張國霞 董斐 柳紅良

脾胃病是臨床常見病和多發(fā)病,治療方法很多。葉天士云:“肝為起病之源,胃為傳病之所,醒胃必先制肝,培土必先制木?！泵鞔t(yī)學家薛己明確指出:“凡脾之得疾,必先察其肝。蓋肝者脾之賊?！敝嗅t(yī)臨床上,“從肝論治脾胃病”已成為共識。從中醫(yī)基礎理論的角度而言,肝與脾胃在生理和病理上關系密切。因此,治療脾胃病,從肝論治不可忽視。清代著名醫(yī)家王旭高認為“肝病最雜而治法最廣”,被后人稱為“治肝楷?！?總結出著名的“治肝三十法”。筆者通過精讀王旭高《西溪書屋夜話錄》[1],發(fā)現(xiàn)其對于肝病的治療并非雜亂無章,而是有一套思維縝密、邏輯清晰、階段遞進的病機體系,且適用于脾胃病的辨證論治,因此通過閱讀的點滴體會,基于“肝氣、肝火、肝風”的角度,將脾胃病與肝的證治關系淺析如下。

1 肝與脾胃的生理病理關系

1.1 同屬中焦

從解剖位置來說,二者同屬中焦,相互毗鄰,相互影響。《靈樞·營衛(wèi)生會》言:“中焦,亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血”;《難經(jīng)》歸納為“中焦者,主腐熟水谷”。此“中焦如漚”的過程,需要脾胃的受納和化生,也需要肝膽的疏泄[2]。

1.2 經(jīng)絡循行

經(jīng)絡是中醫(yī)理論的基礎,是機體氣血運行、臟腑關系的通道?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》記載:“肝足厥陰之脈……交出太陰之后……挾胃,屬肝,絡膽?！贝送?肝經(jīng)與脾經(jīng)經(jīng)氣匯聚于三陰交穴。由此可見,肝與脾胃在經(jīng)絡循行上互相交錯,三者經(jīng)氣可相互影響。

1.3 五行生克

脾胃屬土,肝屬木,《金匱要略·藏腑經(jīng)絡先后病脈證》和《難經(jīng)·七十七難》都論述了“見肝之病,知肝傳脾”的思想。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中論述甚詳:“所勝妄行者,言心火旺能令母實,母者,肝木也,肝木旺則挾火勢,無所畏懼而妄行也,故脾胃先受之。”生理情況下,木為土所不勝,木土相互依賴,相互制約;病理情況下,若肝木亢勝則橫逆侵犯脾胃,脾胃虛弱也容易招致肝木乘之,正如《雜病源流犀燭·胃病源流》曰:“胃病,邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也?！?/p>

1.4 功能相互影響

脾主運化,胃主受納,脾胃為氣血生化之源、后天之本;肝主疏泄,主藏血,肝氣升發(fā)、調(diào)暢、順達?！端亻g·寶命全形論篇》云:“土得木而達之”,即木能疏土,脾胃發(fā)揮其正常的生理功能依賴于肝主疏泄功能正常,只有肝氣暢達,脾氣方得升,胃氣方得降?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》言“食氣入胃,散精于肝”,“肝體陰而用陽”功能的正常發(fā)揮依賴于脾胃的生化充足[3]。

2 “肝氣”與脾胃病

何為“肝氣”?肝氣指肝臟的精氣或氣機[2],與肝血相對而言,表現(xiàn)為肝主疏泄和肝主藏血的功能活動[3],有升發(fā)透泄和舒暢全身氣機的作用。因此,“肝氣”在病理狀態(tài)下,大體分為三類:一曰肝氣郁;二曰肝氣實;三曰肝氣虛。

2.1 肝氣郁

肝氣郁者,失于疏泄,這便是最常見的“肝氣郁結”。肝氣不舒,氣機逆亂,脾氣不能升清,胃氣不能降濁,發(fā)為脾胃病?！堆C論·臟腑病機論》云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,水谷乃化?！贝藭r總體治療原則為疏肝、散肝。

《西溪書屋夜話錄》前兩法為“疏肝法”,一法曰:疏肝理氣;一法曰:疏肝通絡。王旭高言:“肝氣自郁于本經(jīng),兩脅氣脹或痛者”,影響到脾胃升降,大多出現(xiàn)胃脘脹痛的表現(xiàn),臨床癥狀多表現(xiàn)為實,法宜疏肝和胃,經(jīng)方代表為小柴胡湯,時方代表方為柴胡疏肝散;若肝木不能疏土,影響脾土不運,出現(xiàn)濕濁困中的表現(xiàn),《增補內(nèi)經(jīng)拾遺方》記載的經(jīng)典名方柴平湯,正中病機[4];若夾痰,王旭高言:“加半夏、茯苓。”臨床這類患者多見,表現(xiàn)為脘腹脹滿,咽中異物感,舌苔白膩,此為肝氣郁滯,痰氣相搏,柴胡劑合半夏厚樸湯主之。另外,初病在氣,久病入絡,肝郁脅痛,病勢纏綿,此時不獨疏肝,又需通絡。王旭高言:“營氣痹窒,絡脈瘀阻,宜兼通血絡?！辈窈鷦┖系嬇R床較為常用[5],丹參飲來源于陳修園的《時方歌括》,是化瘀行氣止痛之良方。因此,王旭高談論的“疏肝法”側重于肝胃的關系。

對于肝氣郁者,另一重要的法是“散肝法”。“肝體陰用陽”,肝氣的另一重要功能是主藏血的功能活動。因此,肝木正常的疏泄功能有賴于肝血的充盛,《素問·臟氣法時論篇》言:“肝欲散,急食辛以散之?！蓖跣窀吡谐龅膶７綖殄羞b散,取其“木郁則達之”。逍遙散來源于《太平惠民和劑局方》,是疏肝解郁、健脾養(yǎng)血的名方。因此,王旭高談論的“散肝法”更貼近肝脾同治。

2.2 肝氣實

肝氣實者,疏泄太過,俗稱“肝氣旺”。秦伯未云:“肝氣證是作用太強,疏泄太過,故其性橫逆;肝氣郁結是作用不及,疏泄無能,故其性消沉?！备螝鈱嵟c肝氣郁二者病機截然不同,臨床應注意區(qū)分。木疏土,是生理過程。不管是肝氣郁還是肝氣實,二者均可影響肝主疏泄的生理功能,均可表現(xiàn)為脾胃病。肝氣郁,患者多憂思抑郁,木不疏土,表現(xiàn)為腹脹噯氣、脘腹堵悶等;但肝氣實,患者多大怒傷肝,肝氣暴漲,木克土,大多表現(xiàn)為胃氣上逆的癥狀[6]。

若平素脾胃虧虛,肝氣更易乘之,稱為“木乘土”;若肝氣過旺,克犯脾胃,稱為“木克土”?！段飨獣菀乖掍洝穼ⅰ督饏T要略》中“見肝之病,知肝傳脾”的思想根據(jù)木土二者的先后順序,輕重緩急進一步發(fā)揮:若木乘土,王旭高將其分為“培土泄木”“泄肝和胃”“緩肝”三法;若木克土,王氏選用“泄肝”之法。

“培土泄木”與“泄肝和胃”兩法,一者脾氣虧虛,肝木乘脾;一者胃氣虧虛,肝木乘胃。脾以升為順,以運為健,故肝氣橫逆犯脾,致肝脾不和,運化失司,王旭高言“脘腹脹痛”,選用“六君子湯加吳茱萸、白芍藥、木香”。吳茱萸辛溫,疏肝下氣,為王旭高疏肝之主藥。葉天士《本草經(jīng)解》云:“吳萸氣溫,稟天春和之木氣,入足厥陰肝經(jīng)?！蓖瑫r白芍抑木,結合六君子湯健脾,共奏“培土泄木”之法。胃以降為順,以通為健,故肝氣橫逆則犯胃,致肝胃不和,通降失司,王旭高言“脘痛嘔酸”,選用“二陳加左金丸,或白蔻、金鈴子”。左金丸源自《丹溪心法》,由黃連和吳茱萸兩味藥組成,是清肝降逆止嘔的名方,合用二陳湯通降胃腑,共奏“辛散苦降,泄肝和胃”之法。

“緩肝”之法,《西溪書屋夜話錄》為“肝氣甚而中氣虛者”而設。“血能載氣”,脾胃為氣血生化之源。若中氣虧虛,則急迫之肝氣無所藏而乘犯中焦,表現(xiàn)為腹部緊張急迫,或痛或脹,脈細弱?！端貑枴づK氣法時論篇》云:“肝苦急,急食甘以緩之?！蓖跣窀哌x用“炙甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥”,即甘麥大棗湯加白芍、陳皮抑木之品,共奏“緩肝補中”之法[7]。

“泄肝”之法,專為“肝氣旺”而設。肝木過旺,克犯脾胃,此時木氣過盛為主,甚則上沖,當以泄木為先。王旭高選用“金鈴、延胡、吳萸、川連”,即左金丸合金鈴子散,一者清肝降逆,一者泄肝止痛,分清緩急,中病即止。若病勢稍緩,可佐白芍柔肝,因此王旭高言“蓋苦、辛、酸三者,為泄肝之主法也”。

2.3 肝氣虛

肝氣虛者,肝氣升發(fā)不及。素有“肝無虛證,腎無實證”之說,其實不然。早在《內(nèi)經(jīng)》時期就指出“肝氣虛證”的存在?！鹅`樞·本神》言:“肝氣虛則恐,實則怒?！?《素問·方盛衰論篇》言“肝氣虛,則夢見菌香生草,得其時,則夢伏樹下不敢起”,明確指出肝氣虛可以導致情緒、情志的變化?！秲?nèi)經(jīng)》又言“五十歲,肝氣始衰”“丈夫……七八,肝氣衰,筋不能動”,指出肝氣虛可致周身動力不足,臨床常見周身乏力,情緒低落等癥狀[8]。綜上,肝氣升發(fā)不足導致的相關癥狀,從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來看,與自主神經(jīng)關系密切。這在部分功能性胃腸病的患者身上體現(xiàn)的尤為顯著。因此,肝氣虛證亦應受到醫(yī)者的重視。

王旭高采用“補肝氣”之法,藥用“天麻、白術、菊花、生姜、細辛、杜仲、羊肝”,即“順其性為補”?！遁o行訣臟腑用藥法要》完整地記載了治療肝氣虛的經(jīng)典方劑大補肝湯,言:“大補肝湯,治肝氣虛,其人恐懼不安……干嘔不能食,脈弱而結?！狈街泄鹬?、干姜味辛助肝用,五味子味酸、山藥味甘補肝體,體現(xiàn)了“以辛補之,以酸瀉之,肝苦急,急食甘以緩之”的用藥法則[9]。另三味能補心,使子壯而無需索食于肝,故有利于肝虛之恢復[10]。這與《太平圣惠方》中記載的防風散合白茯苓、五味子治療肝氣虛如出一轍[11]。

3 肝火(熱)與脾胃病

何為肝火?朱丹溪在《丹溪心法》中言:“氣有余便是火。”因此,肝火病多由肝氣病發(fā)展而來,即肝氣旺甚者。大體分為兩類,一者肝火熾盛,肝火沖擊脾胃,表現(xiàn)為灼熱嘔逆等癥;一者肝郁化火,橫逆脾胃,表現(xiàn)為胃痛嘔酸等癥。

3.1 肝火熾盛

肝火熾盛者,王旭高采用“清肝”法和“瀉肝”法治之?！额愖C治裁》記載的“肝火沖激”之證正是言此,肝火游行于三焦,上下內(nèi)外無不到。火性燔灼炎上,上逆沖激,頭痛、頭暈,甚則狂躁、吐衄等,表現(xiàn)在脾胃可見胃脘灼痛、煩熱口苦、舌紅苔黃,脈弦數(shù)等一派熱象。《素問·至真要大論篇》云:“火淫于內(nèi),治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦發(fā)之?！惫蚀藭r治宜清肝或瀉肝,苦寒直折,中病即止,不可久用?！段飨獣菀乖掍洝分扒甯巍狈?藥用“羚羊、丹皮、黑梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草”;“瀉肝”法,藥用龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當歸龍薈丸之類。

3.2 肝郁化火(熱)

肝郁日久化熱,則表現(xiàn)為肝熱病?！稖夭≌凇费?“熱為火之用,火為性之體?！备螣崤c肝火本質(zhì)相同,但肝熱多癥輕,肝火多癥重;肝火性燔灼炎上,肝郁化熱多克犯脾胃[12]。因此,肝郁化熱與脾胃關系更加密切。王旭高采用“化肝”法,清化肝經(jīng)之郁火,方用《景岳全書》化肝煎,藥用“青皮、陳皮、丹皮、山梔、芍藥、澤瀉、貝母”,癥見“郁怒傷肝,氣逆動火,煩熱脅痛,脹滿動血等”。

4 肝風與脾胃病

何為肝風?肝風又稱“內(nèi)風”。與脾胃相關者,多為“風泄”。大體分為兩類,一者,肝實致風,《素問·舉痛論篇》言:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧瀉”;一者,肝虛致風,《素問·風論篇》言:“久風入中,則為腸風飧瀉?！?/p>

4.1 肝實致風

肝實致風者,多為木實克土,木氣盜泄,而成痛瀉。吳琨《醫(yī)方考》曰:“瀉責之脾,痛責之肝,肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實,故令痛瀉?！被颊叨嘤袘n思焦慮,肝失其條達舒暢之性,肝郁日久亢逆而成肝風,正如《吳中珍本草集》云:“肝氣郁勃化風,肝氣亢逆,化風內(nèi)動?！备物L乘脾,脾失健運,故見腹部疼痛,走竄不定,腸鳴泄瀉,便意急迫,瀉后痛減,藥用《醫(yī)學正傳》經(jīng)典名方痛瀉要方。后世有學者遵從其旨,從肝風論治泄瀉取得很好的效果[13]。

4.2 肝虛致風

肝虛致風者,多為久泄。《靈樞·百病始生》謂之為“虛邪之風”,即此病的發(fā)病基礎為正氣不足,肝陰虧虛。肝熱、肝火日久,耗傷陰血,肝陽無所藏,致肝風內(nèi)動,而致久泄。臨床多采用王旭高“補肝陰”合“搜肝”法。王旭高言“補肝陰”法,藥用“地黃、白芍、烏梅”;關于“搜肝”法,王旭高言:“肝風門中,每多夾雜,則搜風之藥,亦當引用也?！迸R床治療肝風而致久泄,可以酌加王旭高所言風藥,如“防風、白僵蠶”。這與《傷寒論·厥陰病脈證并治》烏梅丸“又主久利”有異曲同工之妙。

5 肝氣、肝風、肝火三者勿截然分開,應整體聯(lián)系

《西溪書屋夜話錄》開宗明義地指出:“肝氣、肝風、肝火,三者同出異名?！绷硗?“氣有余便是火”“內(nèi)風多從火出”等論述,都指出肝氣、肝火、肝風三者聯(lián)系密切,為疾病發(fā)展的不同階段。同時,肝與脾胃在生理、病理方面密切相關,肝分虛實,脾胃亦分虛實。因此,臨床基于“肝氣、肝火、肝風”辨治脾胃病時,不應將其截然分開,既要分清其所在的發(fā)展階段,用藥有所側重,又要謹記“肝氣、肝火、肝風”三者之間的聯(lián)系,將其作為一個整體看待?？傊?應見微知著,以常達變,總以恢復肝氣的調(diào)達舒暢為目標,正所謂“氣血沖和,萬病不生”,這樣才能更好地從肝論治脾胃病。