李嘉燁 楊楠

腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)是指影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和小靜脈的一系列病理、臨床和影像學(xué)綜合征[1]。CSVD起病隱匿,隨著“小血管病引發(fā)大麻煩”論點的普及,CSVD日益成為臨床研究的熱點。CSVD的診斷主要靠影像學(xué),即假定血管源性的腦白質(zhì)高信號、假定血管源性的腔隙、腦微出血、擴(kuò)大的血管周圍間隙,此外還可表現(xiàn)為腦萎縮、新近皮質(zhì)下梗死;其臨床癥狀包括認(rèn)知功能障礙、步態(tài)異常、情感異常等,其急性神經(jīng)功能損傷亦表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作?；贑SVD的癥狀表現(xiàn),其相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中“癡呆”“善忘”“郁證”“中風(fēng)”“顫證”等范疇;而基于腦小血管在中醫(yī)的解剖結(jié)構(gòu),CSVD亦相當(dāng)于腦絡(luò)病、腦玄府病。本文擬從“絡(luò)脈—玄府”理論出發(fā)探討CSVD的發(fā)病機(jī)制,并探討化瘀通絡(luò)法在CSVD治療上的應(yīng)用。

1 絡(luò)脈—玄府與腦小血管的解剖共性——結(jié)構(gòu)細(xì)小、網(wǎng)狀分布

《血證論》云“經(jīng)散為絡(luò)”,絡(luò)脈是經(jīng)脈分支而成的結(jié)構(gòu)細(xì)小的部分?！夺t(yī)門法律·絡(luò)脈論》又云“十二經(jīng)生十二絡(luò),十二絡(luò)生一百八十系絡(luò),系絡(luò)生一百八十纏絡(luò),纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò),自內(nèi)而生出者,愈多則愈小……”,絡(luò)脈從經(jīng)脈別出后再逐層細(xì)分又相互纏絆、聯(lián)系,成為一個“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[2],遍布機(jī)體各處?！缎紊庠\簡摩》云“細(xì)絡(luò)即玄府也”,絡(luò)脈逐層細(xì)分后最纖細(xì)部分如孫絡(luò)等再分支則為玄府[3]。玄府亦遍布全身,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之微循環(huán)[4],既具有形態(tài)微觀性,肉眼難以辨別窺見[5],又具有結(jié)構(gòu)的腔隙性,為機(jī)體最基本的玄微結(jié)構(gòu)[6],與絡(luò)脈共同構(gòu)成機(jī)體的微觀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。

腦小血管主要指腦內(nèi)小或微動脈,其既可來源于中型動脈的末端血管又可作為動脈穿支直接來源于大血管[1],為腦血管中的大血管分出的細(xì)枝末節(jié)部分,具有結(jié)構(gòu)細(xì)小的特點。這些結(jié)構(gòu)細(xì)小的血管從大血管分出后向外分布于腦表面供應(yīng)皮質(zhì)、向內(nèi)深入腦實質(zhì)供應(yīng)深部腦白質(zhì)或灰質(zhì)核團(tuán)[7],組成一個既具結(jié)構(gòu)性又兼功能性的腦微循環(huán)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),是大腦網(wǎng)絡(luò)的重要組成[8]。腦小血管由大、中血管逐層細(xì)分而來,以網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)廣泛分布于腦組織,對應(yīng)絡(luò)脈—玄府之逐層細(xì)分而結(jié)構(gòu)細(xì)小、網(wǎng)絡(luò)狀分布的特點,結(jié)合中醫(yī)學(xué)之象思維,腦小血管相當(dāng)于腦絡(luò)、腦玄府,由腦內(nèi)經(jīng)脈分出,亦具有結(jié)構(gòu)細(xì)小、網(wǎng)狀分布的特點。

2 絡(luò)脈—玄府與腦小血管的生理共性——運輸物質(zhì),營養(yǎng)腦髓

《靈樞·小針解》云“絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也”,絡(luò)脈能滲灌氣血及津液、溝通表里、貫通營衛(wèi)、保證經(jīng)氣環(huán)流,以其網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)對人體氣血津液輸布環(huán)流起到樞紐和橋梁作用[9-10],濡養(yǎng)全身各形體官竅,為人體的生命活動提供重要的生理支持?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血氣皆上于面而走空竅”,機(jī)體氣血津液等物質(zhì)均通過全身的絡(luò)脈上達(dá)頭面腦竅,營養(yǎng)腦絡(luò)。作為絡(luò)脈的分支結(jié)構(gòu),玄府既延續(xù)絡(luò)脈之滲灌氣血津液、濡養(yǎng)形體官竅的作用,又有其獨特的生理作用。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中指出“玄府者……乃氣出入升降之道路門戶也,人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為之用者”,玄府為氣機(jī)升降的通路,具有運轉(zhuǎn)神機(jī)(即意、神、識能等)的作用[11-12],與絡(luò)脈協(xié)同為元神的正常運作提供氣血津液等營養(yǎng)物質(zhì)的支持。而腦之絡(luò)脈玄府則共同營養(yǎng)腦髓,滲灌腦髓之氣血津液、運輸腦髓之精微物質(zhì)并調(diào)攝精神情志,運轉(zhuǎn)神機(jī)[13]。

腦小血管為腦內(nèi)微小結(jié)構(gòu),能精確調(diào)節(jié)腦血流、維護(hù)腦細(xì)胞代謝、調(diào)節(jié)腦灌注壓、參與血—腦屏障,為血液運輸及細(xì)胞間液生成與回流的重要通道[7,14-15]。由于腦小血管結(jié)構(gòu)微小、網(wǎng)絡(luò)狀分布,其正常運作能為腦組織如皮質(zhì)、深部白質(zhì)等供應(yīng)豐富的血流,帶來豐富的營養(yǎng)物質(zhì),維持腦內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)定,對維持腦調(diào)節(jié)機(jī)體及高級神經(jīng)活動的功能起到積極的作用。這與腦絡(luò)脈、腦玄府之滲灌氣血津液及精微物質(zhì)而營養(yǎng)腦髓、運轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)攝精神之功能相似,故說絡(luò)脈-玄府與腦小血管在生理功能上具有共性。

3 絡(luò)病、玄府病、CSVD的病機(jī)關(guān)鍵——瘀閉

3.1 絡(luò)病、玄府病的病因病機(jī)

病邪侵襲十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)等各級絡(luò)脈而產(chǎn)生絡(luò)病[16],絡(luò)病主要特征為絡(luò)脈阻滯,其發(fā)生多與“瘀”相關(guān)。葉天士提出“初病在經(jīng),久病入絡(luò)”“積傷入絡(luò),氣血皆瘀,則流行失司,所謂痛則不通也……”“絡(luò)乃聚血之處,久病必瘀閉”,絡(luò)病緣因機(jī)體久病致絡(luò)脈空虛,絡(luò)脈空虛則氣血失運,加上絡(luò)脈結(jié)構(gòu)細(xì)小而纏絆,氣血津液失運釀生氣血痰瘀濁毒等病邪,易阻滯脈道而又易入難出、易積成形[17]。作為絡(luò)脈的再分支,玄府為遍布全身各腔隙的玄微結(jié)構(gòu),“貴開忌闔”,其郁閉則生百病[18]。神機(jī)的產(chǎn)生和活動本依賴于氣血津液的正常灌溉,病邪郁閉玄府而不通則神機(jī)轉(zhuǎn)運失常,產(chǎn)生諸如癡呆、眩暈、郁證等病癥[11,13]。腦之絡(luò)脈玄府瘀閉,脈道不通,氣血津液等不能滲灌濡養(yǎng)腦髓,精微物質(zhì)失于輸布,或使脈道空虛,腦髓日漸失榮失用,或氣血津液瘀滯而化為濁毒,損傷腦髓結(jié)構(gòu)或功能,如血管內(nèi)皮、血腦屏障[19-20]等,均使腦髓逐漸失其主宰機(jī)體精神、生命活動等功能。

3.2 從絡(luò)脈—玄府“瘀閉”探討CSVD病機(jī)

CSVD病因病機(jī)尚未明確,學(xué)界多認(rèn)為高齡及慢性疾病如高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎病、肥胖等及慢性病產(chǎn)生的小動脈硬化[21]為CSVD的危險因素。目前學(xué)者認(rèn)為CSVD與血腦屏障損傷或血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[1,22-24],此與絡(luò)病、玄府病有一定的相同病理學(xué)基礎(chǔ)[19-20];此外,慢性缺血或低灌注、遺傳因素等亦與CSVD發(fā)病有關(guān)。

CSVD由慢性疾病發(fā)展而來,“久病必瘀閉”,機(jī)體久病之病理產(chǎn)物瘀閉損及腦之絡(luò)脈玄府,使絡(luò)脈玄府空虛失榮、氣血津液失運阻滯,致腦髓失養(yǎng)、神機(jī)失用,產(chǎn)生一系列病變。機(jī)體久病產(chǎn)物如同型半胱氨酸等聚積產(chǎn)生氧化應(yīng)激等損傷血管內(nèi)皮及血腦屏障,致腦小血管低灌注,病理產(chǎn)物瘀閉不行,致腦白質(zhì)病變[23、25];增生的周圍膠質(zhì)細(xì)胞、富含鐵黃素的巨噬細(xì)胞、纖維蛋白樣壞死物質(zhì)[23]等濁物瘀滯絡(luò)脈玄府,局部氣血津液滯而不行,腦髓受損,導(dǎo)致皮質(zhì)下梗死;腦之玄府絡(luò)脈瘀閉,穿通動脈等脈道失榮,局部組織失養(yǎng),導(dǎo)致局部梗死,或阻滯脈道,血不循經(jīng)導(dǎo)致局部出血,故見腔隙[26];炎癥細(xì)胞、β淀粉樣蛋白[27]等濁物阻滯,腦之玄府絡(luò)脈瘀閉,體液引流失常,導(dǎo)致血管周圍間隙擴(kuò)大;血管內(nèi)皮及血腦屏障受損,含鐵血黃素或吞噬含鐵血黃素的單核細(xì)胞沉積或者淀粉樣蛋白沉積在腦小血管[28-29],腦之玄府絡(luò)脈瘀閉,血不循經(jīng)溢于脈外,致腦微出血;腦之絡(luò)脈玄府瘀閉,使腦髓失榮,故見腦萎縮。腦之絡(luò)脈玄府瘀閉所致的皮質(zhì)下梗死、腦白質(zhì)變性、腦微出血、血管周圍間隙擴(kuò)大、腦萎縮為CSVD在磁共振成像下的主要表現(xiàn),“有諸內(nèi)者必形諸于外”,因此腦之絡(luò)脈玄府瘀閉致上述病變在外可表現(xiàn)為精神障礙癥狀如認(rèn)知功能障礙、感覺運動障礙癥狀如步態(tài)障礙或括約肌功能障礙,皆為神機(jī)失用的表現(xiàn)。總之,腦之絡(luò)脈玄府瘀閉為CSVD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)。

4 化瘀通絡(luò)法為CSVD的重要治法

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CSVD的治療主要為控制高血壓、糖尿病等血管危險因素以及抗癡呆等對癥治療。在中醫(yī)方面,由于腦之絡(luò)脈玄府瘀閉為CSVD的關(guān)鍵病機(jī),根據(jù)葉天士的“通血脫攻堅壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨”理論以及吳鞠通的“治絡(luò)宜通”理論,通絡(luò)應(yīng)為腦絡(luò)病的治療原則;根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家王明杰教授[18]提出的“開通玄府”治法理論,開玄應(yīng)為腦玄府病的治療原則。因此,開玄化瘀、活血通絡(luò),即化瘀通絡(luò)法,應(yīng)為CSVD重要中醫(yī)治法。

吾師勤求古訓(xùn),開拓創(chuàng)新,自擬化瘀通絡(luò)湯治療CSVD。其組方藥物主要有毛冬青、川芎、當(dāng)歸、赤芍、地龍、麝香。方中毛冬青為君,入血分,具有清熱解毒、活血通絡(luò)之效。葉天士云“邪在經(jīng)絡(luò),須以搜剔動藥”,故臣以地龍搜剔通絡(luò);又云“非芳香清透,不能宣通絡(luò)中瘀痹”,故又臣以芳香之麝香開通玄府、暢達(dá)神光[18],助君藥活血化瘀,又用為使,引諸藥直達(dá)病所。吳鞠通云“善治血者,不求之有形之血,而求之無形之氣”,故佐以川芎行氣助血運,并能通玄達(dá)神[30];亦佐以當(dāng)歸養(yǎng)血活血通絡(luò)玄[31],與川芎協(xié)同補(bǔ)絡(luò)氣而活血通玄,防地龍攻通太過傷及正氣;再佐以赤芍亦為活血化瘀之品,助君藥毛冬青活血通絡(luò)?？v觀全方,化瘀通絡(luò)湯既開玄化瘀通絡(luò)脈玄府,又補(bǔ)氣養(yǎng)血潤絡(luò)脈玄府,使腦之絡(luò)脈玄府得通,腦髓得養(yǎng),神機(jī)得復(fù)。

5 小結(jié)

CSVD臨床表現(xiàn)多樣,其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以對癥治療為主,尚缺乏特效藥物。腦小血管與腦之絡(luò)脈玄府在解剖、生理功能上具有相似性,腦之絡(luò)脈玄府瘀閉為CSVD的關(guān)鍵病機(jī),化瘀通絡(luò)法則為CSVD的重要中醫(yī)治法。但目前中醫(yī)界對于絡(luò)脈—玄府的理論多基于古籍與現(xiàn)代假說,相關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究較少,基于“絡(luò)脈—玄府”理論下運用化瘀通絡(luò)法治療腦小血管病的治法推廣與應(yīng)用需更多的循證醫(yī)學(xué)研究的支持。