金浩然，夏夢，李艷

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

0 引言

PONV 會使患者出現不同程度的不適，影響術后康復，嚴重的人甚至會出現內環(huán)境平衡紊亂、切口裂開、切口疝形成、誤吸和吸入性肺炎，雖然PONV 發(fā)生時不需要第一時間治療，但它會影響患者術后的舒適度，造成不必要的緊張和焦慮，是讓患者醫(yī)療負擔加重和住院時間延長的一個關鍵因素[1]。PONV 的防治是僅次于術后鎮(zhèn)痛的一個重要環(huán)節(jié)，雖然臨床醫(yī)生已經對PONV 有了足夠的重視并加以預防，但是對于那些高風險的人群，PONV 的發(fā)生率仍然高達80%[2]。目前臨床上對于PONV的處理主要是藥物防治，最常用的藥物主要有以下4 大類：①皮質激素類：地塞米松、甲基強的松龍等。②5-HT3受體拮抗藥：托烷司瓊、帕洛諾司瓊等。③丁酰苯類：氟哌利多、氟哌啶。④苯甲酰胺類：甲氧氯普胺。這些藥物都能對術后惡心嘔吐起到一定的防治作用，然而其錐體外系統(tǒng)反應，鎮(zhèn)靜，不安等副作用卻經常困擾廣大的臨床醫(yī)師[3]。其他的止吐藥物臨床也有應用，但因副作用明顯或價格昂貴等原因使用相對較少。單一藥物對PONV 的防治不如多種藥物聯合應用效果好[4]，但聯合用藥有費用多、不良反應多等不足，為尋求更好的防治策略，許多醫(yī)師將研究方向轉向了中國的傳統(tǒng)醫(yī)學--針灸學，經過大量臨床試驗證明針灸止吐有著良好的效果，其逐漸被應用于臨床[5]。

1 中醫(yī)對PONV 的認識

在中醫(yī)學中，PONV 屬于“嘔吐”的范疇。中醫(yī)認為：術后最先出現問題的就是消化道，是所有并發(fā)癥之本，惡心嘔吐是消化功能紊亂的表現。胃能接受和容納飲食，并對食物進行初步的消化，然后再令食物下降至腸道繼續(xù)被消化，若外邪犯胃或胃氣虛弱失去調和作用，胃氣上逆，胃的通降功能失調，就會發(fā)生惡心嘔吐?；颊咝g中必定會使經脈受損，氣血有所耗失，胃為外邪所犯導致瘀血殘留，經脈被堵，氣機不暢；其次術前常被要求禁止飲食；術后為防止傷口裂開或疼痛等原因長時間臥床，使機體處于氣血虧損、氣機逆亂、胃腸虛弱的狀態(tài)。臟腑失去了血氣的溫養(yǎng)和濡潤，導致氣機升降失調而發(fā)生惡心和嘔吐，《諸病源候論·嘔吐候》中有云“嘔吐者，皆由脾胃虛弱，受于風邪所為也”，由此可見術后惡心嘔吐是由脾胃氣機逆亂引起的[6]。

1.1 針灸防治PONV

針灸通過“調衡”機制使經絡系統(tǒng)聯絡臟腑從而溝通內外，令氣血通暢和利，氣機升降有常，脾胃運化調達，進而減輕術后胃腸功能紊亂，減少PONV 的發(fā)生[7]?，F代研究表明針灸能夠調節(jié)胃腸蠕動，令其抑制或增強，通過這種雙向調節(jié)可使胃腸功能處于一種良性狀態(tài)[8]，從而避免因胃腸功能失調而導致的惡心嘔吐等消化系統(tǒng)不良癥狀。國內外大量臨床研究均表明針灸在防治PONV 上療效顯著[9-12]，針刺或針刺聯合止吐藥不僅減輕、減少PONV 的發(fā)生，還有加速改善患者術后生活質量、降低藥物不良反應的優(yōu)勢[13]。針灸作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，國內臨床研究結果更加豐富并富有權威性，關于針灸防治PONV 的大量臨床隨機對照研究都支持其有效的結論。這些研究主要集中于普通毫針針灸[14]、電針[15]、耳穴壓貼[16]等，撳針作為傳統(tǒng)針灸的一種，研究少之又少。

2 撳針防治惡心嘔吐

撳針是一種能夠用于皮下埋針的針具，又稱撳釘型皮內針，由短針發(fā)展而來。撳針埋針后可對人體皮部及腧穴施以微弱而持久的刺激，通過經絡溝通臟腑，從而達到治療疾病的目的。

2.1 撳針的規(guī)格

如今臨床常用規(guī)格有(直徑 × 針長)0.20 mm×0.25 mm、0.20 mm×0.50 mm、0.20 mm×0.90 mm、0.20 mm×1.20 mm、0.20mm×1.50 mm 等 5 種。

2.2 撳針防治PONV 的治療機制

中醫(yī)治療機制：撳針療法在古籍中已有記載[17]，《靈樞·官針》指出“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。毛刺者，刺浮痹皮膚也。半刺者，淺內而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應也?！边@種在腧穴或特定部位的皮內或皮下埋針，并留置較長時間的針法，屬于傳統(tǒng)針灸方法中的浮刺或淺刺。《素問·離合真邪論篇》也有“靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮”的說法，撳針埋針時無需即時產生氣感，埋針后可候氣、調氣，是皮部理論和腧穴理論相結合的具體運用[18]。撳針淺刺人體腧穴及皮部可以通經絡、行衛(wèi)氣，長時間留針而起到養(yǎng)衛(wèi)陽，活血補氣，疏通經絡，緩解疼痛，標本兼治的目的[17]。腧穴是針灸刺激的位置，也是五臟六腑的經絡之氣輸注于體表的特殊部位，針刺腧穴的淺層也可達到疏通經絡，調節(jié)氣血，平復陰陽偏頗的功能，從而防治疾病[19]。撳針進入人體時，幾乎無針刺及疼痛感，埋入皮下的針體，會對機體產生持久而穩(wěn)定的刺激，隨著留針時間的延長和對針刺部位間斷按壓，逐漸產生酸、脹的感覺，似普通針感而起到治療的效果[20][21]。久留針會增加腧穴或皮部刺激的總量，延長作用的時間，達到持續(xù)性的治療效果，更有利于臨床癥狀的改善。

現代醫(yī)學機制：何玲等[18]研究表示，皮內針針刺時選取的穴位和進針部位與機體病變部位在神經節(jié)段的支配上基本是相同的，神經節(jié)段將軀體與內臟器官緊密聯系在一起，它們之間的病理生理信息是互通的，其治療信息也是可以互達的。皮膚表面的神經末梢經撳針刺激后，會產生電化學信號，傳導到病變部位后，可使病變部位解除痙攣，并且能夠改善血液循環(huán)進而緩解癥狀；有學者研究認為：針刺的即時療效機制之一是由電化學效應產生的，即針刺穴位組織會產生電化學電流，從而改變軀體局部的電位差，促進局部的電解質及其他帶電荷的有機物進行物質交換[22]，撳針作用于皮下后，會刺激局部的疏松結締組織，產生壓電效應，局部會產生微弱的電流，且疏松的結締組織的導電性能極佳，能夠將電信號高效地傳導到身體各部位的網絡系統(tǒng)，進而發(fā)揮局部和全身的調理作用[19]；陳耀龍[23]等認為皮內針療法是施針者在行針過程中使患者體內增加了動能，由此激發(fā)了人體的信號傳導系統(tǒng)，信號傳導至中樞，通過整合后對細胞、組織產生良性影響，達到了治療疾病的目的。

2.3 撳針的作用特點

其治療特點總結為以下三點，其一是“無針感”：撳針進針時需要按壓尾部，此時機體受壓部位的壓覺神經細胞興奮，受壓部位形成了壓覺屏蔽區(qū)，所以患者無針刺感；其二是“淺刺”：撳針的長度短，針體直徑細，施針時基本不會刺及痛覺神經末梢，所以不會引起痛覺神經興奮，產生痛覺(只有大約1～2%的極少數情況會直接刺及痛覺神經末梢，產生痛覺)，且不會傷及深部的血管、神經，具有安全保證；其三是“久留針”：撳針針體短，不會損傷到深層組織的血管和神經，不妨礙人體活動，可留針1-3 天。

2.4 撳針防治PONV 的現狀

呂建勤[24]等觀察60 例實施神經外科手術患者，術后在內關穴(PC6)皮下埋入皮內圖釘針，臨床結果顯示圖釘針埋入內關穴療法可以減少開顱手術PONV 的發(fā)生率，它的臨床使用可以提高患者滿意度。劉春亮[25]等選取婦科行腹腔鏡手術的患者60 例，觀察不同處理方法對PONV 的預防效果，對照組給予雷莫司瓊0.3 mg 靜脈注射，實驗組在靜脈注射等量雷莫司瓊的同時，選取雙側足三里穴、內關穴給與撳針針刺，觀察結果表明單用雷莫司瓊在預防婦科腹腔鏡手術后惡心嘔吐的療效上不如撳針聯合雷莫司瓊效果好，聯合預防PONV 組更有利于促進患者康復；朱海亮[26]等觀察50 例行胃鏡檢查的患者，選取足三里穴撳針治療，試驗結果表明撳針穴位治療對胃鏡檢查時患者出現的惡心、嘔吐等癥狀有較好防治作用；倪新玲[27]等選取80例行人工膝關節(jié)置換的患者且均自愿使用術后鎮(zhèn)痛泵，術后對照組常規(guī)處理；實驗組給予檸檬皮氣味吸入，發(fā)生PONV 癥狀時，雙側內關埋入皮內針。觀察結果顯示該療法在防治人工膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛泵引起的惡心嘔吐中療效顯著，極大程度減少了PONV 的發(fā)生；孫敏[28]等選取首次做胃鏡檢查的患者120例，將其隨機分兩組，對照組僅做穴位按壓處理，實驗組穴位按壓后撳針針刺，兩組均在胃鏡檢查前按壓內關穴15 分鐘，聯合撳針組在按壓穴位后針刺內關穴，胃鏡結束后取針。研究結果顯示對于胃鏡檢查引起的惡心、嘔吐癥狀，內關穴按壓聯合撳針針刺較單獨內關穴按壓效果更優(yōu)，且不會增加患者的焦慮程度。

2.5 局限性與不足

目前國內外關于撳針防治PONV 的臨床研究很少，缺少大數據對撳針防治惡心嘔吐的支持。撳針的優(yōu)越性和可行性還沒有達成共識，穴位選取，留針時間仍有待商榷。臨床中，研究者常配合其他治療方法，根據自身經驗常規(guī)取穴，對于撳針使用的安全規(guī)格和時間沒有明確研究，對其肌肉產生的電生理效應缺少實驗數據詳細分析。應該加強敘述在不同疾病中所產生的不同治病機理，還應該探討對于撳針治療更多疑難雜癥的可能性。

3 小結與展望

綜上所述，近幾年，針灸在PONV 的防治方面取得了很大進展，撳針治療結合了傳統(tǒng)針刺與埋線的優(yōu)點，且疼痛感小，選穴簡單易操作，患者依從性好，尤其適合畏懼針灸的患者。大量文獻表明，撳針既能長時間留針施治又安全有效。隨著社會的發(fā)展及醫(yī)療行業(yè)藥占比例的改革，臨床上對于撳針的使用率會愈來愈高，希望今后對撳針的作用機理有更深刻的研究，在撳針防治PONV 方面能有更加科學、嚴謹、完善的方案。