張履鑫 杜治鋒 冷 偉

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

布魯桿菌病是一種嚴(yán)重的人畜共患的傳染性疾病，主要通過職業(yè)接觸和環(huán)境接觸布魯桿菌或攜帶布魯桿菌的產(chǎn)品而發(fā)病。全球每年約50萬人感染布魯桿菌，2013年法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病情況中,布魯桿菌病居第6位，且發(fā)病率有升高趨勢[1]。中國北方地區(qū)仍時有爆發(fā)，特別是內(nèi)蒙古、黑龍江、新疆、西藏等牧區(qū)，發(fā)病人數(shù)呈逐年升高趨勢[2]。病原侵入人體后能引起多個系統(tǒng)損害，常以發(fā)熱、多汗、乏力、頭痛、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)，累及的關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、發(fā)熱及紅斑。布魯桿菌病發(fā)病隱匿，90%以上緩慢起病[2]。發(fā)病初期與流行性感冒、傷寒、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等較難鑒別診斷，由于治療不當(dāng)有10%～30%的患者轉(zhuǎn)為慢性期，累及關(guān)節(jié)發(fā)生病變，且以大關(guān)節(jié)損害為主。其中布魯桿菌性脊柱炎是常見并發(fā)癥，主要是椎間盤炎性病變、椎體破壞及膿腫形成的特異性感染。據(jù)統(tǒng)計，布魯桿菌病患者中，布魯桿菌性脊柱炎患者占20%～53%，復(fù)發(fā)率達(dá)6%～10%[3]?？咕幬镏委熞蛞啄退?、復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)多，常療效欠佳。手術(shù)治療增加了感染風(fēng)險，影響抗布魯桿菌病藥物發(fā)揮作用，另一方面可能會加速相鄰正常椎體的退變[4]。

杜雨茂(1932—2013),陜西省名老中醫(yī)，陜西中醫(yī)學(xué)院教授，1991年國務(wù)院授予“全國首批有突出貢獻(xiàn)的知識分子”稱號。長期從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)和科研工作，學(xué)驗俱豐，善治疑難病。杜教授曾深入布魯桿菌病高發(fā)區(qū)，運(yùn)用中醫(yī)藥辨治，主持完成“中醫(yī)辨證分型治療慢性布魯桿菌病”的研究[5]。杜教授認(rèn)為，慢性期布魯桿菌病主要病機(jī)為濕熱、瘀血，正虛邪戀為本，濕熱潛伏、血瘀內(nèi)阻為標(biāo)，治宜扶正與祛邪并施[6]。茲將杜教授治療慢性期布魯桿菌病經(jīng)驗介紹如下。

1 調(diào)補(bǔ)氣血，扶正達(dá)邪

中醫(yī)學(xué)并無布魯桿菌病記載，發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛是其常見臨床表現(xiàn)，因此將其歸為虛損、頑痹范疇?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分^“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。疾病發(fā)展初期多因“疫癘”邪氣侵入人體而發(fā)病，因此以鼓舞人體陽氣以阻邪氣內(nèi)侵為治療關(guān)鍵。正如《素問·評熱病論》載“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正氣的主導(dǎo)地位和邪氣的外在致病因素決定了臨床治療疾病時要注重扶助正氣與祛邪。人體本身有祛除外邪、恢復(fù)平衡的能力，用藥目的是促進(jìn)、扶持這一功能的發(fā)揮，而不是對其加以抑制和擾亂[7]。小柴胡湯有和解少陽樞機(jī)、清熱調(diào)氣補(bǔ)虛之功，體現(xiàn)了“當(dāng)其位則正”的思想?！秱摗穼ι訇柌窈C提出“但見一證便是,不必悉具”的治療原則，杜教授謹(jǐn)守經(jīng)方，用小柴胡湯治療疾病初期出現(xiàn)的反復(fù)惡寒發(fā)熱、汗出、全身肌肉關(guān)節(jié)游走疼痛[8]。

例1 孫某，男，61歲。1980-01-13初診。主訴：四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛伴惡寒發(fā)熱2年?，F(xiàn)病史：患者2年前為羊助產(chǎn)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，大量汗出，四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，全身肌肉疼痛，經(jīng)縣醫(yī)院、縣防疫站確診為布魯桿菌病。服四環(huán)素、穿山龍(水丸)1個月，療效不顯。刻診：惡寒發(fā)熱，全身肌肉關(guān)節(jié)抽痛，乏力，頭昏氣短，汗出黏膩，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，觸之發(fā)熱，納差，大便干，口渴，尿黃。舌質(zhì)紅邊有瘀點，苔白厚，脈弦細(xì)。實驗室檢查：虎紅平板凝集試驗陽性；血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)80 g/L;紅細(xì)胞沉降率22 mm/h;膝關(guān)節(jié)滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。西醫(yī)診斷：布魯桿菌病。中醫(yī)診斷：頑痹。證屬邪犯少陽，氣血不足。治宜和解少陽，佐調(diào)補(bǔ)氣血。藥物組成：柴胡15 g，半夏6 g，黃芩10 g，人參6 g，茯苓15 g，桂枝10 g，蒼術(shù)10 g，牛膝10 g，黃柏6 g，藤梨根30 g，秦艽15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗3枚。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。10劑。1980-01-25二診，患者惡寒發(fā)熱消失，頭暈好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛減輕，仍覺氣短、乏力。初診方加熟地黃15 g、白芍12 g、當(dāng)歸15 g、川芎12 g加強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功。10劑。諸癥皆消。

按：患者病達(dá)2年之久，但惡寒發(fā)熱一直未除，審患者現(xiàn)癥，大便干，口渴，尿黃，汗出黏膩，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，觸之發(fā)熱，寒熱往來，則屬濕熱蘊(yùn)結(jié)犯及少陽，下注關(guān)節(jié)，外走肌膚，治宜和解少陽，佐調(diào)補(bǔ)氣血。方中柴胡氣質(zhì)輕清，味苦微寒，疏解少陽，黃芩苦寒，氣味較重，清泄邪熱，二者同用,一散一清,清透并用以疏利三焦，通達(dá)上下；半夏、生姜調(diào)和胃氣，降逆止嘔；人參、炙甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪。全方攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)，宣通內(nèi)外，為和解良方。患者雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，蒼術(shù)、牛膝與黃柏相伍，清利下焦?jié)裥埃ū灾雇?，同時用牛膝引藥下行以達(dá)病所。秦艽、藤藜根祛風(fēng)化濕，舒筋活絡(luò)，善除肢體肌表之邪，杜教授用藤梨根治療風(fēng)濕痹痛用量多在30 g以上，求重劑取效。隨著病情進(jìn)入慢性期，再加抗菌藥物副作用，必將損耗人體氣血津液，對于全身乏困無力、頭昏氣短、自汗盜汗明顯者，采用八珍湯氣血雙補(bǔ)，以治其本[9]。

2 清熱祛濕，通痹止痛

濕性重濁、黏滯、趨下，濕邪留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽氣布達(dá)不暢，可見肢體關(guān)節(jié)疼痛重著不移，肌膚不仁[10]。正如《素問·生氣通天論》載“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”。濕邪為害，易傷陽氣，如《金匱要略》中“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹”“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也”，認(rèn)為慢性期布魯桿菌病病勢纏綿，反復(fù)發(fā)作，病程較長，且多以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，為濕邪作祟，外感風(fēng)濕熱邪，襲于肌腠，壅于經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血經(jīng)脈，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，發(fā)為風(fēng)濕熱痹。除此之外，杜教授認(rèn)為，機(jī)體內(nèi)在因素在發(fā)病方面起主導(dǎo)作用，“病之陰陽，因人而異”和“邪從人化”強(qiáng)調(diào)了內(nèi)在病因在發(fā)病中的重要性，濕邪可因患者陰陽盛衰不同或釀積日久，出現(xiàn)濕熱錯雜，濕瘀互結(jié)[11]。此類患者多久病體虛，治以平和藥為主，滋陰不膩胃，化瘀不攻破，用藥力戒辛燥，時時照顧脾氣。《醫(yī)學(xué)心悟》指出“治著痹者，燥濕為主，而以祛風(fēng)散寒佐之，大抵參以補(bǔ)脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無頑麻也”。杜教授認(rèn)為，調(diào)治脾胃重在促其運(yùn)化，脾胃居中州而溉四旁，是人體氣機(jī)升降之樞紐，脾氣升健，向上輸布水谷精微所化生之清氣，布散精微，可榮養(yǎng)與強(qiáng)健四肢百骸。健脾法其意有二：一則補(bǔ)氣以充脾，二則理氣以轉(zhuǎn)脾，不僅要保持“胃氣”充沛，更要促進(jìn)“胃氣”運(yùn)轉(zhuǎn)。若脾胃氣機(jī)壅滯不能運(yùn)轉(zhuǎn)，則三焦升降失司，清濁逆亂，水濕痰濁由之而生。故調(diào)治脾胃時，可先促使脾胃轉(zhuǎn)輸，再行論補(bǔ)。一方面，升清降濁以健脾和胃為本，使脾氣自升，胃氣自降；另一方面，辛開以合脾升，苦降以合胃降。常用香蘇二陳之類為劑，藥選半夏、陳皮、蒼術(shù)、山楂等,既可疏理脾胃氣機(jī)之壅滯,又可辛燥芳化祛濕濁，有升有降，升降相因[12]。

例2 董某，女，51歲。1980-05-16初診。主訴：關(guān)節(jié)疼痛伴反復(fù)發(fā)熱惡寒3年。現(xiàn)病史：詢問病史，3年前家中所養(yǎng)奶羊流產(chǎn)，因接觸感染而發(fā)病。當(dāng)時發(fā)熱惡寒，全身肌肉關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，汗出。按重感冒、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療無效。后經(jīng)縣、省防疫部門確診為布魯桿菌病，予四環(huán)素等抗菌藥物聯(lián)合治療。癥狀時輕時重，反復(fù)發(fā)作?？淘\：全身乏困，倦怠，惡寒發(fā)熱，自汗，頭昏，氣短，精神萎頓，上肢、下肢關(guān)節(jié)疼痛，尤以兩膝關(guān)節(jié)為甚，不能參加勞動，食尚可，二便正常，口唇淡白，舌淡紅，舌體微胖邊有齒痕，苔白厚，脈弦細(xì)無力。實驗室檢查：虎紅平板凝集試驗陽性；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)5.7×109/L,Hb 82 g/L;肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)87 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)53 U/L；紅細(xì)胞沉降率32 mm/h。西醫(yī)診斷：布魯桿菌病(慢性期)。中醫(yī)診斷：頑痹。證屬氣陰兩虛，濕熱余邪留滯。治宜益氣養(yǎng)陰，佐肅清余邪。藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，川芎6 g，木瓜6 g，麥冬9 g，生地黃12 g，雞血藤15 g，黃柏9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。20劑。1980-06-10二診，癥狀均明顯緩解，能參加部分勞動。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率17 mm/h，肝功能正常。1年后隨訪，未復(fù)發(fā)。

按：本例患者全身關(guān)節(jié)肌肉呈游走性疼痛，似行痹，若依常規(guī)治療，當(dāng)祛風(fēng)通痹，佐以散寒除濕，然此類藥物多辛溫剛燥，用之多傷陰耗氣，助火損血。本病病程久，患者全身乏困無力，頭昏氣短，自汗盜汗較明顯，氣陰兩虛顯見。分析其因，實由濕熱毒邪日久不化，傷陰耗氣，氣虛則血行遲滯，推動無力，陰血虧則血少而黏，故瘀血內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)，氣滯不通，加之氣陰皆虛，關(guān)節(jié)失養(yǎng)，發(fā)為疼痛；氣虛表陽不固，故見惡寒；濕熱留滯，發(fā)熱自可纏綿，實非風(fēng)邪所致，故黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，除濕固表；生地黃、川芎、麥冬養(yǎng)血滋陰，氣陰雙補(bǔ)，以治其本；雞血藤養(yǎng)血和血，通絡(luò)化瘀，引氣血達(dá)病所；木瓜舒筋活絡(luò)，除濕清熱；黃柏苦寒，燥濕清熱。全方合用，氣陰得補(bǔ)，濕熱得除，絡(luò)通痛止。

3 活血化瘀，祛邪通絡(luò)

《素問·痹論》中用“榮衛(wèi)之行澀”形容痹證病機(jī)特點，痹證遷延不愈，血行滯澀，久而成瘀，瘀血是痹證中晚期病理產(chǎn)物。在布魯桿菌病的辨證中亦認(rèn)為瘀血是其主要病機(jī)，因此臨床注重活血化瘀[13]。王清任認(rèn)為，痹證用溫?zé)岚l(fā)散藥不愈，用利濕降火藥無功，用滋陰藥不效者，是風(fēng)寒濕熱之邪入于血脈，使氣血凝滯，治宜逐瘀活血，通經(jīng)祛邪[14]。予身痛逐瘀湯，逐瘀活血、祛風(fēng)除濕藥物結(jié)合，臨床取得較好療效。

例3 張某，女，50歲。1980-06-15初診。主訴：關(guān)節(jié)疼痛腫脹伴肝大6個月?，F(xiàn)病史：6個月前無明顯誘因突然感到惡寒發(fā)熱，汗出，尤以夜間為甚。腰、腿、上肢諸關(guān)節(jié)疼痛，右腳腫脹，手指腫痛。詢問既往有為流產(chǎn)綿羊助產(chǎn)經(jīng)過。予注射用硫酸鏈霉素肌肉注射、四環(huán)素片口服治療，治療20 d后發(fā)熱減輕，出汗消失，但雙肩關(guān)節(jié)呈針刺樣疼痛，余處疼痛均減輕。體格檢查：右鎖骨中線肋下2 cm可觸及肝臟增大，質(zhì)較硬，壓痛。上肢雙肩關(guān)節(jié)壓痛，活動受限，雙手指輕度腫脹。實驗室檢查：虎紅平板凝集試驗陽性。刻診：患者乏力，氣短，心悸，倦怠，肩關(guān)節(jié)刺痛，腰痛，手指腫脹疼痛，右肋下積塊壓痛。面色潮紅，口干渴，小便黃。舌質(zhì)淡黯，苔厚白略黃，脈沉數(shù)。西醫(yī)診斷：布魯桿菌病。中醫(yī)診斷：頑痹兼肋下積。證屬瘀血阻絡(luò)。治宜活血化瘀，祛邪通絡(luò)。藥物組成：柴胡12 g，黃芩9 g，制附子9 g，藤藜根30 g，木瓜12 g，秦艽9 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，丹參24 g，沒藥7 g，桃仁12 g，赤芍15 g，益母草30 g，烏梢蛇(研成細(xì)粉沖服)5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。10劑。1980-07-01二診，患者肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動好轉(zhuǎn)，心悸氣短亦減輕，自覺服藥后身發(fā)熱，口鼻出氣熱。初診方去制附子。14劑。1980-08-03三診，患者僅右肩關(guān)節(jié)輕微疼痛，其余諸癥消失。

按：患者右肋下積塊壓痛、肩關(guān)節(jié)刺痛、手指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，根據(jù)舌脈及臨床表現(xiàn)辨證為頑痹兼肋下積瘀血阻絡(luò)證。杜教授將其病因病機(jī)概括為濕熱留戀兼血瘀所致，治宜活血化瘀，祛邪通絡(luò)。方中當(dāng)歸活血行滯，川芎辛香走散，行氣開郁，活血止痛，為“血中氣藥”，兩者為活血化瘀經(jīng)典配伍，既通滯祛瘀，又活血止痛[15]；益母草辛涼微苦，入肝、腎經(jīng)，活血祛瘀，調(diào)經(jīng)利水，用量30 g求重劑取效；附子溫陽通絡(luò)；葛根消腫拔毒；桃仁、紅花活血祛瘀，通經(jīng)止痛；地龍、沒藥清熱通絡(luò)，祛除風(fēng)濕，強(qiáng)健筋骨，清熱解毒；秦艽、獨(dú)活祛除風(fēng)濕，清濕熱，止痹痛；牛膝逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，利尿通淋；炙甘草補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，緩急止痛，調(diào)和諸藥。對于久病入絡(luò)、肢體拘攣者，杜教授善用蟲類藥物攻剔痼結(jié)之痰瘀，通經(jīng)達(dá)絡(luò)止痛。需注意的是這些蟲類藥物偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，因此用量不可太大，不宜久服，中病即止。杜教授還常根據(jù)辨證在組方中加入少量制附子以取其溫陽通絡(luò)之效，使諸藥物速達(dá)病所。

4 陰陽為本，補(bǔ)益肝腎

慢性期布魯桿菌病多以腰背疼痛、發(fā)熱、四肢關(guān)節(jié)疼痛、乏力為主要表現(xiàn)，杜教授認(rèn)為補(bǔ)益肝腎同樣重要?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝，腎主耳”，說明肝維持正常的生理功能需要腎源源不斷輸送精微物質(zhì)，肝腎功能不足將引起氣血運(yùn)行失調(diào)，臟腑功能紊亂；肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦導(dǎo)致關(guān)節(jié)筋骨失養(yǎng)，常見腰部疼痛，腰膝痠軟，小便余瀝等；肝腎不足，陰陽失衡，陰不制陽，出現(xiàn)低熱心煩、骨蒸癆熱、午后潮熱等表現(xiàn)。因此，臨床診治強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)陰陽，滋腎養(yǎng)肝。

例4 任某，男，48歲。1981-06-28初診。主訴：腰背部疼痛伴乏力1年余?，F(xiàn)病史：患者既往因接觸家禽出現(xiàn)高熱、體痛，經(jīng)防疫部門確診為布魯桿菌病，經(jīng)抗生素治療后發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。近1年來間斷雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛。刻診：雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，腰背部疼痛明顯，活動不暢，自覺乏力明顯，間斷低熱，身體畏冷，食欲不振，時有惡心，舌淡，苔膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：布魯桿菌病(慢性期)。中醫(yī)診斷：頑痹。證屬肝腎虧虛。治宜補(bǔ)益肝腎，溫補(bǔ)腎陽。藥物組成：熟地黃12 g，山茱萸12 g，山藥15 g，茯苓10 g，桂枝9 g，制附子3 g，威靈仙12 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，白芍20 g，甘草10 g，懷牛膝12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。10劑。1981-07-10二診，患者腰背部疼痛減輕，活動好轉(zhuǎn)，仍乏力、畏冷。初診方加肉蓯蓉12 g、淫羊藿12 g。10劑。諸癥皆消。

按：患者痹證日久，耗傷氣血，損及肝腎，故乏力、畏冷。腎虛不能御邪，寒濕乘虛深侵，腎主骨，寒邪入骨，可致肢體屈伸不利，關(guān)節(jié)疼痛加重。治宜補(bǔ)益肝腎。方中茯苓、熟地黃、山藥、白芍補(bǔ)益氣血；杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)養(yǎng)肝腎；制附子、桂枝溫補(bǔ)腎陽，改善乏力、畏冷癥狀。諸藥合用，關(guān)節(jié)疼痛消失，活動自如。杜教授臨床常用肉蓯蓉、淫羊藿2味中藥，《本草綱目》言淫羊藿“性溫不寒,能益精氣,真陽不足者宜之”，淫羊藿益精氣，為溫腎陽要藥；肉蓯蓉養(yǎng)命門,滋腎氣，為補(bǔ)精血之藥。二者同用，溫而不熱，補(bǔ)而不峻，暖而不燥，為溫補(bǔ)下焦之腎陽經(jīng)典組合。

5 結(jié)語

目前，布魯桿菌病仍為全球最廣泛的動物傳染病，給人和動物的健康造成了很大危害。病原體可侵犯機(jī)體的各個系統(tǒng)、器官，導(dǎo)致臨床癥狀復(fù)雜多樣，無特異性，且病情反復(fù)發(fā)作，因此治療繁雜。杜教授認(rèn)為，慢性期布魯桿菌病的基本病機(jī)為正氣虛損，濕熱瘀血內(nèi)阻，正虛邪戀為其本，濕熱潛伏、血瘀內(nèi)阻為其標(biāo)，治應(yīng)扶正祛邪。因此，治療上從濕熱、瘀血著手，通過扶正祛邪，祛濕通痹，活血化瘀，補(bǔ)益肝腎，使正氣得復(fù)，經(jīng)絡(luò)通暢，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥，縮短治療周期，減少不良反應(yīng)，獲得滿意的臨床療效。