陳管潔，張海林

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，江蘇222002

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病替代治療方式之一。衰弱是指個(gè)體生理儲備能力下降、多系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡喪失，抗應(yīng)激能力減弱的一組臨床綜合征[1]。據(jù)報(bào)道，MHD 病人衰弱發(fā)生率為34.3%[2]。衰弱會(huì)增加MHD病人跌倒、骨折、住院和死亡等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[3-4]，但衰弱狀態(tài)是動(dòng)態(tài)可逆的，若能及時(shí)識別和干預(yù)則能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情，改善預(yù)后[5]。現(xiàn)綜述MHD 病人衰弱的主要影響因素和干預(yù)措施，旨在為臨床預(yù)防及改善衰弱提供依據(jù)。

1 MHD 病人衰弱的影響因素

1.1 社會(huì)人口學(xué)因素 性別、年齡、受教育程度、經(jīng)濟(jì)水平、職業(yè)狀況等是造成MHD 病人衰弱的危險(xiǎn)因素[6-7]。女性比男性更易發(fā)生衰弱，可能是因?yàn)榕约∪赓|(zhì)量和力量較弱[6]；高齡病人身體各器官發(fā)生退行性改變和老化，更易發(fā)生衰弱[8]；受教育水平低，職業(yè)為農(nóng)民、工人或失業(yè)，經(jīng)濟(jì)狀況不佳的病人更易發(fā)生衰弱，這3 種情況多重疊存在，病人可能迫于經(jīng)濟(jì)壓力無法及時(shí)用藥或得到治療而導(dǎo)致衰弱[7]。

1.2 生活方式 不良生活方式和習(xí)慣影響MHD 病人的衰弱狀況[7,9]。吸煙會(huì)造成動(dòng)脈血管壁氧含量不足，煙草中的毒物直接作用于冠狀動(dòng)脈和心肌，導(dǎo)致或加重心血管疾病，使病人運(yùn)動(dòng)水平降低而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生；長期飲酒的病人如腦功能減退，活動(dòng)協(xié)調(diào)能力降低，更易發(fā)生衰弱。Hornik 等[10]對72 例MHD 病人進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)79.3%的病人沒有遵循體育鍛煉的建議，相較于其他規(guī)律運(yùn)動(dòng)的病人更易發(fā)生衰弱。此外，有研究報(bào)告，日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL）評分越低的MHD 病人越易發(fā)生衰弱[11-12]，可能因病人缺乏體力活動(dòng)，影響心、肺、肝、腎等內(nèi)臟器官功能并造成肌力下降。

1.3 心理社會(huì)因素 衰弱的MHD 病人領(lǐng)悟社會(huì)支持處于較低水平[12]。羅建儀等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與子女和鄰居交流少、接受社區(qū)居委會(huì)心理咨詢等服務(wù)少的MHD 病人更易發(fā)生衰弱，缺乏社交活動(dòng)，讓病人感到孤獨(dú)，心境不佳，活動(dòng)量減少，導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。抑郁是MHD 病人常見的心境障礙，與死亡率增加有關(guān)。John 等[13]納入771 例MHD 病人進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，隨訪期間43.3%的抑郁病人呈現(xiàn)衰弱狀態(tài)，病人感覺疲乏無力，喪失活動(dòng)積極性和主動(dòng)性，行動(dòng)緩慢，活動(dòng)量減少。

1.4 疾病及治療因素

1.4.1 營養(yǎng)不良 MHD 病人可能由于慢性炎癥處于高分解代謝狀態(tài)。此外，特殊飲食限制加上毒性物質(zhì)蓄積引起的中樞性食欲減退會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)-能量消耗（protein energy wasting，PEW）是指慢性腎臟病病人伴隨的體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量儲備下降的狀態(tài)，在MHD 病人中，PEW 的患病率為30%～70%[14]。Hara 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PEW 可能通過骨骼肌質(zhì)量降低及功能減退而引發(fā)衰弱。維生素D 是影響肌肉質(zhì)量及功能的重要營養(yǎng)素，其與骨骼肌細(xì)胞中的維生素D 受體結(jié)合，調(diào)節(jié)肌細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)鈣磷平衡，從而改善肌肉功能[16]。Demircioglu[17]對74 例MHD 病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，衰弱較非衰弱個(gè)體25-羥基維生素D水平低。

1.4.2 共病 共病指同時(shí)罹患兩種或兩種以上疾病，常用Charlson 合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）來評估病人的合并癥情況，CCI 得分越高，病人所患疾病越多，越容易發(fā)生衰弱[18]。研究顯示，心血管疾病、腦血管疾病及周圍血管疾病對MHD 病人衰弱程度的影響尤為顯著[9,19]。原因可能是：心血管疾病使病人體力活動(dòng)和日?；顒?dòng)受限，活動(dòng)量下降；腦血管疾病病人可能會(huì)出現(xiàn)步態(tài)異常、平衡障礙、活動(dòng)能力降低；周圍血管疾病病人活動(dòng)時(shí)肢體會(huì)出現(xiàn)沉重感、酸脹感，病人感覺乏力和疼痛，降低了機(jī)體的活動(dòng)水平。

1.4.3 透析治療因素 葉麗欽等[12]對MHD 病人衰弱的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，透析齡＜2 年的病人更易發(fā)生衰弱。Johansen 等[20]研究也發(fā)現(xiàn)，透析齡較短的病人更易發(fā)生衰弱，可能是因?yàn)橥肝鳊g較短的病人尿毒癥癥狀（如營養(yǎng)不良、貧血等）未得到改善。隨著透析齡的延長，這一因素的影響會(huì)降低。此外，開始透析時(shí)機(jī)也會(huì)影響MHD 病人的衰弱狀況。Bao等[21]對1 576 例MHD 病人進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，開始透析時(shí)腎小球?yàn)V過率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）較高，與衰弱發(fā)生率增加有關(guān)，透析開始后衰弱癥狀也未得到改善。相反，由于提前進(jìn)行透析，病人的身體活動(dòng)過早受到限制，日常生活依賴性增加，活動(dòng)量減少，進(jìn)一步加劇了衰弱的程度[22]。

1.5 生理、生化因素

1.5.1 體質(zhì)指數(shù) 體質(zhì)指數(shù)是反映機(jī)體健康狀況的重要指標(biāo)，體質(zhì)指數(shù)偏低或偏高均與衰弱狀態(tài)相關(guān)。Takeuchi 等[6]對MHD 病人衰弱的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)＜18.5 kg/m2的病人更易發(fā)生衰弱，隨著體質(zhì)指數(shù)的升高，MHD 病人的衰弱程度會(huì)降低[23]。Lee 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，衰弱組病人體質(zhì)指數(shù)為（22.7±3.6）kg/m2，較非衰弱組高。可能原因?yàn)椋后w質(zhì)指數(shù)偏低的病人可能存在營養(yǎng)不良的狀況，體力較差，容易感到疲倦，而體質(zhì)指數(shù)偏高的病人會(huì)誘發(fā)胰島素抵抗，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量下降，兩者都易誘發(fā)衰弱。因此，關(guān)于影響MHD 病人衰弱的體質(zhì)指數(shù)界值還有待進(jìn)一步探討。

1.5.2 炎性因子和激素 衰弱與某些炎性因子和激素等生物因子有關(guān)。白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 等慢性炎癥細(xì)胞因子直接或間接作用于肌肉、骨骼而導(dǎo)致衰弱[24]。C-反應(yīng)蛋白濃度與MHD 病人的衰弱情況呈正相關(guān)[11]；MHD 病人的衰弱程度會(huì)隨著時(shí)間的推移而加重，與較高的白細(xì)胞介素-6 水平相關(guān)[25]。低水平的激素合成與衰弱密切相關(guān)，睪酮是一種合成代謝類固醇激素，對維持肌肉和骨骼質(zhì)量很重要。Chiang 等[26]在對440 例男性MHD 病人12 個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，游離睪酮濃度降低50%導(dǎo)致衰弱的概率增加1.4 倍。炎性因子水平升高、激素失調(diào)是衰弱的預(yù)測指標(biāo)，其他與MHD 病人衰弱有關(guān)的因素，還有待進(jìn)一步研究。

1.5.3 血紅蛋白濃度 Poveda 等[18]對83 例MHD 病人研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白濃度越低，病人越易發(fā)生衰弱。Bancu 等[19]也發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白濃度偏低是引起MHD 病人衰弱的危險(xiǎn)因素?？赡茉?yàn)椋貉t蛋白濃度下降，血液攜氧能力降低，引起全身各組織器官缺氧與功能障礙、骨骼肌供氧不足，使病人處于衰弱狀態(tài)。Lee等[8]研究顯示，衰弱組血紅蛋白為（103±11）g/L，非衰弱組血紅蛋白為（104±11）g/L，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蔡康琴等[11]研究也顯示，衰弱組和非衰弱組血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血紅蛋白濃度對MHD 病人的衰弱狀況是否有影響還存在爭議，需要進(jìn)一步研究探討。

2 MHD 病人衰弱的干預(yù)措施

2.1 藥物及治療干預(yù)

2.1.1 控制合并癥 合并癥是MHD 病人衰弱的潛在因素，早期進(jìn)行疾病篩查、積極處理合并癥對預(yù)防衰弱有重要意義，但治療合并癥時(shí)服用多種藥物也會(huì)增加MHD 病人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[6]。尿毒癥病人對藥物及代謝產(chǎn)物的清除能力受損，多重用藥會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，及時(shí)評估藥物使用情況，及時(shí)糾正不合理用藥，不僅可以降低醫(yī)療成本，還可以減少對病人的傷害。

2.1.2 藥物干預(yù) 針對衰弱發(fā)病機(jī)制，治療衰弱的藥物包括抗炎類藥物、性激素受體調(diào)節(jié)劑等。Inoue 等[27]將24 例男性MHD 病人隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組肌內(nèi)注射睪酮庚酸酯250 mg，對照組注射安慰劑凝膠，6 個(gè)月后試驗(yàn)組病人的衰弱狀態(tài)得到改善。肝臟和腎臟中氨基酸合成的內(nèi)源性肌酸以及從紅肉及海鮮中攝入的外源性肌酸不能為骨骼肌提供足夠的磷酸肌酸儲備，能夠在強(qiáng)烈的肌肉收縮過程中迅速釋放三磷酸腺苷（ATP）。Guzzo 等[28]提出，補(bǔ)充肌酸可以增加肌肉質(zhì)量和力量，可能會(huì)改善透析病人的衰弱狀況，但其安全性還有待考量，因?yàn)榧∷釙?huì)轉(zhuǎn)化為肌酐，補(bǔ)充肌酸會(huì)引起血清肌酐的增加。此外，未檢索到有關(guān)抗炎類藥物對MHD 病人衰弱的影響研究，亟待開展相關(guān)研究。

2.1.3 增量式血液透析 大多數(shù)血液透析病人開始透析時(shí)都采用相對強(qiáng)度較大的方式，每周3 次，每次3～4 h，基 于 殘 余 腎 功 能（residual kidney function，RKF）或其他因素的個(gè)體化處方很少，但可能會(huì)使RKF 加速丟失[29]，導(dǎo)致透析中低血壓的發(fā)生，且對超濾需求量增加，造成惡性循環(huán)并伴有進(jìn)行性腎損傷，從而加速衰弱的發(fā)生、發(fā)展[22]。增量式血液透析的核心理念是從保守治療到透析治療的平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，隨著RKF下降，適當(dāng)?shù)剡f增劑量，減輕治療負(fù)擔(dān)[30]。目前，增量式血液透析尚無標(biāo)準(zhǔn)程序，且尚未有針對增量式血液透析的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，還需要進(jìn)一步研究探討。

2.1.4 肌 肉 電 刺 激（electric muscle stimulation，EMS） 骨骼肌質(zhì)量減少及功能減退是衰弱的核心病理基礎(chǔ)。EMS 能夠阻止肌肉萎縮和功能退化。Suzuki 等[31]對20 例衰弱的MHD 病人進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，病人的股四頭肌肌力增加，衰弱狀態(tài)有所改善。EMS 由設(shè)備發(fā)出電流脈沖信號，直接作用于人體肌肉，可用于運(yùn)動(dòng)能力受限的病人，以減輕其衰弱狀況。但關(guān)于該方面的研究還較少，未來需要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)研究。

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)干預(yù)是防治衰弱的一項(xiàng)重要措施。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，MHD 病人在透析過程中利用踏板鍛煉器進(jìn)行中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，持續(xù)4個(gè)月，可以改善衰弱狀態(tài)[32]。Moriyama等[33]對306例病人進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)，每周3 次，在坐位或仰臥位時(shí)用彈力帶進(jìn)行膝、髖關(guān)節(jié)的伸展和屈曲，6 個(gè)月后病人的衰弱狀態(tài)有所改善。兩種運(yùn)動(dòng)形式都可以改善病人的衰弱狀況，有氧運(yùn)動(dòng)利用大肌肉群進(jìn)行長時(shí)間的活動(dòng)，刺激氧的利用，可以改善骨骼肌功能，并提高心肺適應(yīng)性和耐力；抗阻運(yùn)動(dòng)可以增加肌肉質(zhì)量、力量和耐力[34]。但Suhardjon 等[35]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)并不比有氧運(yùn)動(dòng)更有效。此外，柔韌性訓(xùn)練（如瑜伽等）也可以改善MHD 病人的衰弱狀態(tài)[36]，該運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低、安全，在家中就可以進(jìn)行，是運(yùn)動(dòng)能力較低的MHD 病人的理想選擇，但相關(guān)研究較少，未來可就這方面進(jìn)行研究。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)病人的興趣及具體情況制訂合適的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，提高病人鍛煉的依從性，改善衰弱狀況。

2.3 營養(yǎng)干預(yù)

2.3.1 補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì) 多數(shù)MHD 病人選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（oral nutritional supplement，ONS）補(bǔ)充蛋白質(zhì)和熱量，在透析過程中給予ONS，可提高病人的依從性，且可有效減輕透析治療引起急性分解代謝的應(yīng)激反應(yīng)[37]。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，ONS 與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合對改善病人的衰弱狀態(tài)更有效[38]。ONS 通常為標(biāo)準(zhǔn)化少量的液體或半固體，是補(bǔ)充營養(yǎng)簡單、有效的方法，也適用于不能大量進(jìn)食或厭食的病人，在臨床工作中可以根據(jù)病人的情況將營養(yǎng)補(bǔ)充與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，或可獲得更大的效益。

2.3.2 補(bǔ)充維生素D 有研究顯示，補(bǔ)充維生素D 對透析病人有意義的臨床結(jié)局無影響[39]。但早期的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受維生素D 或維生素D 類似物治療的MHD 病人與未接受治療的病人相比，治療組病人的大腿肌肉橫截面面積更大，下肢肌力更強(qiáng)，且未發(fā)生衰弱[40]。補(bǔ)充維生素D 對MHD 病人的衰弱狀況是否有效還存在爭議，相關(guān)研究較少，未來需要進(jìn)一步探討。

2.4 心理干預(yù) Hall 等[41]對12 例MHD 病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談發(fā)現(xiàn)，衰弱的病人更需要家人、朋友和透析中心工作人員的情感支持，需要他們的鼓勵(lì)和關(guān)心，且他們能在與家人和朋友的聚會(huì)中釋放不良情緒，感到放松和愉悅。因此，醫(yī)務(wù)人員要鼓勵(lì)病人身邊的人尊重、支持、理解和接納病人，給予病人安慰和關(guān)注，鼓勵(lì)病人多與他人交流，適當(dāng)參加一些社交活動(dòng)，以排解內(nèi)心的思慮，同時(shí)運(yùn)用一些心理干預(yù)方法，維護(hù)病人的心理健康，進(jìn)而預(yù)防和改善衰弱。

3 展望與小結(jié)

3.1 加強(qiáng)對影響因素的研究 近年來，MHD 病人衰弱的影響因素研究日益受到重視，且成為研究熱點(diǎn)，我國對這方面的關(guān)注較少，需要不斷豐富和完善。目前，血紅蛋白濃度、體質(zhì)指數(shù)對衰弱的影響還未能達(dá)成共識并形成定論，需要進(jìn)一步探索和研究?？傮w而言，現(xiàn)有文獻(xiàn)大多數(shù)針對一個(gè)或幾個(gè)因素對MHD 病人的衰弱狀況展開研究，缺乏對內(nèi)源性及外源性因素的綜合分析。此外，大部分研究都為橫斷面研究，未來應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究，探討MHD 病人衰弱的變化軌跡，探究機(jī)體內(nèi)在特征與客觀環(huán)境的相互作用，特別注意引起衰弱好轉(zhuǎn)或惡化的因素，及時(shí)調(diào)整個(gè)性化的護(hù)理措施。

3.2 開拓干預(yù)領(lǐng)域的研究視角 衰弱的MHD 病人應(yīng)激能力減弱，反應(yīng)能力下降，只對現(xiàn)有疾病進(jìn)行診療不足以有效防治各種不良結(jié)局，且衰弱具有一定的可逆性，早期干預(yù)可以阻止或延緩病情的進(jìn)一步惡化。對于不可干預(yù)的因素，應(yīng)該給予病人更多的關(guān)注。對于可改變的因素，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營養(yǎng)補(bǔ)充及心理支持可以有效改善病人的衰弱狀態(tài)，但藥物治療、改良透析方式、物理療法、補(bǔ)充維生素D 等對預(yù)防和改善衰弱是否有意義還有待進(jìn)一步探討。此外，還可以進(jìn)行有關(guān)多因素、跨學(xué)科的干預(yù)研究，以最大限度地發(fā)揮各自的效益。我國對MHD 衰弱病人的相關(guān)干預(yù)研究還較少，未來需要進(jìn)一步完善。