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分[9]評(píng)估2組患者治療前、治療后腕關(guān)節(jié)功能。Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分方法包括疼痛、功能狀況、活動(dòng)范圍和握力4個(gè)維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括殘余畸形、主觀(guān)評(píng)價(jià)、客觀(guān)評(píng)價(jià)和并發(fā)癥4個(gè)方面，總分19分，分?jǐn)?shù)越高，功能越差。雙側(cè)發(fā)病患者取雙側(cè)評(píng)分的均值。

1.4.3 血清學(xué)指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)2組患者治療前、治療后血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK含量變化，試劑盒由生工生物工程(上海)股份有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 2組病例脫落情況 所有研究對(duì)象均完成治療過(guò)程，無(wú)脫落。

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表1可見(jiàn)，治療后，2組疼痛VSA均較本組治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較 分，

由表2可見(jiàn)，治療后2組Cooney腕關(guān)節(jié)疼痛、功能狀況、活動(dòng)范圍、握力評(píng)分及總分均較本組治療前提高，且治療組均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前后Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，治療后2組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)殘余畸形、主觀(guān)評(píng)價(jià)、客觀(guān)評(píng)價(jià)、并發(fā)癥評(píng)分及總分均較本組治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組治療前后血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK比較

由表4可見(jiàn)，治療后2組血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK水平均較本組治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 不良反應(yīng) 治療期間2組患者肝腎功能均未見(jiàn)異常，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

下尺橈關(guān)節(jié)是位于手和前臂之間的重要結(jié)構(gòu)，由橈骨下段的乙狀切跡和尺骨小頭以及尺骨小頭三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成[10]，關(guān)節(jié)背側(cè)和掌側(cè)各有一條韌帶，起到限制前臂過(guò)度旋前旋后、加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用[11]。當(dāng)下尺橈背側(cè)韌帶斷裂時(shí)，前臂旋前即出現(xiàn)尺骨小頭向背側(cè)半脫位；當(dāng)下尺橈掌側(cè)韌帶斷裂時(shí)，前臂旋后即出現(xiàn)尺骨小頭向掌側(cè)半脫位。如果合并有三角纖維軟骨或尺骨莖突骨折則出現(xiàn)完全脫位[12]。下尺橈關(guān)節(jié)脫位常表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，活動(dòng)時(shí)彈響，持物無(wú)力感，如不系統(tǒng)治療，可遺留腕關(guān)節(jié)無(wú)力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[13]。陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位因組織粘連、瘢痕增生造成復(fù)位較新鮮脫位困難。本研究采用手法整復(fù)治療，施術(shù)使患者前肘關(guān)節(jié)屈曲90°，使前臂伸肌屈肌處于松弛狀態(tài)，通過(guò)觸摸辨認(rèn)，了解尺骨頭脫位方向、脫位程度；緊接著縱向拔伸牽引，旨在緩解肌肉痙攣，通過(guò)肌肉筋膜組織牽拉恢復(fù)前臂力線(xiàn)和長(zhǎng)度；緩慢屈伸旋轉(zhuǎn)可松解關(guān)節(jié)組織粘連，為復(fù)位做準(zhǔn)備；迅速反脫位方向施行手法即可使脫出骨端復(fù)位。復(fù)位成功后使用小夾板固定符合人體的解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)，可以最大程度保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且有利于早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，便于病情觀(guān)察，方便中藥外敷治療。

中醫(yī)學(xué)將下尺橈關(guān)節(jié)脫位歸屬于“脫位病”范疇，在脫位的早期，由于筋撕裂，骨出鞘，血溢脈外，阻滯氣機(jī)，形成氣滯血瘀的病理狀態(tài)，“不通則痛”。若沒(méi)有及時(shí)治療，隨著病程發(fā)展，氣血虧虛，加之風(fēng)濕邪氣侵入關(guān)節(jié)，停滯筋脈，進(jìn)一步加重氣滯血瘀，筋脈不通，即出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、痿軟不用，因此治療上以行氣活血、祛瘀通絡(luò)、消腫止痛為主。雞矢藤湯方中雞矢藤祛風(fēng)除濕，活血消腫止痛；雞血藤活血舒筋通絡(luò)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，《飲片新參》載其“去瘀血，生新血”，《廣西本草選編》載其“活血補(bǔ)血，通經(jīng)活絡(luò)”，雞血藤既可以補(bǔ)血，又可以活血，對(duì)于久病氣滯血瘀兼氣血虛弱者尤為適合，兩藤類(lèi)藥物配伍，加強(qiáng)活血通絡(luò)的功效，共為君藥。牛膝活血祛瘀，寬筋止痛，利尿通淋，行十二經(jīng)絡(luò)，破瘀血血塊，寬筋理跌打損傷，利尿消跌打腫脹，尤適于陳舊性損傷之瘀血，與雞矢藤、雞血藤配伍，起到祛陳舊性脫位之瘀、補(bǔ)陳舊性脫位之虛的功效，為臣藥。巴戟天、牛大力補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，為臣藥，其中巴戟天強(qiáng)筋壯骨，祛風(fēng)除濕，補(bǔ)腎助陽(yáng)，治陳舊性脫位之筋骨痿軟；牛大力補(bǔ)腎壯筋，舒經(jīng)活絡(luò)，兩藥配伍，加強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)筋之力。伸筋草祛風(fēng)散寒，除濕消腫，舒筋通絡(luò)，為臣藥，對(duì)病久邪深、關(guān)節(jié)疼痛僵直效果較好[14]，為調(diào)和筋骨之要藥，《分類(lèi)草藥性》謂其“治轉(zhuǎn)筋”，《湖南藥物志》謂其“通經(jīng)行氣，舒筋活絡(luò)，活血”。飛龍掌血散瘀止血，消腫止痛，為臣藥，《貴陽(yáng)民間藥草》謂其“行血，活血，止血，生肌”，《陜西中草藥》載其“舒筋活血，鎮(zhèn)痛，祛瘀消腫”。續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，續(xù)折傷，《滇南本草》謂其“補(bǔ)肝，強(qiáng)筋骨，走經(jīng)絡(luò)，止經(jīng)中(筋骨)痠痛”，能調(diào)血脈，接骨續(xù)筋，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。治療組前2周予內(nèi)服的同時(shí)外敷，通過(guò)局部用藥使藥效透過(guò)皮膚孔竅直達(dá)病所，發(fā)揮活血消腫的功效?，F(xiàn)代研究表明，雞矢藤的有效活性提取物雞屎藤苷酸可以通過(guò)抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)信號(hào)通路而抑制軟骨細(xì)胞促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素1β(IL-1β)的產(chǎn)生[15]；雞血藤總黃酮可降低大鼠足部腫脹程度，起到消腫作用，并且可提高小鼠的痛閾，有較好的鎮(zhèn)痛作用[16]；土牛膝提取物土牛膝多糖可減輕小鼠耳廓腫脹，提高小鼠痛閾，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用[17]；伸筋草有效提取物可通過(guò)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮抗炎作用，并且顯著抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集，改善血液黏稠度，預(yù)防血栓形成[18]，對(duì)陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位局部出血、血腫機(jī)化等有改善作用；飛龍掌血的生物堿類(lèi)、黃酮類(lèi)等成分具有止血凝血、抗炎鎮(zhèn)痛的作用[19]。本研究采用手法整復(fù)加雞矢藤湯內(nèi)服外敷治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者，動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治[20]。結(jié)果顯示，治療后治療組疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，表明手法整復(fù)、雞矢藤湯內(nèi)服外敷對(duì)疼痛的緩解作用顯著。Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分和Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分是針對(duì)腕關(guān)節(jié)功能設(shè)定的評(píng)分量表，能全面評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能，判斷治療后腕關(guān)節(jié)功能對(duì)生活質(zhì)量的影響。本研究顯示，治療后治療組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分和Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)。提示手法整復(fù)加雞矢藤湯內(nèi)服外敷治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位可使患者腕關(guān)節(jié)功能得到更好的恢復(fù)，且費(fèi)用低，無(wú)二次手術(shù)傷害。

sICAM-1是存在于人體血液或者其他體液中的細(xì)胞黏附因子，屬于免疫球蛋白家族成員[21]，廣泛表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，與血管內(nèi)皮損傷關(guān)系緊密，主要通過(guò)介導(dǎo)白細(xì)胞趨向炎癥部位從而促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展，因此局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)其水平可明顯增高，臨床上可作為炎癥指標(biāo)[22]。CRP是機(jī)體受感染或組織損傷時(shí)釋放的一類(lèi)時(shí)相蛋白，為一種非特異的炎癥標(biāo)志物。IL-6是成纖維細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的介導(dǎo)炎性反應(yīng)的因子[23]，可誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞、肝細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白，趨化中性粒細(xì)胞聚集、活化，加劇炎性反應(yīng)[24]。CK廣泛存在于人體骨骼肌中，當(dāng)骨骼肌損傷時(shí)可釋放入血，造成血清CK含量增高[25]，因此CK可作為監(jiān)測(cè)骨骼肌損傷的重要血清學(xué)指標(biāo)。陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位由于損傷，導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)和骨骼肌損傷，因此sICAM-1、CRP、IL-6和CK含量均升高。本研究顯示，治療后治療組血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK含量均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明手法整復(fù)加雞矢藤湯內(nèi)服外敷治療可抑制患者復(fù)位后炎性反應(yīng)，減輕骨骼肌損傷，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能修復(fù)。

綜上，手法整復(fù)加雞矢藤湯內(nèi)服外敷治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位，可減輕患者疼痛，抑制炎性反應(yīng)，減輕骨骼肌損傷，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。