北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科

張 盼 郗亞薇△ 李珊珊△△ 李 賀△△(北京102300)

提要 分析研究韓碧英教授針藥并用治療突發(fā)性耳聾經(jīng)驗。對于突發(fā)性耳聾韓教授認為治療上要分清虛實，把握病機，其中熱、瘀、痰等是突發(fā)性耳聾的病理因素，提倡采用“瀉火補水以清熱，根結(jié)相通治其瘀，腧募相配治其痰”的針刺手段治其經(jīng)絡(luò)實證，巧用方藥治其臟腑虛證。韓教授在治聾之時，不忘治心，靈活應(yīng)用鎮(zhèn)心五穴，療效斐然。

突發(fā)性耳聾是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的2個頻率聽力下降≥20 dBHL[1]。其發(fā)病機制尚未闡明，可能與耳蝸循環(huán)功能障礙、病毒感染、心理因素及免疫因素等相關(guān)[2-3]。突聾不僅表現(xiàn)為不同程度的聽力降低，還常伴有眩暈、耳悶脹感、耳鳴、聽覺過敏、耳周感覺異常等臨床癥狀，甚至出現(xiàn)焦慮抑郁、睡眠障礙等精神變化，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及工作效率[4]。目前西醫(yī)臨床治療突發(fā)性耳聾主要給予糖皮質(zhì)激素、擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)以及高壓氧等對癥支持治療措施，但約1/3的患者治療后遺留不同程度的永久性耳聾[5]。

韓教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院知名針灸專家，躬身杏林達50載。韓教授注重中醫(yī)經(jīng)典與各家注釋，驗之臨床取其效者。因此，對疾病的理解并不拘泥于一家之論，強調(diào)理須能用之于臨床，術(shù)必本之于理，有法可則，有理可醫(yī)，不做無根之木，不可天馬行空。韓教授對突發(fā)性耳聾診治有獨到之處，主張“針刺治其標，方藥治其本”，取其“針灸通經(jīng)絡(luò)，方藥理臟腑”之意，內(nèi)外通調(diào)，各得所宜。筆者在韓教授膝下侍診多年，得師教誨，現(xiàn)將其診治突發(fā)性耳聾學(xué)術(shù)經(jīng)驗書于筆尖，以同道共參。

1 分清虛實，把握病機

韓教授認為突發(fā)性耳聾屬于中醫(yī)學(xué)“暴聾” “厥聾”及“卒聾”的范疇，中醫(yī)對暴聾的認識最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·厥論篇》曰：“少陽之厥，則暴聾頰腫而熱?！?古代醫(yī)家認為暴聾實證者居多，發(fā)生的病因多為熱邪上擾，蒙蔽清竅；或瘀血內(nèi)停，耳周孫絡(luò)不通，或酒食肥甘厚味致痰火內(nèi)結(jié)，氣逆于上，致耳竅不通；實證臨床兼見面赤口干，煩躁易怒，口苦目痛，大便秘結(jié)，此外也不乏一些虛實夾雜證，多因久病體弱，中焦運化水谷能力不足，髓海空虛，肝腎受損，精氣不能上達于頭，導(dǎo)致耳竅空虛，該虛證臨床兼見頭昏，腰痛，遺精，帶下，脈虛細等。韓教授認為該病與髓海、肝、膽、腎、及脾胃等關(guān)系密切。因該病多急性發(fā)作，發(fā)病突然，進展較快，韓教授認為臨床上盡早掌握疾病的虛實，是治療突發(fā)性耳聾的中心環(huán)節(jié)。

2 針刺攻其實，以治其經(jīng)

2.1 瀉火補水治其熱 韓教授認為五臟開竅于面部，分陰精及陽氣主之，腎開竅于耳，肝開竅于目，腎肝居陰，故耳目兩竅的疾病以陰精主之，故喜清涼而惡煩熱。朱丹溪曰：“耳聾屬熱，少陽厥陰熱多?！盵6]肝病氣逆則耳聾不聰。劉完素指出“夫耳聾者，由水衰火實，熱郁于上，而使聽戶玄府壅塞，神氣不得通泄也”[7]?？梢姛嵝盀橹旅@的一大要素?！端貑枴吩唬骸耙魂柂殗[，少陽厥也，其終者耳聾?！庇忠蛏訇栔髂懀涿}循脅絡(luò)于耳，故傷寒三日少陽受之，則胸脅痛而耳聾。可見少陽及厥陰易受熱擾，故韓教授在臨證時常取少陽經(jīng)及厥陰經(jīng)的火穴、水穴治療該病，其中火穴用捻轉(zhuǎn)補瀉的瀉法，水穴用捻轉(zhuǎn)補瀉的補法，如瀉行間、補曲泉，瀉陽輔、補俠溪。

2.2 根結(jié)相通治其瘀 《說文解字》[8]曰：“瘀，積血也?！比梭w精神的充養(yǎng)，全賴于周身氣血之如環(huán)如端，周流不息。韓教授認為突發(fā)性耳聾患者，多肝膽受邪，是以疏泄失常，氣機不順，血行不暢，日久成瘀；加之脾虛不運，津液不行，是以濕熱蘊郁，久而傷絡(luò)，耗傷陰血，耗而成瘀。血因氣機不順則凝而不通，血聚日久而不散，瘀血已成，損耗正氣。故韓教授臨證時以逐瘀通絡(luò)，啟閉開竅為法。

《素問》云：“少陽所至為驚躁，瞀昧，暴病?！?而“暴聾”就是少陽病的一種表現(xiàn)。《靈樞》曰：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞。故開折則肉節(jié)瀆而暴病起矣，故暴病者取之太陽?！碧枮殚_，邪中太陽，則暴病起，故韓教授在治療暴聾時，通常采用太陽及少陽的根結(jié)穴以疏解兩經(jīng)瘀滯，取其暴病之意，并認為，足六經(jīng)的根結(jié)穴可以作為一條線路整體疏通該經(jīng)氣血，亦為調(diào)節(jié)該條經(jīng)脈所屬臟腑的功能。因臟腑功能失調(diào)致聾，且正經(jīng)氣血運行受阻時，可疏通根結(jié)穴這條旁支，可促使經(jīng)脈暢通，協(xié)助其功能恢復(fù)正常。古代醫(yī)家王肯堂也認為:“暴聾之病，與陰陽隔絕之未甚，經(jīng)脈欲行而未通……”，由此可見，經(jīng)脈氣血瘀滯不通亦是病之所在，針刺根結(jié)可通瘀啟閉，故暴聾時可取足少陽膽經(jīng)的根結(jié)穴聽會、足竅陰，足太陽膀胱經(jīng)的根結(jié)穴睛明及至陰，四穴進行平補平瀉。

2.3 腧募相配治其痰 韓教授認為突發(fā)性耳聾證，多為氣道不通，痰火壅塞郁結(jié)于耳致病，審其病因，多因患者平時飲食肥甘厚味，起居失調(diào)，思慮過度，上焦素有痰火，脾胃運化能力不足，清濁升降逆亂，又遇惱怒而得病，怒則經(jīng)氣上逆，發(fā)為暴聾。而上焦痰火內(nèi)聚，多與肺的宣發(fā)及肅降功能失常有關(guān)，宣發(fā)可將津液疏布于肌膚分湊，而肅降可使水道得通，令上源之水行于下。若宣降功能失常，則水濕不運，濕便停于肺，日久聚痰，痰濁郁肺，氣機不利，耳道不通。正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故韓教授臨證多以中焦脾胃為中心，兼以調(diào)整肺臟的宣發(fā)及肅降功能，臨床上常取肺經(jīng)及脾胃兩經(jīng)的背俞穴及相應(yīng)募穴，強化臟腑功能。

3 方藥補其虛，以養(yǎng)臟腑

韓教授認為突發(fā)性耳聾的虛證以土水之氣衰有關(guān)，耳是腎之寄竅，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎主耳……在竅為耳?！倍佑陬^部，頭為外殼，內(nèi)藏腦髓聚為髓海，髓海是由腎精所化，腦亦為元神所居。腎精充沛，寄竅得以滋養(yǎng)，則功能健旺，聽力敏捷，《靈樞·脈度》曰：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！?若先天不足或年老久病而致腎精虧虛，髓海不足，則生耳病?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！?耳鳴日久可成聾，耳竅，亦是經(jīng)脈匯聚之所，即手足三陽經(jīng)及經(jīng)別過于耳,若經(jīng)脈氣血不能上養(yǎng)耳竅，亦可使耳發(fā)生病變。然而經(jīng)脈之氣血均資生于脾胃，由水谷所生，若素體脾胃虛弱或飲食不節(jié)或勞倦過思，使中焦生化無源，則經(jīng)脈空虛，陽氣不升，耳竅失養(yǎng)，功能發(fā)生異常。韓教授常以方藥以補其虛，常用白術(shù)、生黃芪、山藥等以健脾益氣，擅用山茱萸，熟地黃，桑寄生以填精益髓，扶正固本。

韓教授認為生黃芪甘溫屬陽，為健脾補氣之要藥，具有升發(fā)之性，可使清氣上升，濁氣下降。《本草經(jīng)解》[9]亦曰：“黃芪氣微溫，稟天春升少陽之氣，入足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)；味甘無毒，稟地和平之土味，入足太陰脾經(jīng)氣味俱升，陽也……人身之虛，萬有不齊，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補形不足也；補之以味，所以益精不足也?！?白術(shù),性甘溫可調(diào)中氣，清代醫(yī)家黃宮繡[10]認為白術(shù)是“為脾臟補氣第一要藥”。山藥，性甘平，可補氣養(yǎng)陰，久服可耳目聰明，延年益壽。具有補而不滯，滋而不膩，扶而不驟的特點，是培補中氣最平和的中藥之一。山茱萸，性微溫味酸澀，入肝腎，為補益肝腎的要藥，《名醫(yī)別錄》[11]則認為山茱萸可“益精，強陰，安五臟，使九竅得通，強力”。熟地黃，味甘微苦，味濃氣薄，韓教授首推景岳之論[12]：“至若熟(熟地)則性平，稟至陰之德，氣味純靜，故能補五臟之真陰。熟地具有至靜之性，以至甘至厚之味，是實精血形成中第一純厚之藥?！鼻沂斓攸S獨具有“味厚氣薄” “陰中有陽”的特點，“可補五臟之真陰，補腎中之元氣”。為治療一切精血虧損，補益乙癸之要藥。韓教授每臨難治性暴聾的肝腎虧耗之候，往往即投之以重劑熟地黃，可起到逆流挽舟之效。桑寄生，性平味苦甘，歸肝、腎經(jīng)，韓教授認為性甘的中藥，能補、能和、能緩，在補腎益精的中藥中，桑寄生最佳。

4 治聾之時，不忘治心

頑固性突發(fā)性耳聾嚴重影響患者生活和工作，往往引發(fā)諸如睡眠障礙、抑郁焦慮、煩躁不安等負面情緒，進一部加重病情。因此，對于頑固性耳聾的患者，韓教授往往從“心”論治。《素問·金匱真言論》曰：“南方赤色，入通于心，開竅于耳?！被矢κ稀夺樉募滓医?jīng)》[13]亦云：“心在竅為耳。夫心者，火也；腎者，水也。水火既濟。心氣通于舌，舌非竅也，其通于竅者，寄在于耳?！倍拷?jīng)絡(luò)與心具有明顯的絡(luò)屬關(guān)系，如《靈樞·經(jīng)別》曰：“手心主之正，別下淵腋三寸，入胸中，別屬三焦，出循喉嚨，出耳后……” 《繆刺論》曰：“手少陰之絡(luò)會于耳中。” 故韓教授在治療頑固性的突發(fā)性耳聾時長配伍鎮(zhèn)心五穴——百會、神門、大陵、膻中、內(nèi)關(guān)。

百會位于人體之巔，與天氣通應(yīng)，陳元擇在《三因極一病證方論》[14]述：“頭者諸陽之會……百神所聚”。且百會穴位于四海中的髓海本腧，督脈要穴，手足六陽經(jīng)均會于此，針刺百會可調(diào)動人體百脈功能，一穴通百脈，百脈通則利九竅而神安寧。神門為鎮(zhèn)心寧神的門戶，也是手少陰心經(jīng)的原穴，是心經(jīng)真原之氣所匯聚的地方?，F(xiàn)代醫(yī)家謝強認為通過針刺神門，可起到靖神利竅、清神利竅、寧神利竅、養(yǎng)神利竅、舒神利竅、醒神利竅的作用，不僅可以調(diào)神利竅而且還能振奮心陽，使氣血上達頭面部，濡養(yǎng)高居頭面的腦神經(jīng)及五官七竅，對恢復(fù)官感有著重要的作用，有助于疾病向愈[15]。大陵穴是十三鬼穴中的“鬼心”，也是手厥陰心包經(jīng)的原穴，而病邪犯心,首犯心包，心包代心受邪，針刺心包經(jīng)原穴，可驅(qū)邪外出。膻中為氣會,宗氣會聚于此，且是任脈、足太陰、足少陰、手太陽、手少陽的交會穴，故可治一切氣病，韓教授在治療暴聾合并煩躁不安的病人時，常取膻中穴，取1寸針灸針，取應(yīng)隨補瀉，針尖朝鳩尾方向，平刺15度，刺入0.5寸。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，是八脈交會穴之一，通于陰維脈，而陰維脈主治心痛、抑郁，故韓教授韓教授在治療暴聾合并焦慮抑郁的病人時取內(nèi)關(guān)穴?，F(xiàn)代研究表明針刺內(nèi)關(guān)穴、擅中穴可使抑郁大鼠活動增多,興趣提高,體質(zhì)量增加,食欲增強,并使血清中皮質(zhì)醇(CORT)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)含量顯著降低[16]。

5 典型案案

劉某，女，30歲，因右耳聽力下降6 d于2019年11月7日就診。現(xiàn)病史：10 d前外感，未予重視后癥狀加重，期間出現(xiàn)咳嗽黃痰，頭痛鼻塞等癥狀。自行服用抗病毒口服液后癥狀緩解，6 d前突發(fā)右耳聽力降低，伴有耳堵，耳鳴，黃痰，口干，心煩，大便干燥，腰腿痠痛等癥狀，耳鳴猶如火車“轟轟”聲，夜間明顯，影響睡眠，2019年11月2日就診于北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科,查頭顱核磁未見明顯異常，純音測聽示：右耳所有頻率(250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 HZ)聽力均下降，平均聽閾60 dBHL，診斷為突發(fā)性耳聾，予營養(yǎng)神經(jīng)、激素及高壓氧治療4 d后，患者自覺癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于我科門診，刻下癥見：右耳聽力下降，偶有咳嗽，咳黃痰，無發(fā)熱，耳鳴，耳堵，口干，心煩，睡眠質(zhì)量差，腰腿痠痛，大便干燥，舌紅苔薄黃，脈弦細。西醫(yī)診斷：右耳突發(fā)性耳聾，中醫(yī)診斷：暴聾，證屬肝腎不足，痰熱上擾。治療原則：滋補肝腎，清化痰熱。取穴：耳門、聽宮、聽會、足竅陰、俠溪，行間、肺俞、中府，曲泉，大陵穴，神門，膻中穴，照海，支溝，豐隆。操作方法：患者先取坐位，常規(guī)消毒肺俞穴后，采用0.30 mm×25 mm一次性毫針沿皮平刺肺俞，并扶患者緩緩躺下，以患者平躺后無異物感為宜，消毒其余諸穴，并針刺行間穴為采用捻轉(zhuǎn)補瀉的瀉法，曲泉穴用補法，余穴平補平瀉，每周3次針灸治療。方藥：熟地黃20 g，桑寄生、山茱萸各15 g，山藥10 g，白術(shù)9 g，生黃芪、龍膽草各12 g，柴胡6 g，菖蒲8 g，2周后患者自覺耳鳴聲音明顯減低，睡眠質(zhì)量上升及大便如常。并于我院耳鼻喉科進行純音測聽示：右耳所有頻率聽力均有上升，平均聽閾35 dBHL。連續(xù)治療1月后右耳聽力恢復(fù)正常，半年后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：本案為西醫(yī)綜合治療后效果不理想，屬頑固性突發(fā)性耳聾。遂來尋求針藥治療。患者外感后出現(xiàn)暴聾兼見耳鳴，心煩，口干，大便干，黃痰等痰熱實證，而患者脈弦細，腰腿痠痛是肝腎不足的虛象，腎司二便，腎中津液虧耗，則表現(xiàn)為大便干。故該患者是本虛標實證，而支溝與照海穴相配可治療腎陰不足型的虛秘，是韓教授遵循《素問·標本病傳論》“小大不利，治其標”的體現(xiàn)。方藥中龍膽草入肝經(jīng)，具有苦寒之性，善清肝熱之邪；而菖蒲味辛、苦，性溫，入心、胃兩經(jīng)，具有化痰開竅，清心涼血的功效。最新藥理學(xué)研究表明石菖蒲及其有效成分具有開竅益智、鎮(zhèn)靜、抗抑郁等多種藥理作用，可用于心腦血管、消化、耳鼻喉等多個系統(tǒng)疾病[17]。

韓教授強調(diào)在難治性突發(fā)性耳聾的病人身上，往往表現(xiàn)為某臟某腑或某經(jīng)某絡(luò)的虛實盛衰，但我們應(yīng)溯本求源，著眼于整體，不可以點窺面，針藥兩者不可偏廢，調(diào)經(jīng)通絡(luò)用多針，滋養(yǎng)臟腑需用藥，攻補兼施，緩急相宜。治療時針多而不亂，補瀉分明，用藥精準，正是韓教授的傳承特點。