鄧明霞 蔡潤(rùn)鈿 姚睿智

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生，廣東 廣州 510405)

射精無(wú)力是指男性在射精時(shí)精液不能噴射而出，而是自覺(jué)收縮乏力，精液緩慢流出或點(diǎn)滴而下，同時(shí)射精快感不強(qiáng)烈，性滿意度不高的一種癥狀，是男性性功能障礙之一，久之可進(jìn)展為不能射精甚至陽(yáng)痿等[1]。射精無(wú)力往往伴有消極后果，患者常有煩惱、沮喪甚至避免親密接觸等[2]。

崔學(xué)教，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，第三批全國(guó)名老中醫(yī)。懸壺杏林40余載，在辨證論治男科疾病尤其射精無(wú)力方面有獨(dú)特見(jiàn)解，茲將崔教授治療射精無(wú)力經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審因論治，調(diào)和陰陽(yáng)

中醫(yī)學(xué)對(duì)男性外生殖器有“陽(yáng)器”“陰器”等稱謂，男子性功能具有陰陽(yáng)兩重屬性已被古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，性功能障礙治療多以扶陽(yáng)為治則，主要從腎陽(yáng)入手[3-5]。男性生殖器為腎之外竅。崔教授認(rèn)為，射精無(wú)力雖與腎陽(yáng)不足、推動(dòng)無(wú)力相關(guān)，然陰陽(yáng)互根，相互依存，相互制約，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化。因此，射精無(wú)力病因在于陰陽(yáng)失調(diào)，而以腎陰腎陽(yáng)失調(diào)為主。臨床很多射精無(wú)力患者就診前常擅自服用溫陽(yáng)之品，確實(shí)能取得短暫療效，但常有停藥后癥狀反復(fù)或長(zhǎng)期用藥后射精無(wú)力較前加重甚至陽(yáng)痿，因患者久服溫陽(yáng)之品，易致相火妄動(dòng)，煎熬已損傷之陰液，陰液愈加不足。腎為水火之臟，崔教授認(rèn)為應(yīng)補(bǔ)陽(yáng)益陰中做到陰陽(yáng)并補(bǔ)。正如《景岳全書》云“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。

2 辨證論治

2.1 腎陽(yáng)虧虛—溫陽(yáng)壯精 腎為先天之本，腎陽(yáng)為五臟陽(yáng)氣根本，腎陽(yáng)溫煦五臟之陽(yáng)，維持全身正常功能。所謂五臟之氣，非此不能發(fā)。腎陽(yáng)虛，五臟之陽(yáng)悉有不足，而臟陽(yáng)久衰，亦可影響腎陽(yáng)，導(dǎo)致腎陽(yáng)虛衰。腎陽(yáng)虧虛者多見(jiàn)精神欠佳，自覺(jué)陰莖射精時(shí)收縮乏力，腰膝痠楚，耳鳴，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，久瀉不止或便秘，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。崔教授認(rèn)為，腎陽(yáng)虧虛證患者多因稟賦不足或縱欲過(guò)度，或自慰頻繁，不知節(jié)制，或因各種原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱，腎陽(yáng)不足。治宜溫陽(yáng)壯精。崔教授應(yīng)用自擬補(bǔ)陽(yáng)方，藥物組成：鹽巴戟天20 g，淫羊藿20 g，酒肉蓯蓉20 g，制附子(先煎)3 g，肉桂3 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g，酒山茱萸10 g。方中巴戟天味辛甘，微溫，入足少陰腎經(jīng)，有補(bǔ)腎壯陽(yáng)功效；淫羊藿味辛性溫，溫補(bǔ)元陽(yáng)，兩者合用溫養(yǎng)命門之火。為避免方中藥物溫燥太過(guò)，熟地黃、枸杞子、酒山茱萸補(bǔ)腎填精。附子、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，且肉桂有引火歸元作用，加強(qiáng)溫命門陽(yáng)氣效果。臨證加減：陽(yáng)虛重者，制附子加至5 g、肉桂加至10 g；氣虛明顯者，加黃芪20 g、五指毛桃10 g補(bǔ)氣健脾；血瘀者，加三棱10 g、莪術(shù)10 g破血行氣；血瘀重者，加水蛭2條、蜈蚣2條，運(yùn)用蟲類藥物較強(qiáng)的走竄之力，達(dá)到更好的破血效果；陽(yáng)虛無(wú)以行氣者，加王不留行30 g活血通經(jīng)，推動(dòng)氣機(jī)。

2.2 陰虛精虧—養(yǎng)陰填精 腎藏精，主生殖發(fā)育，腎開(kāi)竅于二陰，陽(yáng)道振奮與腎精相關(guān)[6]。崔教授認(rèn)為，青中年男性多自恃力壯，房事頻繁，不懂節(jié)制以養(yǎng)陰精，導(dǎo)致腎精虛損，無(wú)以涵養(yǎng)腎陽(yáng)，命門虛衰，以致陽(yáng)事虧欠[7]。腎陰不足患者多見(jiàn)精液緩慢流出或點(diǎn)滴而下，伴有形體消瘦，頭暈?zāi)垦?，顴紅口干，烘熱汗出，失眠多夢(mèng)，重癥者可見(jiàn)潮熱盜汗，腰脊痠楚，陽(yáng)事易舉，精滑夢(mèng)遺。舌質(zhì)紅，苔偏少或見(jiàn)剝落，脈細(xì)數(shù)。陰虛精虧證患者多因攝生不當(dāng)，平素頻繁自慰，或縱欲日久，導(dǎo)致陰精虧損，腎水不足，無(wú)力縮精。治宜養(yǎng)陰填精。崔教授應(yīng)用大補(bǔ)陰丸加味。藥物組成：知母15 g，黃柏15 g，熟地黃20 g，龜版20 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，桂枝10 g，制附子(先煎)3 g。崔教授認(rèn)為，本證陰虛為本，陽(yáng)氣失其約束，相火不守其位，形成虛火。治療中切不可妄投降火藥物，當(dāng)以滋陰為要。腎陰不足患者精液稀薄，故重用熟地黃、龜版大補(bǔ)陰精兼潛伏虛陽(yáng)，知母、黃柏性味苦寒，兩者合用可堅(jiān)陰降火。本證患者陽(yáng)事易舉，為相火妄動(dòng)所致，故加牡丹皮瀉腎中虛火。少佐桂枝、附子鼓舞陽(yáng)氣，助養(yǎng)陰精。重癥者可加山藥20 g補(bǔ)氣健脾，生地黃20 g清熱生津，緩解陰虛帶來(lái)的虛火以保精液；山茱萸改為酒山茱萸，用酒炮制后，補(bǔ)肝腎、溫陽(yáng)之用更強(qiáng)。

2.3 脾胃虛弱—益氣鼓精 崔教授認(rèn)為，脾胃運(yùn)化正常，清陽(yáng)上升、濁陰下降如常，周身氣機(jī)舒暢，陰陽(yáng)氣血平衡協(xié)調(diào)，諸病可愈。古代醫(yī)家認(rèn)為，宗筋屬胃，故胃氣足，則氣血充盛，宗筋有力。正如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中云“土者生萬(wàn)物而法天地”，脾胃虛弱證患者多因平素勞累過(guò)度，或飲食欠佳，或因病損傷脾胃之氣，導(dǎo)致脾胃虛弱，無(wú)力鼓精。射精無(wú)力，神疲乏力，肢體倦怠，少氣懶言，頭暈自汗，飲食乏味，大便溏薄，形體消瘦或肥胖水腫，舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力。治宜益氣健運(yùn)，脾胃鼓精。崔教授應(yīng)用自擬補(bǔ)脾方。藥物組成：黃芪30 g，白術(shù)15 g，升麻10 g，柴胡5 g，荔枝核10 g，甘草6 g，山藥10 g，鹽菟絲子10 g，桑椹20 g，覆盆子15 g。方中黃芪既能升清陽(yáng)，又能充衛(wèi)氣，是益氣健脾第一要藥；白術(shù)健脾兼燥濕，升麻選用廣東道地藥材，升陽(yáng)力強(qiáng)，配合柴胡導(dǎo)陽(yáng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)流暢；山藥、鹽菟絲子、桑椹、覆盆子性偏平而補(bǔ)脾腎，充養(yǎng)腎精。崔教授認(rèn)為，雖是健脾益胃之藥，長(zhǎng)期服用仍易傷及脾胃[8]，故臨床囑患者飯后2 h服藥，連續(xù)服藥時(shí)間不超過(guò)15 d，超過(guò)15 d者需停服2 d，停服時(shí)間內(nèi)以熱粥充養(yǎng)胃氣，使脾胃氣血生發(fā)。臨證加減：血瘀者加丹參30 g、桃仁10 g活血通經(jīng)；血虛者加當(dāng)歸10 g活血補(bǔ)血；陽(yáng)虛者加鹽巴戟天10 g補(bǔ)腎陽(yáng)，肉蓯蓉10 g補(bǔ)腎益精；食欲減退加布渣葉30 g、山楂10 g、獨(dú)角金6 g消食化滯健脾；腹脹者加佛手15 g、陳皮6 g行氣消食。

2.4 肝郁氣滯—理氣暢精 崔教授認(rèn)為，射精無(wú)力與情志不遂相關(guān)，與肝郁氣滯證相關(guān)臟腑首重于肝。肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣郁結(jié)則周身氣機(jī)不暢。肝郁氣滯證患者多以肝氣郁結(jié)為本，肝郁初期以氣滯為主，氣滯無(wú)行氣之功，日久易傷脾土，正如《金匱要略》云“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。現(xiàn)代社會(huì)男性因工作、生活思慮過(guò)度，易致肝郁不舒，在性生活中不能完全投入，或草草了事，或陽(yáng)事不起，或快感缺缺[9]，日久常伴緊張、焦慮等不良情緒。肝郁氣滯證患者多郁怒不舒，抑郁少言，情緒不寧，夜寐不安，脅肋脹痛或睪丸墜脹，善太息，不思飲食，或大便不調(diào)，舌質(zhì)淡紅或可見(jiàn)舌邊尖紅，苔薄白或微膩，脈弦。治宜理氣暢精。崔教授應(yīng)用自擬解郁方。藥物組成：柴胡15 g，醋香附10 g，麩炒枳殼10 g，白芍10 g，川芎10 g，醋延胡索10 g，甘草泡地龍10 g，燙水蛭6 g，柏子仁10 g，酸棗仁10 g，甘草6 g。方中柴胡、醋香附、麩炒枳殼、川芎入肝經(jīng)行肝氣；白芍入肝經(jīng)柔肝，斂肝陰；甘草泡地龍、水蛭取其通行之力，化氣滯所致之瘀；柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心，因?yàn)樾闹魃裰?，情志安定有助于心情愉悅，促使房事和諧。另外，崔教授建議房事前應(yīng)摒除顧慮，提高性生活質(zhì)量，舒暢心情[10-11]。臨證加減：氣滯化熱者，加牡丹皮6 g活血化瘀，梔子6 g清熱；氣滯日久而氣虛者，重用黃芪15 g取其補(bǔ)氣之力，或加太子參10 g、山藥30 g益氣健脾；血虛者，重用白芍15 g養(yǎng)血柔肝，緩解肝氣郁結(jié)帶來(lái)的疼痛，加熟地黃10 g養(yǎng)陰滋陰，當(dāng)歸10 g補(bǔ)血養(yǎng)血。

2.5 痰瘀互結(jié)—清精通精 崔教授認(rèn)為濕濁、瘀血是有形之邪，阻滯精道，故射精不暢。痰瘀互結(jié)證多見(jiàn)精液點(diǎn)滴而下，射精無(wú)力，精液量少，精液混濁，常伴會(huì)陰部墜脹疼痛，舌偏胖，舌質(zhì)淡黯或有瘀斑，脈澀。痰瘀互結(jié)證患者多因濕濁瘀血壅滯局部，內(nèi)擾精室，外損經(jīng)絡(luò)，阻滯精竅。治宜祛濕化瘀。崔教授應(yīng)用自擬活血方。藥物組成：陳皮10 g，白芍10 g，黃芪20 g，澤瀉15 g，粉萆薢15 g，燙水蛭6 g，蜈蚣6 g。方中陳皮燥濕化痰，為祛濕常用藥；澤瀉利水滲濕；粉萆薢祛濕化濁；水蛭、蜈蚣化瘀力強(qiáng)，又善通經(jīng)活絡(luò)；方中藥多辛溫，白芍養(yǎng)血滋陰；有形之邪阻滯精道，雖實(shí)邪祛除，精液阻塞日久，恐氣不足以行精，故黃芪補(bǔ)氣健脾，益氣化濕。臨證加減：濕濁重者,加瞿麥10 g、萹蓄15g、木通20 g利水下行；瘀血明顯者,加地龍2條化瘀通經(jīng)活絡(luò)，三棱10 g、莪術(shù)10 g破血行氣；氣虛明顯者，加太子參10 g健脾補(bǔ)氣。崔教授善用蟲類藥物，一是蟲類藥物為血肉有情之品，療效顯著；二是蟲類走竄力強(qiáng)，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，易達(dá)宗筋[12-17]。蜈蚣以體型肥大者為佳，且不去頭尾；水蛭可研末后后下，以免有效成分久煎失效。

3 注重通法

崔教授臨床診療中注重通法的應(yīng)用，“以通為用”[18]，認(rèn)為泌尿外科的“通”是暢通、流通之意，射精無(wú)力患者精液不能順暢而出，在治療中應(yīng)做到精液由啟而出，無(wú)所阻隔。另外，崔教授將局部與整體結(jié)合，認(rèn)為泌尿之通與整體相關(guān)[19]。正常人體的代謝途徑、飲食排泄均應(yīng)暢通，“用”指機(jī)體功能，即精液排出正常。崔教授認(rèn)為，不論是虛證或?qū)嵶C，均可應(yīng)用通法。射精無(wú)力陽(yáng)虛者可用溫通法，陰虛、脾胃不足者可用補(bǔ)通法，肝郁氣機(jī)失調(diào)者可用調(diào)通法，瘀濁阻滯者可用清通、消通法。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩啤巴▌t不痛理也，但通之之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也。下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之法也”。崔教授根據(jù)不同證候，消通則消痰化瘀，常配合清通清除實(shí)邪；調(diào)通則調(diào)達(dá)肝氣以解郁，溫通則溫煦助陽(yáng)，補(bǔ)通則補(bǔ)腎填精。

4 養(yǎng)生調(diào)攝

崔教授重視未病先防，他認(rèn)為射精無(wú)力者主要在飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等方面調(diào)攝不當(dāng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣及性生活習(xí)慣能預(yù)防射精無(wú)力的發(fā)生。隨著現(xiàn)代生活質(zhì)量提高，人群飲食上喜肥甘厚味且不知節(jié)制，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)未能及時(shí)代謝，轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)、糖類等進(jìn)入血液循環(huán)，造成血液黏稠度增高。崔教授建議，日常生活中適當(dāng)食用牛羊肉、魚蝦類高蛋白低脂肪食物，并且在性生活前盡量避免使用影響性生活的藥物、苦寒類中藥及鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管西藥等。現(xiàn)代人群因工作壓力較大，工作時(shí)間長(zhǎng)，往往缺少運(yùn)動(dòng)，使機(jī)體新陳代謝降低，血液流速減緩，使得陰莖局部微循環(huán)障礙，血管活性受到影響。隨著生活方式的改變，長(zhǎng)期晚睡導(dǎo)致睡眠時(shí)間縮短、睡眠質(zhì)量下降或睡眠不規(guī)律[20-22]。青中年日常生活中還喜歡長(zhǎng)時(shí)間使用手機(jī)、平板電腦等電子產(chǎn)品，往往久坐久立。以上不良生活習(xí)慣均會(huì)耗損肝腎之陰，導(dǎo)致肝腎不足，肝主筋，腎藏精，肝腎不足則陽(yáng)事不利。

5 典型病例

楊某，男，45歲，已婚。2019-10-15初診。主訴：自覺(jué)射精乏力1月余?，F(xiàn)病史：1個(gè)月前出現(xiàn)精液呈點(diǎn)滴而下，性快感較前明顯降低，伴頭昏體倦，腰膝痠軟無(wú)力，陽(yáng)舉欠堅(jiān)，夜尿2～3次，納眠一般，大便調(diào)。刻診：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：射精無(wú)力。證屬腎陽(yáng)虧虛。治宜溫陽(yáng)壯精。予自擬補(bǔ)陽(yáng)方加減。藥物組成：鹽巴戟天20 g，淫羊藿20 g，肉蓯蓉20 g，制附子(先煎)10 g，肉桂3 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，枸杞子15 g，酒山茱萸10 g，牛膝10 g，黃柏6 g，知母6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚飯后溫服。14劑。2019-10-29二診，患者訴自覺(jué)陰莖收縮較前有力，夜尿、腰痠癥狀改善。初診方加五指毛桃 10 g、王不留行 10 g。14劑。2019-11-12三診，患者訴癥狀較前明顯改善，精液可噴射而出，仍有欠缺，無(wú)夜尿，偶有腰痠，繼服二診方14劑守效。

按：本例患者屬腎陽(yáng)虧虛型，治宜溫陽(yáng)壯精。方中巴戟天味辛甘，微溫，入足少陰腎經(jīng)，補(bǔ)腎壯陽(yáng)；淫羊藿性辛溫，擅溫補(bǔ)元陽(yáng)，巴戟天、淫羊藿合用溫養(yǎng)命門之火。制附子、肉桂溫壯元陽(yáng)；為避免補(bǔ)陽(yáng)溫燥太過(guò)，加熟地黃、枸杞子、酒山茱萸、肉蓯蓉補(bǔ)腎填精，取“陰中求陽(yáng)”。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，防諸藥辛散太過(guò)，耗傷陰血；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；黃柏、知母顧護(hù)陰津，做到“陰陽(yáng)平和”。二診時(shí)，加王不留行、五指毛桃，補(bǔ)陽(yáng)同時(shí)靈活運(yùn)用疏通之法，達(dá)補(bǔ)通之效，使“補(bǔ)而不滯”。再結(jié)合心理疏導(dǎo)和行為指引法，效果頗佳。

6 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，工作壓力、精神壓力增加，加上外界各種不良信息的侵?jǐn)_，男子性功能障礙疾病發(fā)病率升高，但射精無(wú)力在臨床中較為少見(jiàn)，診療較為棘手[23]。崔教授認(rèn)為，治療射精無(wú)力首重調(diào)和陰陽(yáng)[24]，辨證論治中以腎、脾胃、肝三臟為主，分虛、實(shí)2種，虛證中腎陽(yáng)虛則溫陽(yáng)壯精，腎陰虛則補(bǔ)腎填精，脾胃虛則益氣鼓精，肝陰虛則理氣暢精；實(shí)證則以濕濁瘀血為主，治宜祛濕、化瘀結(jié)合，祛實(shí)邪，暢精道。崔教授還注重通法的應(yīng)用，虛則以溫通、補(bǔ)通為主，實(shí)則以清通、消通為主，氣機(jī)失調(diào)則以調(diào)通為主，各種通法結(jié)合應(yīng)用，療效顯著。同時(shí)，崔教授注重未病先防，認(rèn)為生活習(xí)慣與射精無(wú)力密切相關(guān)，主張調(diào)攝養(yǎng)生，特別是在飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠方面進(jìn)行調(diào)攝。崔教授認(rèn)為，治療射精無(wú)力的西藥主要以收縮肌肉為主，僅能短暫取效，故不推薦長(zhǎng)期使用。

(指導(dǎo)老師：崔學(xué)教)