賀璞玉 倪 青

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致的一組以高血糖水平為主要特征的臨床綜合征，臨床上根據(jù)發(fā)病原因的不同可分為1型糖尿病和2型糖尿病，其中2型糖尿病是臨床上的主要類型，以胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)脾癉、消渴等范疇[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，脾功能失調(diào)的表現(xiàn)與2型糖尿病的臨床癥狀有眾多相似之處[2]。現(xiàn)從脾探討2型糖尿病病因病機(jī)，以期為臨床治療提供參考思路。

1 2型糖尿病的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了從“三英會(huì)”到“八重奏”的飛躍。早期研究認(rèn)為，2型糖尿病主要是由于3個(gè)重要細(xì)胞組織的異常作用所致，即胰島β細(xì)胞胰島素分泌缺陷、肌肉組織葡萄糖攝取減少、肝糖原輸出增加，簡(jiǎn)稱“三英會(huì)”。隨著現(xiàn)代基礎(chǔ)研究的深入，對(duì)2型糖尿病發(fā)生發(fā)展機(jī)制的研究也在不斷進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)更多的細(xì)胞組織器官和因素參與了其病理生理過程，除了上述3個(gè)因素外，脂代謝紊亂、腸促胰島素效應(yīng)減弱、基礎(chǔ)胰高血糖素水平升高、腎臟對(duì)葡萄糖的處理失調(diào)、神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂都會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生，合稱“八重奏”。基于2型糖尿病發(fā)病的“八重奏”因素，多種針對(duì)疾病特定靶點(diǎn)的化學(xué)降糖藥物應(yīng)運(yùn)而生，但所有的單個(gè)降糖藥都只作用于1個(gè)靶點(diǎn)，只能影響“八重奏”中的某一個(gè)環(huán)節(jié)，目前尚無哪種化學(xué)藥物可同時(shí)解決所有致病因素，因此在2型糖尿病的現(xiàn)代化學(xué)藥物治療方面仍然面臨許多問題與挑戰(zhàn)[2]。

2 從脾探討2型糖尿病病因病機(jī)

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”脾為五臟中心，主運(yùn)化升清，主要發(fā)揮溫煦、推動(dòng)、升騰等作用，與胃互為表里，負(fù)責(zé)將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，化生氣血津液，輸布全身，維持機(jī)體的生命活動(dòng)?！端貑枴て娌≌摗费裕骸暗墼唬河胁】诟收?，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！泵鞔_提出脾癉的病因病機(jī)是過食肥甘厚味產(chǎn)生“內(nèi)熱”“中滿”，進(jìn)而可逐漸轉(zhuǎn)化為消渴。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也逐漸發(fā)生改變，長期過食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥之品，損傷脾胃，使脾失健運(yùn)，水谷精微運(yùn)化失常，津液運(yùn)行不利，陰邪內(nèi)生，濕氣不化，聚濕生痰，痰濕阻于中焦，積久化熱，濕熱搏結(jié)于內(nèi)，故生脾癉?！鹅`樞·邪客》言：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。”指脾胃具有分清泌濁、排出過剩糟粕物質(zhì)的作用，若脾運(yùn)化失常，則過剩的糟粕物質(zhì)在肝臟、胰腺等器官異位沉積，產(chǎn)生慢性氧化和脂毒性產(chǎn)物，導(dǎo)致胰島素抵抗、胰島功能受損，進(jìn)而出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)受損[4]。由此可見，脾功能失調(diào)是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的病理前提，結(jié)合脾功能失調(diào)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“八重奏”致病因素的關(guān)系探討2型糖尿病的病因病機(jī)。

2.1 脾氣虧虛導(dǎo)致胰島β細(xì)胞胰島素分泌缺陷 中醫(yī)學(xué)脾的功能相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胰腺的生理功能[5]，脾氣虧虛虛可以直接或間接導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能障礙，是發(fā)生2型糖尿病的重要原因。《靈樞·本神》言：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安?！逼⒅鬟\(yùn)化，為后天之本，具有運(yùn)化水谷精微的作用。脾運(yùn)化功能正常，則可將有用的水谷精微吸收運(yùn)輸?shù)綑C(jī)體的各個(gè)部位，以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，使其發(fā)揮正常生理功能；若脾生病變，脾氣虧虛，則清陽不升，濁陰不降，津液不行，精微失布，臟腑組織官竅不得精微濡養(yǎng)，五臟功能失調(diào)，從而引起代謝功能紊亂。《靈樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”研究表明，外周組織胰島素抵抗的出現(xiàn)開啟了2型糖尿病的發(fā)生過程，但胰島β細(xì)胞可通過增殖等代償性增加胰島素分泌以消除抵抗，保障血糖水平不會(huì)明顯升高。正常狀況下胰島β細(xì)胞的新生和凋亡處于相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡中，在某些病理狀態(tài)下，脾氣虧虛，臟腑失養(yǎng)，胰腺得不到濡養(yǎng)，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞增殖能力下降或凋亡加劇，打破平衡，胰島β細(xì)胞的分泌功能不能正常發(fā)揮，人體對(duì)胰島素的需求難以滿足，無法分泌足量的胰島素克服外周組織抵抗，進(jìn)而出現(xiàn)高血糖水平，葡萄糖耐量受損，最終發(fā)展為2型糖尿病[6]。

2.2 脾主肌肉功能減弱導(dǎo)致肌肉組織葡萄糖攝取減少 《素問·太陰陽明論》言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰。脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”脾主肌肉是脾重要生理功能之一，肌肉是否能夠正常發(fā)揮作用與脾密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨骼肌是主要的糖代謝組織，是人體最大的葡萄糖攝取和利用器官，肌肉組織葡萄糖攝取減少是2型糖尿病發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。生理狀態(tài)下，脾運(yùn)化津液后將精微物質(zhì)輸送至四肢，濡養(yǎng)肌肉，使其正常發(fā)揮功能，葡萄糖屬于精微物質(zhì)，也通過此途徑進(jìn)入血液循環(huán)。攝食或糖負(fù)荷后刺激胰島素分泌，胰島素與骨骼肌細(xì)胞膜上胰島素受體結(jié)合，引起受體自身磷酸化及酪氨酸蛋白激酶活化，從而使胰島素受體底物(IRS)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞膜，并使其酪氨酸殘基磷酸化激活，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4(GLUT4)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞膜，轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖進(jìn)入骨骼肌細(xì)胞，通過氧化分解或糖原合成等途徑利用葡萄糖，維持糖調(diào)節(jié)穩(wěn)定[7]。病理狀態(tài)下，脾氣虛弱，一方面，脾運(yùn)化及布散水谷精微的能力減弱，肌肉組織中胰島素信號(hào)傳導(dǎo)出現(xiàn)障礙，血糖不能正常運(yùn)達(dá)靶器官轉(zhuǎn)化為肌糖原，累積于血液循環(huán)中則發(fā)為高血糖；另一方面，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，痰之為病，無所不至，沉積于肌肉，形成肌間脂肪，不僅加重胰島素信號(hào)傳導(dǎo)障礙，同時(shí)還可以釋放大量脂肪因子和炎癥因子，并通過內(nèi)分泌和旁分泌的方式，影響骨骼肌的葡萄糖攝取能力、胰島素敏感性和骨骼肌的自我更新能力，從而使糖脂代謝紊亂發(fā)展為2型糖尿??；此外，肌肉的功能下降也可以直接引起機(jī)體血糖異常和胰島素抵抗[8]。綜上，脾主肌肉功能失調(diào)與2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

2.3 土壅木郁導(dǎo)致肝糖原輸出增加 中醫(yī)學(xué)五行中，脾屬土，肝屬木，肝與脾關(guān)系密切，生理上相互為用，病理上相互影響，土壅與木郁互為因果，終致肝脾不調(diào)，中焦氣機(jī)郁滯，是2型糖尿病發(fā)生的兩大關(guān)鍵因素。肝與脾的生理關(guān)系主要表現(xiàn)在疏泄與運(yùn)化、藏血與生血兩方面。在疏泄與運(yùn)化方面，肝屬木，主疏泄，條暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，并疏利膽汁，輸于腸道，促進(jìn)脾胃對(duì)水谷的消化和精微物質(zhì)的吸收與輸布；脾屬土，土得木而達(dá)，其運(yùn)化水谷、水濕必須通過肝的疏泄，又土為萬物所歸，對(duì)木的榮枯亦有影響，土疏則木榮，因此脾氣健旺，運(yùn)化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝氣沖和調(diào)達(dá)，肝才能得以濡養(yǎng)，有利于其疏泄功能的發(fā)揮。在藏血與生血方面，肝藏血，調(diào)節(jié)血量，脾主生血，統(tǒng)攝血液，脾氣健旺，生血有源，統(tǒng)血有權(quán)，則肝有血藏，肝血充足，藏瀉有度，血液才能得以正常的調(diào)節(jié)。因此，若脾失健運(yùn)，則可影響肝生理功能的正常發(fā)揮，病位自脾及肝，即土壅木郁。過食肥甘厚味，或過度安逸，久坐少動(dòng)，致脾氣郁遏，脾土壅塞，脾胃運(yùn)化失常，脾不散精，則機(jī)體津液代謝失常。又水液的輸布離不開臟腑之氣的推動(dòng)和調(diào)控，肝氣主動(dòng)，活力最強(qiáng)，津液運(yùn)行受阻，致氣機(jī)郁滯，則土壅木郁，肝氣暢達(dá)全身氣機(jī)功能失常，脾虛不運(yùn)，精微物質(zhì)積聚體內(nèi)，中焦氣機(jī)不暢，郁而化熱，濕熱內(nèi)生，壅阻經(jīng)脈，發(fā)為“中滿”“內(nèi)熱”之患，引發(fā)消癉。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肝糖原輸出增加是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。肝臟是機(jī)體代謝的樞紐，肝功能異常，則其利用葡萄糖的能力降低，由于葡萄糖磷酸化減少，進(jìn)而導(dǎo)致糖酵解、磷酸戊糖旁路代謝、三羧酸循環(huán)減弱，肝糖原合成減少，分解增多，空腹和餐后肝糖原的輸出增加，引發(fā)2型糖尿病。肝臟與脂肪代謝關(guān)系密切，糖尿病前期患者常常存在血脂異常，使肝臟暴露在高游離脂肪酸環(huán)境中，導(dǎo)致肝糖異生作用旺盛，則肝糖原的輸出增加。從蛋白質(zhì)代謝角度而言，肝臟功能失調(diào)，蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，肝糖異生旺盛，過多的氨基酸異生成糖，成為肝糖原輸出增加的重要原因[9]。

2.4 痰濁蘊(yùn)脾導(dǎo)致脂代謝紊亂 近代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有言：“消渴一證,古有上中下之分,謂其證皆起于中焦而極于上下……因中焦膵病,而累及于脾也。”2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展與脾功能失調(diào)和肥胖密不可分。李東垣《脾胃論》言：“脾胃俱旺，則能食而肥?！逼⑽腹δ芡?，則運(yùn)化有力，食欲亢進(jìn)，而過食肥甘或膏粱厚味，日久則脾胃受損。脾為生痰之源，脾虛生濕生痰，痰濕既可以困脾，又可阻礙水谷精微正常輸布，化為痰濕、濁脂瘀積于體內(nèi)，或郁而化火，灼傷津液，或致氣機(jī)運(yùn)行失常，導(dǎo)致脂代謝紊亂，從而引發(fā)消渴。生理情況下，脾運(yùn)化水谷精微，經(jīng)肺的宣發(fā)和肝的疏泄作用布散全身，為生命活動(dòng)提供能量來源，而病理情況下，脾失健運(yùn)，水谷精微生成、輸布受阻，營養(yǎng)物質(zhì)無以充養(yǎng)全身，反而形成痰濁阻滯于脈絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，影響臟腑氣機(jī)，使血脈之精蘊(yùn)郁膠結(jié)，化為濁脂，脂凝成膏，進(jìn)一步影響精微輸布，清者難行，濁者難泄，積聚四肢肌肉、脈絡(luò)，則脂毒內(nèi)生，脂代謝紊亂。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，血漿游離脂肪酸長期升高導(dǎo)致脂肪酸和甘油三酯在非脂肪組織沉積，脂肪酸發(fā)生氧化損傷形成高反應(yīng)性的脂質(zhì)過氧化物，導(dǎo)致胰島素抵抗，長期嚴(yán)重的胰島素抵抗最終可導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能受損甚至衰竭[10]。肥胖可致外周組織胰島素受體數(shù)目減少，葡萄糖氧化利用或非氧化利用障礙，胰島素對(duì)肝糖原輸出的抑制作用降低，游離脂肪酸代謝增高，肥胖還能夠激活炎癥基因網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生的慢性炎癥狀態(tài)，這些均可影響葡萄糖的利用，是2型糖尿病發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)，同時(shí)脂肪組織所分泌的細(xì)胞因子脂聯(lián)素具有加速脂肪酸氧化、促進(jìn)葡萄糖攝取、提高胰島素敏感性等作用，類似于人體的精微物質(zhì)，痰濁蘊(yùn)脾，細(xì)胞組織對(duì)脂聯(lián)素利用下降，也可以導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生[11]。

2.5 脾失健運(yùn)，精不正化導(dǎo)致腸促胰島素效應(yīng)減弱 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水谷精微源于飲食，其生成依靠胃受納腐熟、小腸進(jìn)一步消化吸收。生理?xiàng)l件下飲食水谷中的精微、水分等營養(yǎng)成分經(jīng)“游溢精氣”作用后，輸送至脾，脾氣健旺，運(yùn)化正常，對(duì)精微物質(zhì)進(jìn)行輸布轉(zhuǎn)輸，此即為脾氣散精。脾主散精功能就包括腸道正常分泌多種消化酶或激素，腸促胰島素效應(yīng)就是通過一系列腸源性激素如胰高血糖素樣肽1(GLP-1)、葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)等，促進(jìn)胰島素分泌，以降低餐后血糖的升高和波動(dòng)。病理狀態(tài)下，脾失健運(yùn)，可導(dǎo)致胃失和降，影響大腸、小腸的傳化和泌別清濁之功，使得精不正化，水谷壅澀，胃滯化熱，胃熱消谷亦掣肘脾之散精，則導(dǎo)致腸促胰島素效應(yīng)減弱甚至消失，導(dǎo)致餐后胰島素反應(yīng)降低，發(fā)生高血糖，誘發(fā)2型糖尿病[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，GLP具有血糖濃度依賴性，可通過作用于多個(gè)靶點(diǎn)發(fā)揮降糖效應(yīng)，能夠促進(jìn)胰島素分泌，減少胰島α細(xì)胞胰高血糖素分泌，減少肝糖原的輸出，從而降低血糖，另外GLP也可作用于中樞神經(jīng)的食欲控制系統(tǒng)，增加飽腹感，延緩胃排空，減少攝食，間接降低血糖，在降低體質(zhì)量方面也有一定的作用[12]。

2.6 脾胰相關(guān)功能失調(diào)導(dǎo)致基礎(chǔ)胰高血糖素升高 中醫(yī)學(xué)脾的概念是一系列功能的概括，包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胰腺的功能。脾與胰腺在解剖位置上相關(guān)，在生理功能上相似，故有脾胰同源之說[14]。從解剖學(xué)角度來看，胰腺的位置、形態(tài)與脾相似?！峨y經(jīng)·四十二難》云：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟?！卑辞貪h時(shí)期度量衡制換算，脾質(zhì)量約564.9 g，散膏質(zhì)量約120 g，長約10 cm，寬約6 cm，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中胰腺質(zhì)量82～117 g，長12～17 cm，寬3～5 cm基本相似。另外，清·陳珍閣《醫(yī)綱總樞》記載“脾形如狗舌，狀如雞冠”，這也與胰腺的外形相似。從病理生理角度來看，脾主運(yùn)化就是指脾將水谷化為精微，并轉(zhuǎn)輸至全身各臟腑組織來參與全身能量的轉(zhuǎn)化，而胰腺可以行使脾主運(yùn)化的生理功能。胰腺細(xì)胞可以分泌多種激素，如胰島素、胰高血糖素等參與機(jī)體糖代謝，胰液中也含有多種消化酶，如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等，具有很強(qiáng)的消化能力，能夠?qū)⑺绒D(zhuǎn)化為精微物質(zhì)參與人體營養(yǎng)物質(zhì)的代謝。若脾生病變，殃及胰腺，脾(胰)氣虧虛，脾失散精，升清降濁失調(diào)，津液、精微失于輸布，痰飲、血瘀等病理產(chǎn)物堆積，日久郁而化熱，可致機(jī)體代謝亢進(jìn)，從而引起胰高血糖素過度分泌，功能失調(diào)，誘發(fā)2型糖尿病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，胰島α細(xì)胞分泌的胰高血糖素具有升高血糖作用，其主要是在空腹?fàn)顟B(tài)下通過增加肝糖原釋放避免低血糖，從而為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)中的肌肉提供能量，與胰島素一起調(diào)控著糖代謝的穩(wěn)態(tài)[15]。此外，胰島素對(duì)胰高血糖素基因的表達(dá)具有負(fù)調(diào)節(jié)作用，但在2型糖尿病發(fā)病時(shí)，由于胰島α細(xì)胞的胰島素抵抗，使得胰島素不能抑制胰高血糖素基因的表達(dá)，導(dǎo)致循環(huán)中胰高血糖素的水平升高，從而升高血糖[16]。

2.7 脾腎虧虛導(dǎo)致腎臟對(duì)葡萄糖處理失調(diào) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人之有生，全賴于氣，腎為生氣之根，脾為生氣之源，脾腎互濟(jì)，共同完成人體復(fù)雜的生命活動(dòng)，對(duì)糖代謝也有至關(guān)重要的作用。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎的生理關(guān)系主要表現(xiàn)為先后天相互資生和水液代謝。在先后天相互資生方面，腎為精血之海，脾胃為水谷之海，腎主藏精，其所藏之精包括先天之精和后天之精，先天之精是臟腑陰陽的根本，生命之源，調(diào)節(jié)人體的生長發(fā)育和生殖功能的成熟；脾主運(yùn)化，胃主受納，皆為倉稟之官，是后天之本，脾胃所化生水谷精微在腎陽的溫煦作用下布散全身，滋養(yǎng)五臟六腑，充養(yǎng)四肢百骸，有余者又歸于腎，充養(yǎng)先天之精，即所謂“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”(清·傅山《傅青主女科·妊娠》)。因此，腎的精氣有賴于脾胃水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能充盈和成熟，而脾胃轉(zhuǎn)化水谷精微必須借助于腎陽的溫煦，脾腎健旺充盛，方能維持人體正常的生命活動(dòng)。在水液代謝方面，腎主水，司開闔，主持和調(diào)節(jié)人體的水液代謝，而脾主運(yùn)化水濕，其功能正常發(fā)揮需要有腎陽的溫煦蒸化，而腎主開闔作用又賴于脾氣的制約，即土能制水，脾腎兩臟相互協(xié)作，共同完成水液的新陳代謝。腎主一身之陽，脾陽根于腎陽，若腎陽不足不能溫煦脾陽，則致脾陽不振，若脾陽久虛，亦可使腎陽虛，終致脾腎兩虛。脾胃陽氣衰弱，元?dú)獠蛔?，清氣下陷于腎，使下焦離位相火上乘，陰火內(nèi)燔，可出現(xiàn)“內(nèi)熱”“中滿”之證，從而導(dǎo)致脾癉的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，2型糖尿病患者存在腎臟糖代謝失調(diào)的情況，腎臟的葡萄糖重吸收功能增強(qiáng)，使血糖水平進(jìn)一步升高，導(dǎo)致慢性高血糖，影響胰島β細(xì)胞功能，產(chǎn)生胰島素抵抗，減少組織器官對(duì)糖的攝取利用，增加微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

2.8 思慮傷脾導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂 《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“脾在志為思?！闭５那橹净顒?dòng)是脾臟健運(yùn)的基礎(chǔ)，脾臟健運(yùn)，水谷可化為精微，可保障氣血津液的生成，臟腑得養(yǎng)，方能維持人體正常的機(jī)體生命活動(dòng)?！端貑枴づe痛論》言：“百病生于氣也……思則氣結(jié)……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”氣結(jié)可影響脾胃氣機(jī)升降功能，導(dǎo)致脾失運(yùn)化[18]。又腦為髓海，髓是神明活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃對(duì)津液氣血的轉(zhuǎn)輸作用保證了神志功能的正常發(fā)揮，一方面，脾運(yùn)化水谷精微，可化生為髓，上充于腦，濡養(yǎng)腦髓；另一方面，脾胃居于中焦，通連上下，為氣機(jī)升降之樞紐，升則上輸于心肺頭目，降則下歸肝腎，氣機(jī)平衡，津液代謝正常，則不會(huì)產(chǎn)生痰飲等致病產(chǎn)物阻遏腦絡(luò)，從而保證神志正常[19]。若憂思?xì)饨Y(jié)，思慮傷脾，導(dǎo)致脾運(yùn)化水谷和升清作用失調(diào)，則腦髓不充，元神功能失調(diào)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，腦是神經(jīng)控制中心，特別是下丘腦，既是全身自主神經(jīng)功能的樞紐，也是神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的樞紐，通過神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)，腦和內(nèi)分泌系統(tǒng)組成一個(gè)相互作用、相互反饋的完整調(diào)節(jié)系統(tǒng)，并通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境以適應(yīng)外環(huán)境[20]。糖代謝不僅受內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)，也受神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，兩者共同參與機(jī)體內(nèi)糖代謝過程。肝臟和胰腺受內(nèi)臟交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配，交感神經(jīng)興奮可增加肝糖原的輸出，促進(jìn)胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，抑制胰島素分泌。脂肪組織對(duì)糖的攝取同樣受交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)興奮刺激脂肪組織的糖吸收。骨骼肌是利用血糖的主要組織，在寒冷刺激、運(yùn)動(dòng)后盡管胰島素濃度無改變甚至減少，但骨骼肌對(duì)血糖的攝取會(huì)明顯增加，其機(jī)制與交感神經(jīng)活性增加有關(guān)。此外，交感神經(jīng)還可經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)致急性高血糖，如交感神經(jīng)興奮可引起腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、胰腺釋放胰高血糖素，這些激素作用于肝臟等相應(yīng)受體，影響肝糖原輸出，升高血糖水平[21]。

3 小結(jié)

2型糖尿病的發(fā)生與脾密切相關(guān)，從脾探討2型糖尿病的病因病機(jī)，并通過分析脾功能失調(diào)與其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制的內(nèi)在關(guān)系，從多方面、多角度闡釋脾功能失調(diào)對(duì)糖代謝的影響，符合中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展的要求，能為臨床治療提供更加完善的理論依據(jù)。另外，中醫(yī)藥雖然在從脾論治2型糖尿病方面具有潛在優(yōu)勢(shì)，然而目前仍缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍需加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)研究予以支持。