王贇琛,李志偉
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210000)
骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥,在中醫(yī)學(xué)中屬于“骨痹”“腰痛”“骨極”等范疇,其病位主要在腎、脾、經(jīng)絡(luò),脾腎虧虛是主要病機(jī)、氣血瘀滯是促進(jìn)因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為OVCF發(fā)病內(nèi)因以腎虛為主,其次是肝虛、脾虛,外因主要為跌仆損傷?!端貑?wèn)》曰:“腎者,封藏之本,精之處也”,“其充在骨”,若腎精虧虛、則骨髓失充,骨骼失養(yǎng),骨枯髓減,進(jìn)而致骨痿,此即《素問(wèn)·痿論》所言:“骨枯而髓減,故足不任身,發(fā)為骨痿”,可見(jiàn)腎精虧虛是本病發(fā)生的基本病機(jī)?!澳I主骨生髓”,腎精虧虛則骨髓不足以充養(yǎng)骨骼,發(fā)生骨痿。脾主肌肉,脾胃運(yùn)化水谷精微以充養(yǎng)腎精,若脾失健運(yùn),則精虧髓空,而百骸痿廢。肝主筋,藏血,肝血充盛則腎精足,肝充則筋健,腎充則骨強(qiáng)。另外骨折容易導(dǎo)致局部瘀血阻滯,氣血不通,故中醫(yī)主張治療以補(bǔ)腎壯骨,益氣健脾,活血化瘀為基本原則。OVCF亦屬于骨折的一種類(lèi)型,三期辨證施治是中醫(yī)藥治療骨折的特色與優(yōu)勢(shì)之一,是根據(jù)骨折愈合進(jìn)程的不同病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辨證,能有效促進(jìn)骨折的愈合。中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,常以補(bǔ)腎壯骨藥為君藥,臣以補(bǔ)肝腎、健脾腎,佐以行氣活血化瘀,并結(jié)合骨折三期辨證施治,早期以活血通瘀、行氣止痛為主,中期以活血化瘀、通腹下氣為主,后期以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主,靈活運(yùn)用。唐保明等[3]研究顯示金匱腎氣丸加減結(jié)合骨折三期辨證治療OVCF術(shù)后患者臨床療效良好,在骨折早期可有效改善患者臨床癥狀,減輕疼痛,促進(jìn)脊柱功能恢復(fù),后期可提高椎體骨密度水平,調(diào)節(jié)骨代謝標(biāo)志物。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要病機(jī)就在于“腎虛”“血瘀”,因此在治療上以補(bǔ)腎活血法為主?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究,補(bǔ)腎中藥能夠通過(guò)調(diào)控Notch1蛋白的表達(dá)來(lái)提高骨鈣素的含量來(lái)刺激成骨細(xì)胞生成、抑制破骨細(xì)胞分化,從而加速骨折的愈合,提高骨密度[4]?;钛?lèi)中藥有明顯止痛、消除炎癥因子、減輕自由基損傷等效果[5]。張洪相等[6]運(yùn)用補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折,可有效促進(jìn)骨折愈合,改善骨代謝,提高早期骨密度及鎮(zhèn)痛效果,其作用顯著、安全、有效。
手法復(fù)位治療脊柱壓縮性骨折源自中醫(yī)懸吊復(fù)位法,其主要通過(guò)體位和牽引使脊柱處于過(guò)伸狀態(tài),恢復(fù)骨折處周?chē)g帶、纖維環(huán)、關(guān)節(jié)等解剖關(guān)系,減輕上下鄰椎對(duì)病椎的壓力。復(fù)位過(guò)程中,傷椎的前方壓縮出現(xiàn)的皺褶,會(huì)被前縱韌帶和椎間盤(pán)纖維環(huán)的張力拉開(kāi),從而達(dá)到復(fù)位,矯正后凸角,恢復(fù)脊柱曲度和椎體的高度。中醫(yī)正骨手法復(fù)位可有效的促進(jìn)骨折椎體高度恢復(fù),增加病椎容積,且在復(fù)位環(huán)節(jié)中進(jìn)行的牽引后伸運(yùn)動(dòng)會(huì)降低椎體中負(fù)荷的壓力,常結(jié)合經(jīng)皮椎體成形手術(shù),可有效治療OVCF,糾正椎體高度、后凸角及脊柱后凸畸形,亦能減少術(shù)后骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。何秀明等[7]報(bào)道了運(yùn)用手法復(fù)位輔助經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療OVCF患者82例,證明其療法安全有效,可以很好地恢復(fù)椎體高度和糾正脊柱后凸畸形,促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)。董輝[8]臨床研究表明手法復(fù)位聯(lián)合椎體成形手術(shù)可增加骨水泥的注入量,有利于脊椎曲度和椎體高度的恢復(fù),同時(shí)可以減輕病椎壓力,有效降低骨水泥滲漏并發(fā)癥的發(fā)生率。
墊枕練功法屬于一類(lèi)特殊的過(guò)伸位手法復(fù)位治療方式,可維持患者椎體處于過(guò)伸體位,在該治療過(guò)程中椎體復(fù)位和功能鍛煉同時(shí)開(kāi)展,周邊椎體對(duì)結(jié)構(gòu)改變和應(yīng)力變化的適應(yīng)性相對(duì)較佳。馮平東等[9]的臨床研究中表明,應(yīng)用墊枕練功法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法可提高骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的治療總有效率,改善患者臨床疼痛癥狀,促進(jìn)骨折復(fù)位及生理曲度的恢復(fù)。
中藥外治法在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折治療中發(fā)揮了重要作用。臨床上治療OVCF往往采用PVP/PKP手術(shù)治療,其雖然能在很大程度上緩解患者骨折的急性疼痛并穩(wěn)定椎體,但無(wú)法應(yīng)對(duì)損傷部位周?chē)钅ぁ⒓∪獾溶浗M織損傷所致的疼痛?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,在骨折同時(shí)損傷局部微循環(huán)受損、毛細(xì)血管通透性增加,自由基沉積,肌纖維受損以及填充物原因,可以導(dǎo)致局部疼痛、腫脹、功能受限[10]。中藥外治法以熏蒸、熱熨、熱敷等方式,將藥物通過(guò)皮膚吸收滲透至局部,可以促進(jìn)炎癥水腫的消散,緩解疼痛。其作用機(jī)制是通過(guò)熱效應(yīng)及藥物的局部作用,使病灶周?chē)軘U(kuò)張,加快新陳代謝,減輕組織充血水腫,解除病變處肌肉痙攣,消炎鎮(zhèn)痛。賈凱等[11]在應(yīng)用中藥熱奄包外敷聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折時(shí),結(jié)果顯示觀察組術(shù)后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組,短期療效顯著。曾德華等[12]運(yùn)用熱敷的方式將中藥海桐皮湯的有效成分滲透至膜理、腧穴等部位,可有效減輕OVCF患者椎體成形術(shù)后殘留腰背痛,且臨床作用安全有效。
骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折多屬中醫(yī)學(xué)“骨萎”“骨枯”等范疇,主因是足少陰氣絕,治療關(guān)鍵是補(bǔ)腎填精。同時(shí)骨折亦使骨斷筋離、脈絡(luò)受損,氣行不暢,瘀血內(nèi)阻,不通則痛,治療上還需通利血脈,化瘀止痛。針灸通過(guò)針刺穴位的方式,合理取穴,能起到補(bǔ)益脾腎,疏通經(jīng)脈,行氣活血,化瘀通絡(luò)止痛的作用。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度,針灸治療可有效緩解患者疼痛感,改善機(jī)體激素水平,緩解骨丟失情況,減輕骨破壞[13]。同時(shí),相關(guān)研究表示,溫針灸還能有效調(diào)節(jié)患者的激素水平,起到溫補(bǔ)脾腎的效果,如果與其他藥物配合還能有效提高藥物效果,幫助患者更好的緩解臨床癥狀[14]。此外,針灸以溫補(bǔ)、補(bǔ)益為主,能夠調(diào)節(jié)先天不足現(xiàn)象,促進(jìn)骨質(zhì)生成,骨折患者還能更好的完成骨折愈合,提高臨床治療效果。研究顯示溫針灸可有效改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨代謝、骨密度[15]。李垚在對(duì)90例骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性患者行針灸治療的研究表明,針灸能提高骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性患者的治療有效率,降低VAS評(píng)分[16]。劉志剛等[17]采用溫針灸聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,可有效減輕疼痛,促進(jìn)椎體功能障礙恢復(fù)及骨折愈合。此研究中老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)患者加用溫針灸治療后,患者骨密度顯著高于對(duì)照組,血鈣明顯低于對(duì)照組,表明溫針灸可以調(diào)節(jié)BMD及血鈣水平,有效改善骨質(zhì)疏松。
OVCF患者大多為老年人,肌肉痿弱,骨質(zhì)脆性增大,在輕微外力作用下即可發(fā)生胸腰段椎體壓縮性骨折,因此指導(dǎo)他們?nèi)绾芜M(jìn)行正確的功能鍛煉非常重要。指導(dǎo)患者翻身時(shí)要強(qiáng)調(diào)上半身和下半身應(yīng)同時(shí)翻轉(zhuǎn),避免不必要的軟組織損傷和肢體扭曲,減少因脊柱扭轉(zhuǎn)所致椎體損傷程度加大及神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率。研究表明椎旁肌肉對(duì)于維持鄰近椎體的骨質(zhì)量具有重要的意義,同時(shí)腰背部軟組織在穩(wěn)定脊柱、防止再次發(fā)生椎體骨質(zhì)疏松性骨折等方面發(fā)揮著重要作用[17]。強(qiáng)有力的腰背肌可對(duì)脊柱有很好的保護(hù)作用,可增強(qiáng)腹部及脊柱前后縱韌帶的力量,維持脊柱穩(wěn)定性,減少骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。OVCF患者長(zhǎng)期臥床,并發(fā)癥多,嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。應(yīng)積極指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后聯(lián)合腰背肌功能鍛煉亦能夠改善骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折患者的腰背部血液循環(huán),增加腰背部血氧供應(yīng),有助于減輕局部肌肉組織水腫[18]。中醫(yī)傳統(tǒng)功法歷史悠久,不僅可以強(qiáng)身健體,穩(wěn)定脊柱,改善椎體功能,還能通過(guò)調(diào)節(jié)五臟功能,促進(jìn)骨質(zhì)的增生,增加骨密度,在防治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折上具有重要臨床意義。郭運(yùn)嶺等[41]研究發(fā)現(xiàn)PVP配合五禽戲運(yùn)動(dòng)療法治療此病的臨床療效較好,可有效緩解患者腰背部疼痛,加強(qiáng)腰背部肌肉力量,增加脊椎小關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,提高患者日常生活能力。此研究亦發(fā)現(xiàn)練習(xí)五禽戲可以調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能,提高脊椎的骨密度,對(duì)預(yù)防椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生具有重要作用。相關(guān)研究表明[20]太極拳能提高人體平衡能力和姿態(tài)的穩(wěn)固性,可減少老年人跌倒所致骨折的可能性。
近年來(lái)有關(guān)中藥治療、手法治療和功能鍛煉等治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的研究報(bào)道較多,且均收效良好,不僅可以有效緩解患者疼痛癥狀,促進(jìn)骨折愈合及椎體功能恢復(fù),改善骨質(zhì)疏松,而且因其損傷小、廉價(jià)、恢復(fù)快,療效顯著等優(yōu)勢(shì),易被患者接納,依從性好。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常用椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,但是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并不是單純的骨折病,骨質(zhì)疏松才是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因,術(shù)后患者未能痊愈其主要在于仍然存在骨質(zhì)疏松癥。也就是說(shuō)在解決骨折期疼痛的同時(shí)更要治療的是骨質(zhì)疏松癥本身的治療。中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥有明顯的優(yōu)勢(shì),然而對(duì)椎體壓縮骨折的急性期的治療的優(yōu)勢(shì)不甚明顯。如何利用中醫(yī)傳統(tǒng)療法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法相結(jié)合治療OVCF有待進(jìn)一步研究,以求得出治療本病的更好的方案。