王金環(huán)，陳文婷，趙偉*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

0 引言

再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA)是一種免疫介導(dǎo)的骨髓造血衰竭綜合征，可分為急性再生障礙性貧血(Acute a--plastic anemia,AAA)和慢性再生障礙性貧血(Chomic aplastic anemia,CAA)。在中醫(yī)古籍中，沒(méi)有此病名。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“虛勞”、“血證”、“血虛”等范疇。目前認(rèn)為本病病位在骨髓。

中醫(yī)認(rèn)為，血液由營(yíng)氣、津液、精與水谷精微的化生而來(lái)，循行于經(jīng)脈中而濡潤(rùn)全身，是構(gòu)成人體神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“血之與氣，異名同類”，再有“精血同源”理論等，表明“氣”、“血”、“精”、“津液”的關(guān)系密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家多從腎虛著眼來(lái)辨證本病?，F(xiàn)筆者從氣、血、津液結(jié)合精的角度辨該病，意在豐富本病的辨證內(nèi)容。

1 中醫(yī)氣、血、津液、精

因人體是一個(gè)各種因素高度協(xié)作的有機(jī)體，故組成并承擔(dān)人體生理功能的氣、血、津液、精的關(guān)聯(lián)密不可分，相互影響。

1.1 血

血有濡潤(rùn)滋養(yǎng)和維持神志活動(dòng)兩大作用，是生命活動(dòng)所需的一種基本物質(zhì)。《靈樞》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”，《血證論》曰：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火……變化而赤，是之謂血”，提到水谷精微由脾攝入運(yùn)化后上傳到肺，經(jīng)肺的作用分營(yíng)衛(wèi)二氣運(yùn)行周身，其中營(yíng)氣貫注心脈者，為心氣推動(dòng)，變化為血[1]。血與臟腑聯(lián)系緊密，脾胃化生氣血，脾統(tǒng)血；腎藏精，精化血，精血互生；肝藏血，又主疏泄，輔助血液分配；心主血脈，主神志，與血自身作用密切相關(guān)；肺推動(dòng)血的化生運(yùn)行。

一般認(rèn)為中醫(yī)“血虛證”，為血液虧虛臟腑百脈失養(yǎng)時(shí)，出現(xiàn)的面白唇淡、頭暈眼花、脈細(xì)等一系列虛弱證候?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，血液中不僅含有紅細(xì)胞，還包含著大量的水、白細(xì)胞、血小板、抗體、細(xì)胞因子、糖、無(wú)機(jī)鹽等。從臨床癥狀分析，中醫(yī)“血虛證”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血液中紅細(xì)胞減少的貧血表現(xiàn)?？赏浦獌烧叨x的血，不能等同。

1.2 氣與血

氣，可分元?dú)?、衛(wèi)氣、營(yíng)氣、宗氣，又可分肝氣、脾氣等臟腑之氣，但本文所指，乃人體所有氣的總和，環(huán)行全身而周循不息的人體一種基本物質(zhì)。在中醫(yī)古籍中，營(yíng)衛(wèi)與氣血常可相互轉(zhuǎn)換，氣即是衛(wèi)，衛(wèi)之體為氣所用；而血概言營(yíng)，是榮，乃營(yíng)血、營(yíng)陰，營(yíng)之體為血所用[2]。氣主溫煦，血主濡養(yǎng)?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，氣圍繞護(hù)衛(wèi)血行流暢，血支持氣的運(yùn)動(dòng)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵可概指營(yíng)養(yǎng)代謝與免疫系統(tǒng)之間的聯(lián)系[3]。故氣，對(duì)外有衛(wèi)外防御抵抗之功，對(duì)內(nèi)發(fā)固護(hù)溫煦推行之力。“氣血津液”學(xué)說(shuō)，含有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫的部分功能的思想[4]。

1.3 津液與氣、血

津液是機(jī)體內(nèi)除了藏于臟腑之精和行于脈中之血外的一切其他正常水液的總稱?！鹅`樞》云：“谷入氣滿……是謂液。中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“中焦出氣如霧……津液和調(diào)，變化赤而為血”，闡述了津液源于水谷精微，而入于脈中則參與血的化生?！端貑?wèn)》中提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！敝赋鼋蛞涸跈C(jī)體內(nèi)的運(yùn)動(dòng)代謝，受脾、肺、腎、膀胱的支配而借助其各自氣的推動(dòng)來(lái)運(yùn)行機(jī)體，即津液載氣，氣為津液所使。在這一系列津液代謝的過(guò)程中，三焦起通調(diào)水道之功讓諸氣運(yùn)行津液有路徑可走。津液載氣，血亦能載氣，又津液滲入脈中化血，推知血之所以能載氣，乃因血屬液體而構(gòu)成了一個(gè)良好的微環(huán)境供氣所行。本質(zhì)是津液成就血之體。故血載氣的基礎(chǔ)，是津液載氣。

1.4 “腎藏精”理論與氣血津液學(xué)說(shuō)關(guān)系

精可分為先天之精和后天之精。后天之精源自脾土運(yùn)化的水谷精微，能化生氣血與津液。先天之精主藏于腎，能化元?dú)??！端貑?wèn)》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能寫?！闭f(shuō)明了腎藏之精乃其他臟腑之精的根本。而先、后天之精在機(jī)體生理需求上有互相奉養(yǎng)的關(guān)系。但當(dāng)其一精呈病態(tài)改變時(shí)，依照“損有余而補(bǔ)不足”的理論，并不能從另一精入手以使病愈，如上世紀(jì)中醫(yī)主以調(diào)補(bǔ)脾胃入手治療該病而臨床療效不佳。即在病理狀態(tài)下，兩者之精未有相互化用之功。

腎藏精生髓主骨，其華在發(fā)，發(fā)為血之余?！端貑?wèn)》言：“腎生骨髓，髓生肝?！倍尾匮Ｖ嗅t(yī)精血同源理論，又稱肝腎同源，認(rèn)為精與血可互相化生，臨床運(yùn)用意在以血肉有情之品，達(dá)生血之功效，補(bǔ)肝腎所藏之精。腎精有化血之用，脾土有運(yùn)化氣血、生津之功。肝所藏血賴于腎、脾，兩者缺一不可且不能互相替代。結(jié)合“腎藏精”理論，髓有化血之功用。有學(xué)者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[5]，認(rèn)為中藥補(bǔ)腎法對(duì)細(xì)胞毒性和T 輔助細(xì)胞具有再平衡作用，并調(diào)節(jié)干擾素-γ，IL-2，IL-6 和IL-4 的表達(dá)，而益氣補(bǔ)腎法在治療CAA 方面可能更有效，而活血補(bǔ)腎法在血小板恢復(fù)方面可能具有優(yōu)勢(shì)。

2 氣、血、津液與CAA 的關(guān)聯(lián)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大部分造血器官亦承擔(dān)著免疫功能，而造血細(xì)胞與免疫細(xì)胞也在一定程度上高度重合，同時(shí)一些重要的造血細(xì)胞因子也兼有免疫功能。其中骨髓是最重要的造血器官與中樞免疫器官。研究發(fā)現(xiàn)[6]，AA 患者間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)的增殖抑制，導(dǎo)致異常分化以及細(xì)胞凋亡增加。血液中含有大量的不同形態(tài)及功能的免疫細(xì)胞，包括淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞(Dendritic Cells,DC)、單核巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等。參與造血調(diào)控的多種細(xì)胞因子及其受體，更是與血液密切相關(guān)。血液是免疫系統(tǒng)發(fā)揮功能的重要場(chǎng)所之一。

AA 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但隨著免疫抑制治療和異基因造血干細(xì)胞移植技術(shù)的廣泛應(yīng)用，AA 患者的生存周期顯著提升，但仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或治療不佳。目前普遍認(rèn)為AA發(fā)病機(jī)制與自身免疫功能異常、造血微環(huán)境缺陷、造血干細(xì)胞及基因水平異常等有關(guān)，主要環(huán)節(jié)為細(xì)胞免疫異常，并涉及樹(shù)突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、細(xì)胞因子、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、基質(zhì)細(xì)胞等。研究證明1α，25-二羥基維生素D3 [1,25(OH)2 D3]是維生素D 的生物活性代謝產(chǎn)物，通過(guò)與維生素D 受體(VDR)結(jié)合，是免疫反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑，與一些自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。實(shí)驗(yàn)表明[7]1,25(OH)2 D3 處理可抑制淋巴細(xì)胞的增殖并抑制干擾素-γ，腫瘤壞死因子-α 和白介素17A 的分泌，同時(shí)促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 的產(chǎn)生。在AA 患者中，1,25(OH)2 D3抑制1 型和Th17 細(xì)胞的分化，但誘導(dǎo)2 型和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的分化，認(rèn)為VDR 表達(dá)降低可能會(huì)導(dǎo)致AA 的超免疫狀態(tài)，而適當(dāng)?shù)木S生素D 補(bǔ)充可通過(guò)加強(qiáng)AA 患者通過(guò)VDR 的信號(hào)傳導(dǎo)來(lái)部分糾正免疫功能障礙。

機(jī)體以臟器為本，五臟藏而不瀉，生、藏精于內(nèi)；以腑為樞要，六腑瀉而不藏，實(shí)而不能滿；氣、血、津液源于臟腑，受其驅(qū)使，溝通臟腑及內(nèi)外，灌溉周身四肢百骸。此謂五臟為點(diǎn)，六腑連線，氣血津液涂面，共同構(gòu)成和維持機(jī)體生命活動(dòng)。CAA 為外周全血細(xì)胞減少的臨床表現(xiàn)以貧血、感染、出血為主的骨髓造血衰竭性疾病。分析可知，該病不能完全歸屬中醫(yī)“血虛”范疇。而按照中醫(yī)的整體思維，血與氣、津液、精密不可分，常需結(jié)合辨證。其中氣屬陽(yáng)，受邪相耗，則致氣虛，后轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)虛；血、津液屬陰，虧耗則致機(jī)體陰虛。有學(xué)者[8]認(rèn)為能利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指導(dǎo)AA 中醫(yī)分型，通過(guò)實(shí)驗(yàn)分析AA 患者的中醫(yī)證型和外周血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，得出結(jié)論在腎陰虛證中血清CD8+、IL-2、IFN-γ、TNF-α 較腎陽(yáng)虛證和腎陰陽(yáng)兩虛中最高(P＜0.05)，而CD4+、CD4+ /CD8+、IL-11、WBC 最 低(P＜0.05)；IFN-γ、TNF-α在腎陽(yáng)虛證中最低(P＜0.05)；而WBC 在腎陰陽(yáng)兩虛證中最低(P＜0.05)，并指出腎陰虛證治療最難。有試驗(yàn)收集數(shù)據(jù)分析[9]，腎陰虛的CAA 患者中，ND1-2，ND4-6 和CYTB 基因的突變率更高，而ID4 基因在一些腎陰虛證和腎陽(yáng)虛證CAA 患者中被甲基化，支持腎陰虛證更難治的說(shuō)法。該試驗(yàn)表明基因突變可以改變CAA 患者中呼吸鏈酶復(fù)合物的表達(dá)，導(dǎo)致能量代謝受損并促進(jìn)造血功能衰竭的生理和病理過(guò)程，認(rèn)為基因突變引起的線粒體呼吸鏈功能受損可能是CAA 患者造血功能衰竭的重要原因。

3 小結(jié)

綜上所述，氣、血、津液皆由脾運(yùn)化水谷精微而來(lái)，歸于腎精以統(tǒng)籌調(diào)度，助以肝用梳理。腎、脾、肝三臟為人身之本，均借由精，與氣、血、津液的人體生理功能之外在表現(xiàn)相溝通。反之，病理情況下，人體受損可由氣、血、津液而入，耗竭精之所在，進(jìn)而虧其對(duì)應(yīng)的根本。分析再障一病，則為在不同程度上的損氣傷血熬津液，枯竭腎精，反致腎虛，又進(jìn)一步導(dǎo)致氣血津液的虧損。故治本病，以補(bǔ)腎填精為基本治則。

氣、血、津液是構(gòu)成人身的最基本物質(zhì)，是病發(fā)于微末時(shí)的最直接體現(xiàn)。及病邪漸勝，積重入里，循行經(jīng)脈，聚六腑集五臟，病已大成，一如CAA。善于運(yùn)用氣血津液辨證，著眼整體，通過(guò)癥狀的變化，病情的進(jìn)展，防微杜漸，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加精確地把握病程，豐富CAA 的辨證施治內(nèi)容。