余唯溶

(福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350000)

0 引言

隨著現(xiàn)代生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率呈顯著上升趨勢，失眠是糖尿患者群中常見的合并病之一，若未予重視及診治，不僅會影響患者生活質(zhì)量，出現(xiàn)注意力不集中、犯困、疲憊感、缺少幸福感、易怒等癥狀，而且對糖尿病病情本身控制不利，導致血糖升高。更有研究表明，失眠會增加瘦素、IP-10和胰島素抵抗水平，從而加速2型糖尿病患者的血管炎癥[1]。

失眠，即不寐，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱其為“不得臥”“目不瞑”，其定義為輕者出現(xiàn)睡眠欠佳，或難以入眠，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后難以再寐；重則徹夜難眠[2]。《景岳全書》指出其病因病機特點：“雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣，蓋本乎陰……其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳……”，多種病因均可導致不寐，其病性分虛實，但萬變不離其宗，病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交，一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰[2]。糖尿病患者因其陰虛之質(zhì)，陽氣偏亢，不能與陰相交，故失眠常作。

吾師周國英教授為全國第四批老中醫(yī)專家，長期從事內(nèi)分泌科工作，具有深厚的中醫(yī)學理論基礎，精確的中醫(yī)辨證以及獨特的用藥經(jīng)驗，對糖尿病合并失眠見解頗深，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療糖尿病合并失眠的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機的認識

1.1 虛實標本

失眠與糖尿病的關系，基于病機上，關鍵在于陰虛，既病的本質(zhì)是虛，其中強調(diào)心肝陰血虛。肝藏血，能補心血之不足，同時肝主疏泄，養(yǎng)肝護肝能使氣血調(diào)暢?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，不良的生活習慣：喜食辛辣肥甘、熬夜、思慮多、少飲水等皆可耗傷精血、損傷脾胃，脾胃為后天之本，不僅在糖尿病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用，對失眠的調(diào)理更有著化生心血濡養(yǎng)心神的重要作用，故周國英教授認為“肝脾”為治該病之首要切入點。

而糖尿病合并失眠之實證不甚痰、熱、瘀三種病理因素，“緩急虛實互為本，病屬于實，宜治以急，蓋實則邪盛……”，證的關鍵在于當下，疾病的發(fā)展固然需要考慮在內(nèi)，但當下證的主要矛盾是實證者應以驅(qū)邪為主。其中有因“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，從而導致脾之痰熱內(nèi)蘊；又有久病成淤血，由氣血長期運行不暢而形成，又可分為氣滯血瘀、氣虛血瘀等，它們既是病理產(chǎn)物又是致病因素，擾亂心神，最終發(fā)展為糖尿病合并失眠，當以祛除邪氣而臟可安。此外“胃不和則臥不安”“其飲濃茶而不寐，心有事而不寐者，以心氣被伐也”提示睡前飽食，飲濃茶、多思心事也可引起失眠，當予以排除，提醒患者養(yǎng)成良好習慣；“老者之氣血衰……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精夜不寐”，解釋了老年患者睡眠不如青年者的原因，也提醒醫(yī)者“調(diào)和營衛(wèi)”在該人群的重要性。

1.2 糖尿病合并失眠臨床常見的病因病機

1.2.1 陰虛火旺，心腎不交

心肝陰血虛，水不制火，火性炎上，腎水不及，故心腎不交，心神失養(yǎng)。心肝陰血虛可由情志所傷：精神緊張、壓力大、憂思過多等情志因素耗傷陰血；或由飲食習慣不佳：暴飲暴食、嗜食肥甘厚味、偏食、飲食過于滋補，因而脾運失常，導致水谷精微在輸布代謝過程中失去平衡，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所訴：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布……”，脾失健運，導致“散精”障礙，而不能濡養(yǎng)心肝之血。故在治療時應時刻抓住其“虛”的本質(zhì)，處處顧護陰液。

1.2.2 情志失調(diào)，熱擾心神

憂思、緊張等情志耗傷陰血，郁而化火煎熬精血，故心神被擾。周國英教授認為，情志所傷在糖尿病合并失眠的發(fā)病中占重要地位，臨床上觀察到：本病的人群多以女性、中年(更年期前后)為主，女者經(jīng)歷經(jīng)帶胎產(chǎn)，易傷肝血，性本多思慮，其情志失常責于肝之疏泄功能失調(diào)，故治以疏肝理氣。在治療糖尿病合并失眠且有肝郁的患者時，應當重視對患者進行精神心理方面的疏導，從而達到更好的治療效果。

1.2.3 飲食不節(jié)，胃氣失和

平素喜食肥甘厚味，久而損傷脾胃，胃氣失調(diào)，故心神被擾。痰濕是機體水液代謝的病理產(chǎn)物，又是糖尿病合并失眠的致病因素，《醫(yī)宗必讀》曰：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”，痰濕的產(chǎn)生于脾的運化障礙密切相關。

1.2.4 痰瘀互結(jié)，內(nèi)擾心神

糖尿病病合并不寐證的中后期，多以瘀血為主。消渴日久，“久病必瘀”，或陰虛燥熱，消灼津液，血行不暢而致瘀。由于氣血二者彼此依存，相互為用，因而在治療上提倡氣血兼顧，以調(diào)氣來達到化瘀血之目的，對于那些病程日久或他方治療無效的消渴并不寐患者，尤其注意瘀血致病，若有瘀血的指征，如疼痛固定，舌質(zhì)紫暗等，注重調(diào)氣化瘀血以行血，使氣順則血行。

2 治則治法

根據(jù)“治病必求于本”的原則，吾師在治療本病時，特別重視滋陰補液，以期達到陰平陽秘。求本的同時兼顧標實：注重調(diào)氣，氣郁者理氣疏肝、痰熱者清熱調(diào)氣祛痰、血瘀者行氣活血。強調(diào)臨床中患者雖有不同臨床表現(xiàn)，但要分清虛實，抓住主次。

2.1 以滋陰補液為本

糖尿病合并失眠強調(diào)心肝陰血虛，臨床上證型多為陰虛火旺證，多治以養(yǎng)心湯、天王補心丹、酸棗仁湯、歸脾湯加減，根據(jù)主臟，補其不足之陰津，佐以行氣，使補而不滯。

臨床上，吾師多用酸棗仁、首烏藤大劑量養(yǎng)血安神，加予葛根、黨參等升陽補氣滋陰之品，常用酸棗仁-首烏藤、酸棗仁-遠志、首烏藤-合歡皮等藥對，也常用施今墨老先生改創(chuàng)的藥對：蒼術配玄參，黃芪配生地，祝諶予先生的黃芪配山藥，加強氣血生化之源-脾的運轉(zhuǎn)，又能使補而不膩；此外配伍龍骨、牡蠣、珍珠母等重鎮(zhèn)安神之品，可增強其安神之力。

酸棗仁：“熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之癥；生用療膽熱好眠?！?，有寧心安神補肝等功效，可用于治虛煩不眠合并有抑郁等精神疾病，現(xiàn)代藥理表明其有效成分主要有酸棗仁總生物堿、酸棗仁皂苷以及酸棗仁總黃酮等[3]。酸棗仁-遠志的鎮(zhèn)靜安神作用主要可能通過 PI3K-Akt 信號通路、cGMPPKG 信號通路、激活雌激素信號通路等發(fā)揮[4]；酸棗仁與百合、珍珠母等同用，其補養(yǎng)心血、安神之力會明顯增強[5]。

首烏藤味甘性平，有養(yǎng)血安神等功效，可用于治療陰血虧虛之失眠多夢，其改善睡眠的有效成分包括首烏藤苷類、總黃酮和總蒽醌，研究表明用首烏藤配合歡皮，能抑制大腦皮層的興奮性，得以引陽入陰而幫助睡眠[6]。

2.2 重視肝脾

2.2.1 重視疏肝理氣

臨床證型多見肝氣郁結(jié)證、肝郁脾虛證、肝膽濕熱證等，治療上注意疏肝養(yǎng)肝，常予柴胡疏肝散、逍遙散、四七湯加減，常用柴胡、郁金、合歡皮、紫蘇梗、香附等疏肝但不破肝氣之藥，常用藥對柴胡-白芍、柴胡-郁金，柴胡-生地黃等顧護肝陰以利肝體。

2.2.2 健脾則四維運化正常

糖尿病合并不寐治療上強調(diào)顧護脾氣，“中氣如軸，四維如輪。軸運輪行，輪運軸靈。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外。” 周國英教授認為福州天氣多濕，濕滯則脾運不行，脾胃為后天之本，功能散精使能量供應協(xié)調(diào)-維持血糖的穩(wěn)定，又能運化水谷濡養(yǎng)心神，故脾氣宜健、宜補，多選用健脾益氣之品，如黃芪、黨參、山藥、白術，山藥亦有補肺固腎益精的作用，其性本無毒，可常服久服，同時補肺脾腎三臟，應注意健脾意在補氣生津，宜甘溫清升，不可過用溫燥之品，以防傷陰。

再者，脾運四輪，健脾的同時應注意氣機的升降，遵“造化之氣，春木主升，秋金主降。木升生火，火氣又隨秋金而降入水中，金降生水，水氣又隨春木而交入火內(nèi)。木升金降，火水交濟，四維既圓，中氣自旺?！?，才能生生不息。

2.3 祛除邪氣

2.3.1 重視祛痰調(diào)氣

周國英教授在治療形體肥胖、有飲食不節(jié)史的糖尿病合并失眠的患者時，主張“調(diào)氣祛痰”。臨床上證型多為痰濕內(nèi)蘊證，治療上強調(diào)從脾入手，健脾益氣以助運化，化濕祛除邪氣，予二陳湯與平胃散、溫膽湯加減，若化熱則佐以清熱之品，實火清之，虛火降之。清法，用清熱之藥，根據(jù)歸經(jīng)：肺、心、胃、肝等，選取最佳清熱之品，臨床常用如黃連、梔子；虛火之“降”強調(diào)側(cè)重于將病火往下引，使上浮的腎火歸元，助脾胃升清降濁，臨床常用知母、遠志等。

2.3.2 佐以活血化瘀

氣虛血瘀者臨床常選用黃芪、黨參等補氣以行血，丹參、赤芍、丹皮、雞血藤等活血，共用淮山、蒼術等調(diào)理脾胃治療。治療上強調(diào)應補氣祛瘀治療，藥量應較大，治療時間應較長才可顯效。氣滯血瘀者常用香附、川芎等行氣疏肝活血之品。

老年體虛久病，應本以虛為主，但病久入絡多夾有淤血，故舌質(zhì)偏暗，應以扶正為主，兼以驅(qū)邪，但強調(diào)對老年患者不主張用較強的活血藥，如蟲類，水蛭、虻蟲等，主張用草類活血化瘀藥，如丹參，赤芍等，因老年人年老體虛，不耐攻伐，過于損傷正氣反而導致動搖患者根本。

3 病案舉隅

3.1 病案一

患者林某，男，41歲，2019年9月18日初診，主訴：失眠1月余。現(xiàn)病史：1月余前出現(xiàn)困倦但難以入睡，夜寐多夢，伴晨間頭暈、頭重昏蒙，未經(jīng)診治，今為求中醫(yī)治療，求診我?guī)熼T診，辰下：難以入睡，夜寐多夢，偶有頭暈、頭部昏重感，精神疲倦，四肢倦怠，無口干多飲，無胸悶心悸，無頭疼眼脹、喉嚨痛，大小便尚正常。既往2型糖尿病病史2年，規(guī)律服藥控制血糖，未監(jiān)測血糖，無高血壓病等其他疾病史。查體：舌淡有齒痕苔白膩脈滑。中醫(yī)診斷：不寐病—痰濕內(nèi)阻證 西醫(yī)診斷：(1)失眠；(2) 2型糖尿病 治法：健脾燥濕，化痰安神。處方：半夏9g 陳皮9g 白術10g 石菖蒲6g 天麻10g 薏苡仁9g 茯苓10g ×5劑，日1劑，水煎200mL，早晚各溫服100mL。

二診：患者訴入睡時間較前縮短，夜寐夢多較前緩解，精神疲倦、四肢倦怠較前緩解，頭暈，頭重感明顯減輕，舌苔白膩較前明顯減輕，舌淡紅，脈仍滑。周主任考慮目前應以健脾為主，袪濕邪為輔，故守上方去石菖蒲、薏苡仁，加黨參10g 酸棗仁24g ×7劑。

三診：患者訴入睡時間較前明顯縮短，無多夢，精神尚可，無四肢倦怠，已無頭暈，頭重感，舌淡紅苔白脈偏滑。守上方去天麻 ×5劑。

按語：患者以“失眠1月余?！睘橹髟V，病位：心，脾，病理因素：痰濕，病性：虛實夾雜，以邪實為主。考慮為痰濁中阻，內(nèi)擾心神，上蒙清竅，治以健脾燥濕，化痰安神，方予半夏白術天麻湯加減，方中半夏、陳皮健脾除濕化痰，白術、薏苡仁、茯苓健脾化濕，天麻化痰熄風，石菖蒲化痰開竅，服藥后二診，患者訴諸證有所緩解，周主任考慮此時應以健脾為主，袪濕邪為輔，故守上方去石菖蒲、薏苡仁，加黨參益氣生津，酸棗仁養(yǎng)心安神。服藥后三診，入睡時間較前明顯縮短，余癥狀已無，效不更方，守方去天麻續(xù)服7劑鞏固。

3.2 病案二

患者劉某，女，66歲，2020年11月12日初診，主訴：睡眠欠佳3月余?，F(xiàn)病史：緣于3月余前出現(xiàn)睡眠欠佳，表現(xiàn)為入睡困難，醒后難入睡，伴心煩、陣發(fā)性發(fā)熱后出汗、遍及全身、以上半身尤甚，急躁易怒，易心悸，膽怯，食少，未予診治，為求進一步診治就診我科，辰下：納寐差，睡眠情況同前，食后易腹脹，伴心煩，疲乏，易心悸，胸中堵塞感，大小便尚正常。既往2型糖尿病病史10年，規(guī)律服藥控制血糖，偶測空腹血糖，控制尚可，無高血壓病等其他疾病史，查體：舌紅苔薄白根稍膩脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐病—肝郁脾虛證 西醫(yī)診斷：(1)失眠；(2) 2型糖尿病。治法：疏肝養(yǎng)血，斂汗安神。處方：柴胡9g 郁金12g 枳殼9g 地骨皮15g 當歸9g 白芍9g 茯苓15g 白術10g 煅牡蠣24g 浮小麥30g 珍珠母24g 制陳皮9g 紫蘇梗9g 厚樸9g 姜半夏9g 首烏藤30g 合歡皮30g 甘草3g ×7劑，日1劑，水煎200mL，早晚各溫服100mL。

二診：患者訴入睡時間較前縮短，夜間醒來次數(shù)減少，醒后能順利入眠，陣發(fā)性發(fā)熱后出汗次數(shù)減少，心情較舒暢但仍易受驚嚇，納尚可，大小便正常，舌紅苔薄白脈弦數(shù)偏細，周主任考慮目前應重視健脾補氣滋陰補其本，處方：黨參18g 黃芪30g 熟地黃15g 當歸9g 白芍9g 地骨皮15g 白術10g 茯苓15g 遠志9g 茯神15g 龍骨30g 牡蠣30g 珍珠母24g 石菖蒲9g 炒酸棗仁15g 川芎9g 知母9g 甘草3g ×7劑，日1劑，水煎200mL，早晚各溫服100mL。

三診：患者訴睡眠質(zhì)量較前明顯改善，情緒明顯穩(wěn)定，無伴出汗、驚悸，精神尚可，舌紅苔薄白脈弦。守上方×7劑鞏固。

按語：患者以“睡眠欠佳3月余?！睘橹髟V，病位：肝，心，脾，病理因素：氣郁、血虛，病性：虛實夾雜?？紤]為肝郁脾虛，心神失養(yǎng)，氣虛不攝，故失眠、易驚，治以疏肝養(yǎng)血，斂汗安神，方中柴胡、郁金、合歡皮疏肝行氣，首烏藤、當歸、白芍、茯苓、白術補脾養(yǎng)血，地骨皮清虛熱，紫蘇梗、厚樸下氣除脹滿，制陳皮、姜半夏行氣化痰除濕滿，珍珠母、煅牡蠣、浮小麥斂汗重鎮(zhèn)安神，甘草調(diào)和諸藥。服藥后二診，患者訴諸癥較前緩解，但仍易受驚嚇、脈偏細，考慮脾虛為主，不能濡養(yǎng)心血，故加予黨參、黃芪健脾益氣化生精血濡養(yǎng)心脈，熟地黃滋腎陰，遠志交通心腎，加龍骨搭配牡蠣重鎮(zhèn)安神，酸棗仁湯加減養(yǎng)肝血清虛熱等，囑咐其注意平素放松心情、減少憂愁思慮。服藥后三診，效不更方，故守上方續(xù)服7劑鞏固。

4 總結(jié)

認清疾病本質(zhì)，顧護陰津；看準標本緩急，虛則補之：滋陰血、健脾補氣、疏肝揉肝；實則驅(qū)邪：祛痰調(diào)氣、清降臟腑之火、活血化瘀。人體是一個協(xié)調(diào)對立統(tǒng)一的整體，各臟器之間相互依存、彼此制約，處于一動態(tài)平衡的矛盾運動中，肝木升發(fā)與肺金升降，肝木疏泄與腎水固藏相互制約，相互對立，前者表現(xiàn)為氣機升降的矛盾運動，后者表現(xiàn)為水液藏泄的矛盾運動，兩者相互協(xié)調(diào)平衡，才能保證氣機升降平衡，水液代謝有度，人體生理活動正常，否則將呈現(xiàn)病理狀態(tài)。