梁潔源 張帆 王文娜

老年性陰道炎又稱萎縮性陰道炎,因卵巢功能衰退、雌激素分泌不足致陰道黏膜萎縮變薄,上皮細胞內(nèi)糖原減少,陰道內(nèi)pH值高,局部抵抗力減弱,導致其他致病菌過度繁殖或入侵而引起的陰道炎癥。此病在絕經(jīng)婦女中的發(fā)病率高達30%～50%[1],其主要的臨床癥狀有陰道灼熱痛,瘙癢,時伴有淡黃色、或膿性的分泌物,時伴有尿頻、尿急等。中醫(yī)古籍上沒有老年性陰道炎的記載,根據(jù)其證候特點,將其歸屬于中醫(yī)學“陰癢”“帶下病”等范疇。老年性陰道炎與其他陰道炎的區(qū)別在于單一的抗菌藥物難以根治,病情反復發(fā)作,纏綿難愈,常需聯(lián)合雌激素共同治療。中醫(yī)認為絕經(jīng)婦女腎衰,沖任虛損,血海虧虛,無以潤澤陰戶,陰燥生風,或陰戶失養(yǎng),正不敵邪,受風邪和蟲蝕所侵,或后天調(diào)養(yǎng)不當[2],帶脈失約,濕邪下注生蟲所致陰癢、帶下等。在本質(zhì)腎虛的基礎(chǔ)上,筆者認為老年性陰道炎發(fā)病根本是腎陰不足。本文將借鑒中醫(yī)典籍探討腎陰不足與老年性陰道炎發(fā)病的關(guān)聯(lián)、發(fā)病機制以及結(jié)合歷代醫(yī)家的診治經(jīng)驗,概述老年性陰道炎的治療思路和經(jīng)驗,為臨床提供理論支持。

1 基于中醫(yī)典籍探討腎陰不足與老年性陰道炎的關(guān)聯(lián)

1.1 女子七七天癸竭,天癸即腎水

“天癸”見于《素問·上古天真論篇》:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長,二七,天癸至,太沖脈盛,月事以時下……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！焙笕苏J為天癸是屬腎中陰精,如《沈科女科緝要·經(jīng)水》:“竊謂天癸者,指腎水本體而言。癸者,水也,腎為水臟,天一生水,故謂腎水為天癸?！薄锻饨?jīng)微言·救母篇》:“岐伯曰:天癸水,壬癸之水也,壬水屬陽,癸水屬陰,二水者,先天之水也?！薄毒霸廊珪り庩柶?“元陰者,即無形之水,以長以立,天癸是也。強弱系之,故亦曰元精?！迸又挥心I陰充盈,天癸成熟,方有月水以時下,而絕經(jīng)婦女天癸竭,說明腎陰亦衰。嶺南婦科泰斗羅元凱[3]認為,天癸屬陰精,又是無形之水,應(yīng)是肉眼不見而人體客觀存在的一種微量體液,其盛衰關(guān)乎人體的生長發(fā)育和生殖功能,并提出了“天癸相當于垂體和性腺的內(nèi)分泌激素”的觀點。當腎陰虧虛,天癸衰竭,意味垂體和卵巢功能衰退,導致雌激素分泌不足,正是老年性陰道炎的發(fā)病根本,由此可知,兩者關(guān)系密切。

1.2 陰消在前,陽損在后

《奇經(jīng)八脈考·帶脈為病》:“劉宗厚曰:帶下本多于陰虛陽竭,營氣不升,經(jīng)脈凝澀,衛(wèi)氣下陷,精氣積滯于下焦奇經(jīng)之分,醞釀而成?！碧岢鰩虏《嗍顷幪撽柦咚碌挠^點。老年性陰道炎者年老體衰,陰陽俱損,筆者認為腎陰虧虛為主,緣于上半生陰隨陽長,下半生陽隨陰消。如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》道“年四十而陰氣自半,起居衰矣”;《格致余論·養(yǎng)老論》曰“人之陰難成易虧,六、七十后陰不足以配陽,孤陽幾欲飛躍……皆是血少”,絕經(jīng)婦女因陰常不足,沖任虛損,精血虧損,加上陰消在先,陽損在后,故老年性陰道炎常伴有陰虛陽亢的癥狀。

1.3 帶下由腎陰精失藏所致

《景岳全書》曰:“蓋白帶出于胞中,精之余也?！薄端氖バ脑础吩?“帶下者,陰精之不藏也。”《醫(yī)學衷中參西錄》曰:“帶下為沖任之證,而名謂帶者,蓋以奇經(jīng)帶脈,原主約束諸脈,沖任有滑脫之疾,責在帶脈不能約束。”《諸病源候論》曰:“帶下之病,由勞傷血氣,損動沖脈、任脈?！敝赋鰩聛碜阅I精,帶下形成的病因是陰精失藏,沖任虛損、帶脈失約所致。筆者認為腎主水,主封藏,老年性陰道炎者帶下量多,緣于腎陰虧虛,天癸竭,太沖脈衰,則沖任虛損,帶脈不能約束陰精,流而為帶,正如《四圣心源·帶下》曰:“腎水失藏,肝木疏泄,故精液淫泆,流而為帶。”

2 基于腎陰不足論述老年性陰道炎的發(fā)病機制

2.1 腎陰虧虛致肝陰血虛,血燥生風而癢

《乙癸同源論》中言:“腎應(yīng)北方壬癸,于卦為坎,于象為龍,龍潛海底,龍起而火隨之;肝應(yīng)東方甲乙,于卦為震,于象為雷,雷藏澤中,雷起而火隨之。澤也,海也,莫非水也,莫非下也,故曰乙癸同源?！睗?、海均是水聚集的地方,水、下均歸屬于陰,龍雷離開了水,火隨之而起,寓意肝陰、腎陰均源于陰海,肝失去水的滋養(yǎng),火隨之而起。明末清初醫(yī)家傅青主在《傅青主女科·產(chǎn)后篇》提到:“水不足則不能養(yǎng)肝,而肝木大燥,木中乏津,木燥火發(fā)?！敝赋瞿I水能滋養(yǎng)肝陰,清肝瀉火。清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通·諸血門》中提到“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而為清血”,指出肝血由腎精所化。寓意肝腎的母子關(guān)系密切,兩者一榮俱榮,一損俱損。故腎陰虧虛,則肝血不足,肝木燥熱。

常言道目受血而能視,失血潤養(yǎng)則視物迷糊,兩目干澀。筆者認為,肝經(jīng)過目而繞陰器,陰部亦受肝血滋養(yǎng)而榮。肝血不足則陰部萎縮干澀,津枯血少,肝木燥熱則生風而癢,如《醫(yī)理真?zhèn)鳌柺摺?“津液不行于外,則皮毛、肌膚、爪甲枯槁,燥癢之癥立作?！薄赌拷?jīng)大成》曰:“瘦人中燥,肌理微,血常枯涸,枯涸則生熱,熱生風……諸癢屬風?！币虼舜俗C型的老年性陰道炎發(fā)病特點:外陰瘙癢灼熱,陰道萎縮干澀,性交疼痛,五心煩熱,腰膝酸軟,烘熱汗出,口干等。

2.2 腎陰虧虛致肝失疏泄,肝郁克脾,濕熱下注而癢

《馮氏錦囊秘錄》曰:“腎陰虧而肝火旺,木郁思達,肝經(jīng)郁滯之火下走空竅下注為癢為蟲。”《濟陰綱目·論陰癢生蟲》:“一婦人胸膈不利,內(nèi)熱做渴,飲食不甘,肢體倦怠,陰中悶癢,此郁怒傷肝脾所致?！薄耙粙D人陰內(nèi)痛癢,不時出水,食少倦怠,此為肝脾氣虛,濕熱下注?！惫偶刑岢隽四I陰虧虛,肝火下注或肝郁克脾,脾虛濕熱導致陰癢帶下的觀點。筆者認為當腎陰不足,肝失水滋潤,木燥火旺,則肝氣郁結(jié)或肝氣亢逆,脾氣受制。正如《醫(yī)碥·五臟生克說》曰:“肝木疏泄太過,則脾氣因之而氣虛,或肝氣郁結(jié)太甚,脾氣因之而氣滯?！逼⑹н\化,則痰濕聚于中焦,夾肝火下注,濕熱浸潤陰部,發(fā)為瘙癢。除此之外,歷代醫(yī)家還認為陰癢是濕熱生蟲所致,如《景岳全書》曰“婦人陰癢者,必有陰蟲。微則癢,甚則痛,或為膿水淋漓,多由濕熱所化”,關(guān)于蟲邪生成的原因,張從正在《儒門親事》所言:“蟲得木之氣乃生,得雨之氣乃化,以知非厥陰風木之氣不生,非太陰濕土之氣不成,豈非風木主熱,雨澤主濕所致耶。”表明肝木之熱使蟲生,脾土之濕使蟲得以生存,寓意濕熱是蟲邪生成的必須條件。

傅青主認為肝木喜水惡濕,土病濕則木必乘之,木又被濕土之氣所侮,肝亦病。筆者認為,當水不涵木時,會加重肝郁克脾,導致濕熱生蟲,同時脾土過濕反克制肝木,使肝木疏泄不及。肝脾間存在著“相克”及“反克”的關(guān)系,如此子病及母,母病及子,腎陰益損,濕熱之邪纏綿難愈,故此證型的老年性陰道炎患者發(fā)病特點:外陰瘙癢難忍,帶下量多,色黃,煩躁易怒,納呆、疲倦、小便淋漓、病情纏綿難愈等。

2.3 腎陰虧虛,心腎不交導致膀胱濕熱

《外科正宗》曰:“一婦人陰中做癢,遇夜五心煩熱,作渴不寐,此思慮太過,致心腎不交?！薄鹅`樞·五癃津液別》:“陰陽不和即水火不交,則使液溢而下流于陰,髓液皆減而下。下過度則虛,虛故腰背痛而脛酸,即遺精帶下之證也。”提出了心腎不交致陰癢、帶下的觀點?！侗孀C錄》曰“腎中邪水,最克心火,腎中真水,最養(yǎng)心火,腎之真水旺,而心火安,腎之真水衰,而心火沸”,表明心與腎之間存在“相濟相克”的關(guān)系,當腎水虧不能上濟于心,心火亢盛,心與小腸相表里,小腸與膀胱相通,故心火轉(zhuǎn)移小腸而下注膀胱,使膀胱虛熱。而膀胱之水賴腎氣所化,正如《辨證錄》曰“夫膀胱之水通,腎中氣化而能出,此氣即命門之火……不知命門之火,必得腎水滋養(yǎng)”,膀胱水氣不化,聚而生濕,濕與熱結(jié),導致膀胱濕熱。筆者認為,膀胱與陰部上下相鄰,歸屬下焦,而濕熱之邪善于下行,濕熱之邪浸潤陰部,外陰瘙癢?，F(xiàn)代醫(yī)家徐妙燕等[4]提出老年性陰道炎是腎陰虧虛,心熱下移小腸所致。關(guān)于老年性陰道炎病機的探討中,心腎不交型的文獻記載甚少,有待學者們繼續(xù)挖掘研究。結(jié)合臨床,此證型的老年性陰道炎的發(fā)病特點:外陰瘙癢,有淡黃或膿血性的分泌物,伴有尿頻、尿急、小便短赤澀痛、失眠、心悸等。

2.4 腎陰虧虛,正不敵邪,易受風邪、蟲邪所侵

所謂正氣存內(nèi),邪不可干?！吨T病源候論》:“腎榮于陰器,腎氣虛,虛則內(nèi)邪所乘,而正氣不泄,邪正相干,在于皮膚,故癢?！薄缎ＷD人良方》言:“婦人陰癢,為三蟲在腸胃之間,因臟虛而蝕陰中。”《濟陰綱目·論陰癢生蟲》:“婦人陰癢,是蟲蝕所為。三蟲在胃腸之間,因臟虛,三蟲動作,蝕于陰內(nèi),其蟲做熱,微則癢,重者乃痛?！薄吨T病源候論·虛勞陰下癢濕候》:“大勞虛損,腎氣不足,故陰冷,汗液自泄,風邪乘之,則瘙癢?！标U述婦人因臟虛或體虛,風邪和蟲邪乘虛而入,引發(fā)疾病。筆者認為,此為衛(wèi)氣虛,外而不固,邪有路入侵。如《靈樞》曰“審察衛(wèi)氣為百病母”“氣而云衛(wèi)者,圍表而悍外也”。衛(wèi)氣屬陽氣的一部分,而腎陽為五臟陽氣之根。當腎陰不足,陰損及陽,陽氣虛損則衛(wèi)外不固。如《外經(jīng)微言》:“陽根于陰也,陽之外泄,由于陰之不守也……故陽亡本于陰之先亡也?！爆F(xiàn)代研究中,魏敏發(fā)現(xiàn)腎陰虛組的基因表達譜有涉及到免疫功能方面[5],方素欽等[6]研究表明中老年人腎陰虛證組T細胞亞群免疫細胞顯著降低。此證型的老年性陰道炎發(fā)病特點:病情反復發(fā)作,菌群失調(diào),體虛多病,精神不振,畏寒肢冷等。

3 通過補益腎陰論治老年性陰道炎

對于老年性陰道炎的中醫(yī)藥治療,各大醫(yī)家雖辨證側(cè)重點不同,或著重于健脾、或祛濕清熱、或疏肝解郁、或交通心腎等,但均重視補益腎陰。

3.1 補腎陰以益肝血,清熱潤燥,息風止癢

對于肝腎陰虛,血燥生風證型老年性陰道炎的治療,臨床常用六味地黃湯[7]、知柏地黃湯等以滋養(yǎng)肝腎,養(yǎng)血息風止癢,以應(yīng)“治風先治血,血行風自滅”之義。其中六味地黃丸較為常用,《景岳全書》中記載“肝腎虛熱,用六味丸,則火自息,風自定,癢自息”,六味地黃丸組成熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、白茯苓。其中熟地黃、山茱萸均味厚,味厚為陰中之陰,腎為至陰之臟,精不足者,補之以味,故能益腎?！夺t(yī)方考》曰“腎者水臟,腎虛則水邪歸之……水邪歸之則生濕熱”,故用山藥、茯苓以利水邪,澤瀉、丹皮以導濕熱。陰虛熱甚者,加知母、黃柏清腎中虛熱。理論研究表明,六味地黃丸能改善血清性激素水平,促進雌激素與雌激素受體的結(jié)合[8]。巫協(xié)寧等[9]研究發(fā)現(xiàn)六味地黃丸可以降低促卵泡生成素,提高雌激素的分泌,可有效改善婦人因雌激素分泌不足引起的更年期癥狀?！夺t(yī)貫·六味說》:“腎虛不能制火者,六味丸主之,腎中非獨水也,命門之火并焉。腎不虛則水足制火,虛則火無所制,而熱證生矣。”筆者認為,腎水不制命門之火則生熱,肝血無腎水滋養(yǎng)而燥,燥與熱結(jié)而生風。如《赤水玄珠·燥熱風熱論》:“凡人風病多因熱盛而成燥者,為其兼化,以熱為主,然陽實陰虛,而風熱太甚。”通過補益腎陰,滋陰養(yǎng)血以去燥熱,息風止癢。

3.2 滋水涵木,疏肝健脾,清熱祛濕。

對于腎陰虧虛,肝郁脾虛致濕熱下注證型的治療,古籍中常記載歸脾湯加味、龍膽瀉肝湯,逍遙散加味等。其中歸脾湯較為常用,《校注婦人良方》中提到“一婦人胸膈不利……飲食不甘,肢體倦怠,陰中悶癢……此郁怒傷肝所致,用歸脾湯加山梔子而愈”“婦人陰內(nèi)痛癢……此肝脾氣虛,濕熱下注,用歸脾湯加丹皮,山梔,芍藥,甘草”。歸脾湯以白術(shù)、黃芪、茯苓、人參健脾益氣,利水滲濕,當歸、桂圓、酸棗仁、芍藥補益肝血、滋養(yǎng)肝陰,木香疏肝行氣,遠志安神明志,加丹皮、梔子可清熱利濕、活血化瘀。全方具有重在健脾利濕,佐以疏肝養(yǎng)血、清熱化瘀的功效。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,歸脾湯具有調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸,增強免疫力,保護肝臟、胃黏膜等多種作用[10-11]。此外,《醫(yī)宗金鑒·陰癢證治》:“婦人陰癢,多因濕熱生蟲,甚則肢體倦怠,小便淋漓,宜服逍遙散。”《馮氏錦囊秘錄·前陰諸癥》:“腎陰虧而肝火旺,木郁思達,肝經(jīng)郁滯之火走空竅而下注為癢為蟲,當用龍膽瀉肝湯、逍遙散,以主其內(nèi),外用蛇床子煎湯熏洗?！惫P者認為,古籍中用龍膽瀉肝湯清肝火,祛濕熱以治標,待濕邪已去,以逍遙散疏肝解郁健脾為主以固本,用于后期調(diào)理治療,以改善濕邪纏綿難愈的狀況。同時配合蛇床子散外用殺蟲止癢,起到燥濕殺蟲,疏肝健脾,滋腎養(yǎng)血的療效。龍膽瀉肝湯過于寒凉,不可久用,濕熱之癥消即停用,因其寒凉恐傷陽氣,老年性陰道炎治療,不能過用寒凉之藥清凉濕熱,以免傷及腎陰。如《醫(yī)學心悟·婦人隱疾》:“若腎水不足,佐以六味丸加歸芍……夫此證雖屬濕熱,而元氣虛弱者多,若罔顧根本,而專用清凉,恐不免寒中患矣?！?/p>

3.3 滋陰降火,交通心腎,清火祛濕

《外經(jīng)微言》中岐伯曰:“心火必得腎水以濟之,滋腎養(yǎng)心,則心火永靜?！睂τ谛哪I不交,膀胱濕熱的證候,臨床多用導赤散、知柏地黃丸加減等滋養(yǎng)腎陰,清心祛濕利尿?！锻饪普凇?“一婦人陰中做癢……致心腎不交,以四物湯加龍膽草,山梔子,黃連,知母。”筆者認為,四物湯滋陰養(yǎng)血,龍膽草清利濕熱,山梔子、黃連清心利尿,知母滋陰清熱。全方具有滋陰養(yǎng)血,清心肝火,祛濕利尿的作用。徐妙燕等[4]用導赤散加減治療合并尿路感染的老年性陰道炎?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩?“導赤散一方,乃養(yǎng)陰、清熱、降火和平方……行氣不傷氣,凉血不傷血?！贝朔骄哂叙B(yǎng)陰清熱,導熱下行的功效。劉詠梅[12]用知柏地黃丸加減治療心腎不交型老年性陰道炎。其中知母、黃柏、生地、山藥補腎滋陰,澤瀉、茯苓清熱祛濕,丹皮凉血活血,柏子仁、五味子交通心腎。此方重在補腎養(yǎng)肝血,佐以清熱利濕,交通心腎?，F(xiàn)代藥理研究表明,知柏地黃丸通過對能清除損傷組織,調(diào)節(jié)炎性因子,改變炎性反應(yīng)部位血液流變動力學障礙,促進炎性反應(yīng)損傷的愈合作用[13],從而改善陰道炎和尿路炎癥等。

3.4 滋陰養(yǎng)陽,祛風殺蟲,固護正氣。

所謂“上工治未病”“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂”,隨著腎陰的消耗,腎陽虛損,衛(wèi)氣漸衰,抵御能力下降,是導致老年性陰道炎反復發(fā)作的重要原因。預防疾病復發(fā),重在補腎益氣。《外經(jīng)微言·亡陽亡陰篇》:“岐伯曰:陰生陽則緩,陽生陰則速,救陰而陽絕不能遽回,救陽則陰之絕可以驟復?！标帪橛行沃?陽為無形之氣,補陰不能使陽氣迅速生成,但補陽能使陰迅速恢復,因此善補陰者,必陽中求陰。導師張教授喜用腎氣丸加減治療,《絳雪園古方選注》曰:“腎氣丸者,歸腎納氣,方中熟地黃、山萸肉、山藥補足三陰經(jīng),澤瀉、丹皮、茯苓補足三陽經(jīng)……,復以肉桂從少陽納氣歸肝,復以附子納氣歸腎?！惫P者團隊認為老年人陰血虧虛,不能耐受附子之燥烈,予杜仲、桑寄生代替,再以黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪等加強健脾祛濕,益氣扶正功效。同時可佐以海參燉黑豆食補,《圓運動的古中醫(yī)學》對此食療評價:“凡腎家虧虛,及年老體虛,真有不可思義之妙。凡補品,多數(shù)皆有偏處,或生脹滿,或生燥熱,種種不適,功不抵過,惟此方,服之愈久,神愈清,氣愈爽,服之終身,不僅能卻病延年而已?！焙⑴c黑豆均為黑色食品,黑色入腎,長期服用可滋補腎精,并具有滋而不膩,補而不滯的功效。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學認為老年性陰道炎發(fā)病的根本是卵巢功能衰退,雌孕激素分泌不足。中醫(yī)認為是腎陰虧虛,陰戶失養(yǎng)所致。內(nèi)因在于腎陰虧虛導致肝、脾、心三臟功能失調(diào),導致陰戶血燥生風,或濕熱下注而發(fā)病,外因在于陰損及陽,正虛不敵風邪和蟲邪而發(fā)病。本著急則治其標,緩則治其本,或標本兼治的原則,歷代醫(yī)家在治療老年性陰道炎的的側(cè)重點雖不同,或以疏肝養(yǎng)血,或健脾祛濕,或交通心腎,或殺蟲止癢等為主,但均著重補益腎陰。腎虛之證,貴在填精斂精[14]。在預防老年性陰道炎的復發(fā)方面,可以通過藥補和食補等方法,補腎益氣,增強體質(zhì)和免疫力,達到預防疾病的目的。