羅運(yùn)鳳，高 潔，柴藝匯，李 文，秦 忠，劉懷全，張旭飛，于海洋，蔣志濱，陳云志

貴州中醫(yī)藥大學(xué)(貴州 貴陽(yáng) 550025)

疑難病通常指病因未知，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，療效欠佳的一類(lèi)疾病的總稱(chēng)。臨床上眾多的宿疾，頑癥皆屬于疑難病，如諸多現(xiàn)代慢性疾病，包括慢性阻塞性肺疾病，慢性心力衰竭，慢性腎衰竭，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。這類(lèi)疾病病程相對(duì)較長(zhǎng)，病因較為復(fù)雜，病勢(shì)纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。因此，尋找安全有效的治療方法成為亟待解決的問(wèn)題。疑難病大多虛實(shí)夾雜，病因不確切，西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，中醫(yī)則辨證論治，從整體調(diào)節(jié)。中醫(yī)藥方式多樣化，具有獨(dú)特的辯證思想以及完整的診療體系，在健康管理、養(yǎng)生保健等方面有著獨(dú)特的作用，使得中醫(yī)在防治疑難病方面具有優(yōu)勢(shì)[2]。從中醫(yī)的角度看，大多疑難病都具有“本虛標(biāo)實(shí)”的特點(diǎn)，其中醫(yī)病機(jī)都具有“虛、毒、瘀”的共性，因此，疑難疾病多從“虛、毒、瘀”病機(jī)論治。筆者以典型的疑難病為例，圍繞“虛、毒、瘀”病機(jī)及其治法展開(kāi)論述。

1 “虛、毒、瘀”的中醫(yī)理論

《素問(wèn)·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)認(rèn)為，正氣虧虛，則邪氣易侵襲機(jī)體，正邪交爭(zhēng)而產(chǎn)生疾病，若邪盛或治療不及時(shí)造成正虛邪留，疾病進(jìn)入慢性病程，則治愈較難[3]。正如《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治”?？梢?jiàn)，虛是疑難疾病產(chǎn)生的內(nèi)在因素。虛者，有五臟六腑之虛，陰陽(yáng)表里之虛，營(yíng)衛(wèi)氣血之虛，總的來(lái)說(shuō)是指人體正氣不足，生理機(jī)能減退[4]。《說(shuō)文解字》曰：“瘀，積血也”。飲食不節(jié)，情志不暢等因素的長(zhǎng)期影響，導(dǎo)致正氣虧虛，機(jī)體臟腑功能虛損，氣機(jī)紊亂，血液運(yùn)行不暢，則形成瘀血?！督饏T要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。毒可由外感六淫諸多邪氣蓄聚而成，也可由臟腑功能紊亂，邪實(shí)內(nèi)聚醞釀而生。瘀血與水液代謝失常導(dǎo)致的痰飲水濕夾雜相兼，則形成瘀毒，濁毒。瘀、毒互阻，則更加重本虛，最終正氣虧虛，瘀毒纏綿，遷延致病。瘀、毒既是疾病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，也是致病因素?！疤?、毒、瘀”互為因果，貫穿疾病始終[5-6]。

2 疑難疾病的“虛、毒、瘀”病機(jī)及治法

疑難疾病的產(chǎn)生大多都有“虛、毒、瘀”的發(fā)病病機(jī)，慢性心力衰竭，慢性腎衰竭，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，慢性阻塞性肺疾病等許多疑難病都以正氣虧虛為本，瘀毒互阻為標(biāo)，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)，病情復(fù)雜，在治療上應(yīng)該標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。本虛是疾病發(fā)生的重要內(nèi)因，而瘀毒是影響疾病發(fā)展的關(guān)鍵?；凇疤摗⒍?、瘀”病機(jī)，疑難疾病在治療中多以補(bǔ)虛，化瘀，解毒為大法，根據(jù)病因，病位，病性的不同，不同疑難病又有補(bǔ)益心氣，補(bǔ)腎健脾，益氣溫陽(yáng)，化瘀通絡(luò)解毒等治法。

2.1慢性心力衰竭慢性心力衰竭是心血管疾病的末期嚴(yán)重階段，病死率較高，給患者帶來(lái)了極大危害[7]。慢性心力衰竭可歸屬于中醫(yī)“怔忡”“喘證”“支飲”等范疇。心居胸中，為陽(yáng)中之陽(yáng)，氣血的運(yùn)行有賴(lài)于心氣的推動(dòng)及心陽(yáng)的溫煦[8]。誠(chéng)如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流”。心氣不足，心陽(yáng)虧虛則鼓動(dòng)氣血無(wú)力，導(dǎo)致血脈不通，血運(yùn)滯澀，而產(chǎn)生瘀阻心脈，又因津血同源互滲，瘀血阻滯可影響津液輸布，導(dǎo)致水飲內(nèi)停。瘀血、痰飲互結(jié)，蘊(yùn)久可從化為毒，毒損心絡(luò)，痹阻心脈，引起血管微炎癥及損傷，患者則出現(xiàn)心慌胸悶，氣短乏力，口唇、爪甲青紫，臉色蒼白，四肢不溫等癥狀[9-10]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[11]凝血及纖溶產(chǎn)物、血管活性物質(zhì)等過(guò)度釋放，與中醫(yī)的“毒邪”相關(guān)。心陽(yáng)氣虛，瘀毒為患是慢性心力衰竭的基本病機(jī)，故以益氣溫陽(yáng)，化瘀解毒，活血利水為主要治法。

臨床研究顯示[12]采用益氣溫陽(yáng)、化瘀清熱解毒法可有效改善慢性心力衰竭患者心悸，胸悶等癥狀，對(duì)肝腎功能也有調(diào)節(jié)作用。芪參顆粒治療慢性心力衰竭，以黃芪為君，合附子益氣溫陽(yáng)，丹參活血化瘀，金銀花清熱解毒，并佐以玄參滋補(bǔ)陰液，甘草益心氣，全方補(bǔ)心氣溫心陽(yáng)，活血化瘀兼清熱解毒，其藥理作用已得到證實(shí)[13]。史大卓教授治療慢性心力衰竭用人參大補(bǔ)元?dú)猓S芪升陽(yáng)補(bǔ)氣，桂枝溫心陽(yáng)、通血脈，并配以川芎、益母草等活血化瘀，加以玉米須、茯苓等淡滲利水，患者水腫、乏力癥狀得到明顯改善[14]。溫陽(yáng)活血解毒湯以附子、紅參、黃芪等補(bǔ)氣溫陽(yáng)，黃柏等清熱解毒，丹參活血通脈，使患者心率變異性得到改善，心功能得到增強(qiáng)[15]。

2.2慢性腎衰竭慢性腎衰竭指慢性腎臟疾病發(fā)展到后期，以腎功能減退，代謝功能下降，內(nèi)分泌紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[16]。根據(jù)腎衰竭出現(xiàn)的腰酸、水腫、蛋白尿等癥狀特點(diǎn)，其歸屬于中醫(yī)“水腫”“關(guān)格”“虛勞”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，慢性腎衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎氣血陰陽(yáng)虛損為本，以瘀毒、濕濁等邪實(shí)為標(biāo)，尤其以脾腎陽(yáng)虛，瘀毒阻絡(luò)為主。腎為水臟，主氣化?！端貑?wèn)·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利……上下溢于皮膚，故為浮腫”。李中梓《醫(yī)宗必讀》云：“脾、腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母……”。腎臟久病，命門(mén)火衰不能暖土，脾陽(yáng)不振則運(yùn)化水液無(wú)權(quán)，腎之化氣行水，升清降濁功能失常，水濕停聚，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血與水濕交互為患，久則釀為濁毒、瘀毒，盤(pán)踞腎臟不解，毒損腎絡(luò)，發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[17-18]“毒邪”與慢性腎衰微炎癥狀態(tài)、胰島素抵抗有關(guān)。腎衰患者血液黏度增加，血小板凝聚等高凝狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)符合血瘀的內(nèi)涵，故保腎健脾，固本求源，并化瘀泄毒為根本治則。

國(guó)醫(yī)大師張大寧在補(bǔ)腎健脾祛濕基礎(chǔ)上，善用水蛭活血通腎絡(luò)，大黃清利陽(yáng)明通腑排毒，基于扶正補(bǔ)虛、活血解毒理念論治慢性腎衰竭[19]。鄭麗英[20]在治療慢性腎衰竭過(guò)程中，注重調(diào)補(bǔ)脾腎二臟，固護(hù)胃氣，培元固本，并應(yīng)用紫蘇、白花蛇舌草等清泄體內(nèi)毒素，配合大黃、虎杖等泄?jié)嶂痧?。以?dāng)歸補(bǔ)血湯、桃核承氣湯為基礎(chǔ)方加減化裁的益腎方具有益腎活血、軟堅(jiān)泄?jié)岬墓πВ委熉阅I衰竭的總有效率達(dá)到93.5%，可明顯改善腎功能，提高血紅蛋白水平[21]。李偉教授[22]治療慢性腎衰竭重用黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，化濕利水，紫蘇、敗醬草泄?jié)峤舛?，疏?dǎo)三焦，莪術(shù)、丹參化瘀通絡(luò)，破血行氣，以化瘀解毒、扶正補(bǔ)虛為治法，提高臨床療效，延緩病情發(fā)展。

2.3類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主的自身免疫性疾病，最終表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形腫脹，功能喪失，屬于中醫(yī)“痹癥”“歷節(jié)”等范疇[23]。《臨證指南醫(yī)案》指出：“痹者，閉而不通之謂也……”。張景岳云：“然則諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之”，因此邪氣至，與精血虧虛密切相關(guān)[24]。肝主筋、腎主骨，筋骨關(guān)節(jié)有賴(lài)于肝腎中精血濡養(yǎng)，肝腎虧虛，精血不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，腠理疏豁，則風(fēng)、寒、濕等外感邪氣乘虛侵入，痹阻經(jīng)脈，流注關(guān)節(jié)，化生痰濁而壅滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，化為瘀毒[25-26]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》有“瘀血致痹說(shuō)”，也有醫(yī)家提出了“熱毒致痹”以及“伏毒”的觀點(diǎn)。瘀血與痰濁蘊(yùn)久成毒，郁久化熱，當(dāng)邪毒觸動(dòng)伏毒發(fā)病，正邪交爭(zhēng)激烈，導(dǎo)致關(guān)節(jié)、筋鍵攣縮變形，以致出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，疼痛難忍[27]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程纏綿難愈，虛實(shí)夾雜，以補(bǔ)益肝腎，活血祛瘀，清熱解毒為大法。

補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方以仙茅、淫羊藿等補(bǔ)益肝腎，忍冬藤等解毒消腫，赤芍、烏梢蛇等行瘀通絡(luò)，可有效緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腫痛等不適癥狀[28]。桂枝芍藥知母湯溫通經(jīng)脈，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，平補(bǔ)肝腎，化瘀攻毒，可降低類(lèi)風(fēng)濕因子水平，提高臨床療效[29]。苗藥金烏健骨方治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎秉承“通達(dá)為康”的苗醫(yī)理念，以金毛狗脊等補(bǔ)肝腎，三七、黑骨藤等化瘀通絡(luò)，全方共奏補(bǔ)腎強(qiáng)骨，活血通絡(luò)之功效。研究表明[30]該方能下調(diào)IL-17等炎癥因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)免疫，抑制類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥。

2.4慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病是以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性炎癥類(lèi)疾病，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸障礙，歸屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇[31]。元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而嗽……此為痰夾瘀血礙氣而病”，提示痰瘀雍肺為喘咳的直接原因。慢性阻塞性肺疾病發(fā)病雖與肺直接相關(guān)，但脾腎也參與其中。肺為氣之主、腎為氣之根，氣機(jī)出入與此二臟密切相關(guān)。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，津液代謝失常產(chǎn)生的痰飲責(zé)之于脾、肺。若脾肺腎虛，脾失健運(yùn)，肺失宣降，腎納氣以及蒸騰汽化功能失常，則導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，水液代謝失調(diào)，痰濕產(chǎn)生[32]。宗氣不足，不能助心行血，氣血運(yùn)行不暢，則形成瘀血，瘀血與痰濁久蘊(yùn)成毒，加之粉塵、煙霧等刺激性毒邪侵入肺部，瘀、毒互阻，則出現(xiàn)咳喘、胸滿(mǎn)、舌紫絳而暗有瘀斑、唇甲青紫等癥狀。因此，慢性阻塞性肺疾病以脾肺腎虛為本，瘀毒互阻為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證[33-34]。

理肺化痰通脈方以瓜蔞、桑白皮等清熱化痰；杏仁、蘇子等理肺止咳平喘；茯苓等健脾燥濕；桃仁、地龍等活血祛瘀通絡(luò)，全方健脾理肺，化瘀平喘，標(biāo)本兼顧，可顯著改善臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)，提高肺功能[35]?；诙∠闹卫砟?，將細(xì)辛、葶藶子、甘遂、白芥子、肉桂、延胡索等量配伍治療慢性阻塞性肺疾病，以延胡索活血化瘀，輔助白芥子行氣活血，細(xì)辛溫肺化飲，配合穴位治療，能改善患者呼吸功能，減少發(fā)作次數(shù)[36]。補(bǔ)肺通絡(luò)湯補(bǔ)肺健脾，補(bǔ)腎納氣，化瘀通絡(luò)解毒，可減輕炎癥刺激，改善肺損傷[37]。采用補(bǔ)氣通絡(luò)解毒法治療慢性阻塞性肺疾病，以黃芪健脾益氣，連翹清熱解毒，水蛭等破血祛瘀，能延緩氣道重塑的進(jìn)程，療效確切[38]。

3 小結(jié)

疑難疾病大多都存在“虛、毒、瘀”病機(jī)，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病情復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，病程纏綿，因此較難治愈。正氣虧虛，瘀毒互阻為諸多疑難疾病的共性病機(jī)，因此，以補(bǔ)虛扶正，化瘀解毒為治則。補(bǔ)虛扶正，鼓舞正氣治其本，化瘀解毒，祛除邪氣治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，最終氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平衡，經(jīng)脈通暢，疾病自愈。誠(chéng)如《金匱要略》“若五臟元真通暢，人即安和”，補(bǔ)虛化瘀解毒實(shí)際上充分體現(xiàn)了“以通為要”的理念。鼓舞正氣并祛除瘀毒，使邪氣無(wú)以依附，正氣不受邪阻，則人體通暢。對(duì)于不同的疑難疾病，有病因、病位、病性的不同，應(yīng)給予對(duì)應(yīng)的治法，從“虛、毒、瘀”論治。既扶正又祛邪，則可避免扶正礙邪，祛邪傷正的弊端，而使患者達(dá)到正盛邪退，邪去正安的生理狀態(tài)，對(duì)于疑難疾病虛實(shí)夾雜的特有病況恰到好處。疑難疾病已成為當(dāng)前較難治愈的一類(lèi)病癥，中醫(yī)對(duì)其認(rèn)知有獨(dú)到之處，“虛、毒、瘀”的病機(jī)概念詮釋了疑難疾病病程纏綿難愈，癥狀冗雜的特點(diǎn)，從“虛、毒、瘀”論治，展現(xiàn)了臨床上中醫(yī)治療疑難疾病的新視角。