黃智斌 老膺榮 劉奇 郭潔 劉剛 陳延

1 嶺南“濕”的來(lái)源

1.1 外濕源于環(huán)境

嶺南地區(qū)外濕為患多以“霉?jié)瘛睘橹??！懊節(jié)瘛钡奶攸c(diǎn)是“乍雨乍晴,濕中有熱,熱中有濕,與諸濕之病頗異[1]”。一般的濕熱之邪形成先有濕后有熱或者先有熱后有濕,但“霉?jié)瘛毙纬傻幕緱l件是濕與高熱同時(shí)存在,“乍雨乍晴”表示濕濁與高溫在同一時(shí)空氤氳交結(jié),這是形成“霉?jié)瘛钡年P(guān)鍵環(huán)境因素[2-3]。

嶺南地區(qū)環(huán)境濕度較大,又因?yàn)榭拷嗟?日照時(shí)間長(zhǎng),地表高溫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),因此具備了長(zhǎng)期形成“霉?jié)瘛钡幕緱l件?！懊?jié)瘛痹趲X南與江浙最大的區(qū)別在于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短,江浙地區(qū)的“霉?jié)瘛笔怯袝r(shí)令性,存在時(shí)間較為短暫,但嶺南地區(qū)是高溫多雨之地,“霉?jié)瘛笨砷L(zhǎng)時(shí)間存在,因此“霉?jié)瘛敝虏∈菐X南濕病的一大特色。

1.2 內(nèi)濕源于土卑

《脾胃論》認(rèn)為“濕”屬于六氣之一,在人體當(dāng)中六腑對(duì)應(yīng)六氣,則“戊土”“胃”對(duì)應(yīng)“濕”。六氣、六腑在天地人三個(gè)層面中,屬于“天”的層面,均為天氣之所用,故說(shuō)“濕、胃、化……皆陷下不足”“春夏生長(zhǎng)之用”“春夏乃天之用,地之體也[4]”。根據(jù)東垣的“天地互為體用”思想,脾屬于五臟,為地氣所用,為天氣的本體。因此,脾胃的關(guān)系是屬于天地互為體用關(guān)系,東垣認(rèn)為此乃“天地之常道[4]”。嶺南地區(qū)地卑土薄,土薄則脾胃易虛,春夏之令不行,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng),則飲、濕、痰、食均停而不化,導(dǎo)致內(nèi)生濕病。

2 “濕”邪致病與陽(yáng)氣的關(guān)系

2.1 外濕郁痹可致陽(yáng)氣不暢

濕為陰邪,外濕侵犯人體,則易困阻陽(yáng)氣。普通外濕多侵犯六經(jīng),導(dǎo)致六經(jīng)中出現(xiàn)濕阻而陽(yáng)氣不暢,出現(xiàn)痹、痛之疾。若是“霉?jié)瘛敝畾?則多從口鼻而入,符合三焦傳變規(guī)律,上阻肺的宣發(fā)肅降,中阻脾的運(yùn)化與胃的受納,下阻陽(yáng)氣生發(fā)之萌芽。自然界中“霉?jié)瘛钡蔑L(fēng)則濕除,得陽(yáng)光則霉消。而人與自然同理,“霉?jié)瘛睆目诒嵌?先阻于肺,若肺中陽(yáng)氣充足,則可通過(guò)宣發(fā)肅降功能,把“霉?jié)瘛睆暮够蛐”愣?而肺中陽(yáng)氣來(lái)源于中下焦,陽(yáng)氣從肝腎而出,出于中土而成少陽(yáng)之象,和風(fēng)出于少陽(yáng),風(fēng)能勝濕,故陽(yáng)氣不能生長(zhǎng),則少陽(yáng)被郁,和風(fēng)不出,則濕氣獨(dú)留。因此,在東垣學(xué)術(shù)中首創(chuàng)“升陽(yáng)除濕法”來(lái)治療外濕致病,如東垣清暑益氣湯、羌活勝濕湯、通氣防風(fēng)湯等名方。

2.2 內(nèi)濕傳變?cè)从陉?yáng)氣不升

“內(nèi)濕”所成源于脾胃虛弱,傳變則由于陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)。脾胃為中央戊己土,濕又具有土性,脾胃虛弱時(shí),則內(nèi)生之濕填補(bǔ)了中央戊己土中缺失的部位。此病理基礎(chǔ),最終通過(guò)五行生克勝?gòu)?fù)傳變途徑,影響到了心、肺、肝、腎四臟。在《脾胃論》[4]中詳細(xì)記錄了此過(guò)程:(1)“心火亢盛,乘于脾胃之位,亦至而不至,是為不及也?！毙幕鸩唤?乘于土位,與濕相合,形成了內(nèi)生濕熱;(2)“肝木妄行,胸脅痛,口苦舌干,往來(lái)寒熱而嘔,多怒,四肢滿閉,淋溲便難,轉(zhuǎn)筋,腹中急痛,此所不勝乘之也?！蹦憺樯訇?yáng)相火,肝為厥陰風(fēng)木,肝膽為陽(yáng)氣之萌芽的陰陽(yáng)表現(xiàn),脾胃虛弱,則陽(yáng)氣不生,萌芽之力被抑制,故既見(jiàn)少陽(yáng)證之口干口苦、往來(lái)寒熱、胸脅疼痛,又見(jiàn)陽(yáng)氣被郁于土下的大小便不利,又見(jiàn)厥陰風(fēng)木橫逆中土的腹中急痛。又因內(nèi)濕存在,則內(nèi)生的風(fēng)濕熱擾于四肢,故見(jiàn)四肢滿閉、轉(zhuǎn)筋;(3)“肺金受邪,由脾胃虛弱,不能生肺,乃所生受病。”金為脾胃之子,脾胃虛弱,則土不生金,土中有濕,則可傳入肺金之中,濕困肺金,肺金陽(yáng)氣不足,則體表衛(wèi)虛,故見(jiàn)“皮毛不能御寒”與“咳嗽氣短、氣上”同時(shí)并見(jiàn)。肺為水之上源,現(xiàn)陽(yáng)氣不足則水不化津,濕氣困阻則水不四布,故“精神少而渴”。肺為魄所居,肺中陰邪竊據(jù),陽(yáng)氣不足,則氣魄不足,故“情慘慘而不樂(lè)”;(4)“腎水反來(lái)侮土,所勝者妄行也?！蓖帘局扑?先脾胃虛弱,土不制水,腎水乘肝木妄行而上泛,此為土弱水泛之象,故有“作涎及清涕”“唾多”、小便量多及惡寒表現(xiàn)。水上泛則土中濕氣下溜,此為內(nèi)生濕病的一大特點(diǎn),濕氣下溜入于肝腎,內(nèi)伐封藏之陽(yáng)氣,故繼而出現(xiàn)“足不任身”“足下痛,不能踐地”“骨乏無(wú)力”等陰痿表現(xiàn)。若陽(yáng)氣根本被動(dòng)搖,濕氣下溜日久,則濕成寒水,臨床會(huì)表現(xiàn)出思睡、睪丸覺(jué)冷、少腹隱隱作痛。腎為髓之本,現(xiàn)精髓不生,反而寒濕水泛,注入于骨中,故“腰脊背胛皆痛,若入于腦中則妄見(jiàn)妄聞?！?/p>

2.3 “陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)”是嶺南濕病的核心病機(jī)

人體水液代謝的運(yùn)行基礎(chǔ)是陽(yáng)氣,而陽(yáng)氣的來(lái)源在于脾胃,陽(yáng)氣生發(fā)的途徑在肝膽,陽(yáng)氣收藏的根基在腎,陽(yáng)氣顯象于心肺,此為“天地互為體用”思想的體現(xiàn)。“霉?jié)瘛迸c“內(nèi)濕”來(lái)源并不一樣,初發(fā)疾病的部位亦有差別,但最終是通過(guò)影響人體的水液代謝過(guò)程,進(jìn)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。兩者病機(jī)核心基本是一致,均為“陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)”,而脾胃虛弱是“陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)”的底層邏輯所在。因此,濕雖然分內(nèi)外,但核心病機(jī)均為脾胃虛弱,導(dǎo)致春夏之令不行,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng),從而形成濕病。

3 緊握嶺南“濕病”核心病機(jī)進(jìn)行辨證分析

3.1 “濕病”核心病機(jī)辨證思維模型

濕病的辨證方式較多,如三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血、六經(jīng)、臟腑、五運(yùn)六氣等,但每種方式只是掌握了“濕”病的某個(gè)階段某個(gè)特異性特點(diǎn),并沒(méi)有對(duì)“濕”進(jìn)行全方位系統(tǒng)辨證,這是目前臨床診治濕證的難點(diǎn)所在,因?yàn)楸娉觥皾瘛边@個(gè)證型不難,但是進(jìn)一步細(xì)辨則非常困難。本文提出以濕病核心病機(jī)為辨證基礎(chǔ),把傳變規(guī)律與地域體質(zhì)狀態(tài)相結(jié)合的模式,更好地指導(dǎo)臨床,具體的辨證思維模式見(jiàn)圖1。

圖1 “濕病”核心病機(jī)辨證思維模型

3.2 外濕傳變,知常達(dá)變

雖然外濕致病以邪實(shí)為主,但“正氣存內(nèi),邪不可干”,脾胃虛弱、陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)才是感受外濕邪氣內(nèi)在原因,此為辨證第一步,目的是知病之本;第二步則需要分清外濕之邪是否為霉?jié)?。若非霉?jié)?則普通外濕多從六經(jīng)之表而感,但外濕易侵犯何經(jīng)則與體質(zhì)相關(guān)。如薛雪在《濕熱論》的論述“濕熱病屬陽(yáng)明、太陰經(jīng)者居多”“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明,中氣虛則病屬太陰”及“病在二經(jīng)之表者,多兼少陽(yáng)三焦;病在二經(jīng)之里者,每兼厥陰風(fēng)木”“所云表者,乃陽(yáng)明、太陰之表,而非太陽(yáng)之表。太陰之表四肢也,陽(yáng)明也;陽(yáng)明之表肌肉也,胸中也”[5]。就嶺南地區(qū)而言,氣陰不足屬于中氣虛的范疇,故病屬太陰。太陰屬于六經(jīng)辨證的范疇,太陰有表里之別,邪在太陰可以兼經(jīng)而病,同樣屬于六經(jīng)辨證范疇。若為霉?jié)?邪則從口鼻而入“壅遏上中氣分”,從三焦而傳變。此為辨證第二步,目的是知邪之來(lái)路;第三步是判斷外濕入人體后有無(wú)化燥化熱的趨勢(shì),若有則從衛(wèi)氣營(yíng)血角度推演疾病發(fā)生趨勢(shì),若無(wú)則從三焦辨證角度推演濕邪的傳變情況,第三步目的是判斷病勢(shì)。

但此三步辨證割裂對(duì)待,需根據(jù)臨床實(shí)際情況,靈活分析。如濕郁于六經(jīng)之表,一方面影響了三焦水液代謝過(guò)程,從而形成三焦?jié)裥皞髯冓厔?shì);另一方面則是濕郁于表,熱無(wú)法達(dá)表外透,郁熱則可從衛(wèi)氣營(yíng)血方向傳變。故臨床中的第三步需要結(jié)合實(shí)際情況來(lái)運(yùn)用。此辨證模式可以知病之本、知邪之來(lái)路與明病之趨勢(shì),則可一切變化了然于胸,立法處方自有定見(jiàn)。霉?jié)褡鳛閹X南外濕致病的一大特點(diǎn),其病邪從口鼻而入侵犯三焦系統(tǒng),一般可直接進(jìn)入第三步的三焦辨證進(jìn)行分析。但因現(xiàn)代生活特點(diǎn),外在多為空調(diào)環(huán)境,因此存在寒濕困阻太陰、霉?jié)袂址溉沟那闆r,此時(shí)則需把六經(jīng)與三焦結(jié)合辨證。

3.3 內(nèi)濕傳變,生克勝?gòu)?fù)

內(nèi)生濕病的核心同樣為脾胃虛弱,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng),此為辨證第一步;第二步是根據(jù)五行生克勝?gòu)?fù)的原理,推演濕邪的傳變情況,此推演方式已于病機(jī)中闡述,不再論述;第三步結(jié)合臟腑與運(yùn)氣學(xué)說(shuō),把五行推演結(jié)果落實(shí)到八綱與臟腑層面。此辨證模式可以把繁雜的象歸于五行,通過(guò)五行的生克勝?gòu)?fù)模型,可以判斷目前內(nèi)生濕病的形成過(guò)程及未來(lái)演變趨勢(shì),最后落實(shí)到八綱與臟腑層面,從而讓立法處方具有捉手,避免了五行空談的弊端。此外,五行推演過(guò)程落實(shí)在八綱與臟腑層面,可以辨出陰液虧虛具體之處,有利于養(yǎng)陰藥物精準(zhǔn)選擇,避免錯(cuò)誤使用養(yǎng)陰藥導(dǎo)致內(nèi)生濕邪加重的弊端。

4 變通升陽(yáng)除濕法治療嶺南濕病

4.1 升陽(yáng)除濕法源流簡(jiǎn)述

對(duì)于“濕邪”的治療,有“治濕不利小便,非其治也”之說(shuō),故嶺南治濕多用淡滲利濕之藥,雖然能在短期內(nèi)緩解癥狀,但是病情容易反復(fù),而且存在治濕越久而體虛越明顯的矛盾情況。其原因李東垣在《脾胃論》已有提出:“用淡滲之劑以除之,病雖即已,是降之又降,是復(fù)益其陰而重竭其陽(yáng)氣矣”[4],意即淡滲利濕之品均屬于讓氣機(jī)下降之品,而濕為陰邪,本身阻礙的氣機(jī)生發(fā),再用淡滲利濕的藥物,雖可暫時(shí)清除邪氣,但氣機(jī)進(jìn)一步下降,損傷了陽(yáng)氣,更易導(dǎo)致濕邪聚集或者入侵,導(dǎo)致病情纏綿難愈的臨床尷尬局面。因此,東垣提出“必用升陽(yáng)風(fēng)藥即差”[4],此為升陽(yáng)除濕法的來(lái)源。

4.2 變通運(yùn)用升陽(yáng)除濕法

濕病核心病機(jī)需要結(jié)合嶺南地區(qū)居民氣陰不足兼夾濕邪的虛實(shí)夾雜體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行分析,臨床中需要認(rèn)識(shí)到脾胃虛弱中不僅有氣虛,還會(huì)有陰虛,是氣陰兩虛。正因?yàn)橛嘘幪摶A(chǔ),代表著嶺南百姓身體存在絕對(duì)有效陰液不足狀態(tài),故需補(bǔ)充陰液。但因上述原因,水飲無(wú)法化生陰液,只能讓水濕停留在體內(nèi),補(bǔ)充缺失的陰液,此為人體自我調(diào)整方式之一,可以稱為留濕自救。故越是陰分不足,體內(nèi)的水濕越明顯,單純使用東垣“升陽(yáng)除濕”之法,以升陽(yáng)之風(fēng)藥治之,則會(huì)加重陰分虧虛狀態(tài),導(dǎo)致水濕難以祛除,因此需對(duì)李東垣提出的升陽(yáng)除濕之法進(jìn)行變通使用才能有效治療嶺南濕病。

嶺南濕病的核心病機(jī)為脾胃虛弱,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)。本文認(rèn)為補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)除濕為嶺南濕病的基本治法,再根據(jù)外濕與內(nèi)濕的辨證分析結(jié)果,在基本治法中進(jìn)行完善,從而形成獨(dú)具嶺南特色的祛濕治療方案。

4.2.1 變通運(yùn)用升陽(yáng)除濕法治療外濕 在外濕方面,若濕邪無(wú)化燥化熱情況,無(wú)論是普通外濕還是霉?jié)?多從三焦途徑進(jìn)行演變。因此治療上,需要在基本治法基礎(chǔ)上,把升陽(yáng)除濕與“祛濕必須宣暢三焦[6]”的觀點(diǎn)相結(jié)合,拓寬其運(yùn)用方式,提出了嶺南外濕治療原則為補(bǔ)脾胃,升陽(yáng)除濕以“開(kāi)上”“暢中”為主,“滲下”為輔[7-8]。

“開(kāi)上”的重點(diǎn)在于肺,目的是恢復(fù)肺氣宣降的功能,具體方法包括了“宣化上焦?jié)駸?以開(kāi)肺氣”“直接開(kāi)啟上焦”“開(kāi)支河,導(dǎo)水勢(shì)下行”。對(duì)于濕阻上焦,“開(kāi)上”就是升展陽(yáng)氣,“陽(yáng)氣得展,水濕自除”,若濕中有熱,也應(yīng)當(dāng)“先開(kāi)泄其濕,而后清熱”[6]。因清熱之藥多為苦降,不利于陽(yáng)氣生長(zhǎng),陽(yáng)氣不展,濕邪難去,肺氣難開(kāi),熱雖然短暫清除,但是濕更重,郁熱更明顯。因此,“開(kāi)上”就是一種特殊的升陽(yáng)方式,是通過(guò)肺中陽(yáng)氣得以舒展,從而把水濕清除。

“暢中”關(guān)鍵是恢復(fù)中焦脾胃正常氣化功能,恢復(fù)上下之氣升降道路通暢無(wú)阻。而嶺南濕病的基礎(chǔ)是脾胃虛弱,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng),因此升陽(yáng)除濕在“暢中”的運(yùn)用重在升脾運(yùn)濕,兼以降胃氣、暢中焦。若“熱重于濕”則需要調(diào)整升陽(yáng)與降胃的用藥比例,此時(shí)當(dāng)以降胃為主,兼以升陽(yáng)。對(duì)于“濕熱并重”,則需要“升脾與降胃并行”,但“辛苦溫與苦寒之品亦不能等量齊觀”,若等量齊觀,則化濕之力不足,不僅濕不去,熱為濕阻則熱不清,必須“以辛苦溫為主,重在開(kāi)郁燥化濕濁,濕郁得開(kāi),熱象外現(xiàn),少佐苦寒,清之即去”[6]。

“滲下”則是包括了滲利下焦和化濕導(dǎo)滯通下。對(duì)于外濕已入腸腑或膀胱,則在升陽(yáng)為主前提下,適當(dāng)選擇淡滲利濕或通下藥物,有利于濕邪從體內(nèi)清除。但這只是從權(quán)之法,需要根據(jù)虛實(shí)的多寡、主要病位與病勢(shì)而靈活運(yùn)用,而且應(yīng)中病即止,不可長(zhǎng)期服用。

4.2.2 變通運(yùn)用升陽(yáng)除濕法治療內(nèi)濕 在內(nèi)濕方面,東垣認(rèn)為脾胃虛弱之時(shí),最容易受心火所乘而生大熱,此熱與內(nèi)生濕邪相合,則成內(nèi)生濕熱狀態(tài),此狀態(tài)可以導(dǎo)致“陽(yáng)氣日以虛,陽(yáng)氣虛則不能上升……是有秋冬而無(wú)春夏……弱則陰氣盛,陽(yáng)氣不得經(jīng)營(yíng)”[4]。李氏根據(jù)“陽(yáng)本根于陰”的理論,提出“惟瀉陰中之火,味薄風(fēng)藥,升發(fā)以伸陽(yáng)氣”[4]的治療思路,創(chuàng)作了補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯。此外,李氏同樣認(rèn)識(shí)到陰虛留濕情況,認(rèn)識(shí)到脾胃虛弱可以導(dǎo)致肺金不足,肺金不足會(huì)導(dǎo)致水源匱乏出現(xiàn)陰虛狀態(tài),其使用生脈散來(lái)處理這個(gè)問(wèn)題,此法為金生麗水之法。但是此法的底層邏輯是土不生金、金不生水的五行相生理論,因此對(duì)于肺陰不足為主,可以在治療中加用生脈散。但是對(duì)于嶺南濕病中的氣陰不足體質(zhì),生脈散作用并不突出,因?yàn)閹X南濕病中的陰不足多以脾胃陰虛、肝脾陰虛或肝胃陰虛為主要表現(xiàn)。因此,嶺南內(nèi)濕病運(yùn)用升陽(yáng)除濕法時(shí)候,多加用甘淡凉平的藥物以補(bǔ)陰分不足,譬如石斛、靈芝、沙參、玉竹、山藥、芡實(shí)等,此類(lèi)藥物既能養(yǎng)陰,又有一定的祛濕效果,符合嶺南內(nèi)生濕病的臨床需求。

5 結(jié)語(yǔ)

嶺南地區(qū)四季并不分明,日照時(shí)間長(zhǎng),陽(yáng)氣常常外張,汗出明顯,因而導(dǎo)致人體氣陰不足的基礎(chǔ)狀態(tài)。氣溫較高,濕度較大,霉?jié)耖L(zhǎng)期存在;地卑土薄,脾胃虛弱,內(nèi)生濕邪易于形成,內(nèi)外合邪是嶺南地區(qū)濕病特點(diǎn)。本文通過(guò)分析外濕與內(nèi)濕的病機(jī)特點(diǎn),提出嶺南濕病的核心病機(jī)為脾胃虛弱、陽(yáng)氣不能生長(zhǎng),并建立了辨證思維模型,確立了補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)除濕是基本治法。結(jié)合嶺南居民氣陰不足兼夾濕邪的虛實(shí)夾雜體質(zhì)特點(diǎn),提出嶺南地區(qū)需要變通運(yùn)用升陽(yáng)除濕法,外濕治療上需要與“祛濕必須宣暢三焦”的觀點(diǎn)相結(jié)合運(yùn)用,內(nèi)濕治療中需要適當(dāng)加用甘淡凉平的藥物以補(bǔ)陰分不足,以防升陽(yáng)傷陰。