程康耀，王曉丹，呂偉波

上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203

糖尿病急慢性并發(fā)癥是病人致殘、致死的主要原因，預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵是控制血糖。低血糖除導(dǎo)致病人感覺(jué)不適外，還會(huì)影響人的心理狀態(tài)、社會(huì)功能，降低幸福感和生活質(zhì)量[1-2]。低血糖發(fā)生時(shí)所帶來(lái)的不適體驗(yàn)及對(duì)生命的潛在威脅可能導(dǎo)致病人產(chǎn)生的恐懼感稱為低血糖恐懼感（fear of hypoglycemia，F(xiàn)OH）。低血糖事件引起FOH，使病人采取回避行為，限制體力活動(dòng)以維持高血糖，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)[3]。以往醫(yī)護(hù)人員多關(guān)注1 型糖尿病的FOH[4]，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病病人即使沒(méi)有應(yīng)用胰島素[5-6]，F(xiàn)OH 升高以及與其相關(guān)的回避行為也不少見(jiàn)。本研究對(duì)2 型糖尿病病人FOH 的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望能為臨床提供借鑒。

1 FOH 現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)情況

一項(xiàng)國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，病人FOH 程度排名前4 位的表現(xiàn)依次為感覺(jué)頭暈、在公共場(chǎng)合暈倒、有低血糖但感覺(jué)不到、睡眠時(shí)發(fā)生低血糖；應(yīng)對(duì)措施排名前4 位的依次為避免性生活、進(jìn)食大量零食、身邊有人才覺(jué)得放心、出門(mén)時(shí)需要陪同[7]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH 具有個(gè)體化特性，經(jīng)歷過(guò)低血糖事件的人會(huì)產(chǎn)生一定的焦慮，但每個(gè)人對(duì)其的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)均不同[8]。一項(xiàng)對(duì)2 型糖尿病病人應(yīng)對(duì)行為的質(zhì)性研究[9]證實(shí)了這一點(diǎn),訪談結(jié)果中闡述其應(yīng)對(duì)行為主要分為敏感（警惕性加餐、用藥抵觸、過(guò)度應(yīng)對(duì)）、謹(jǐn)慎（力求血糖平穩(wěn)、身邊必備各種食物）、回避（限制活動(dòng)、出行旅游，甚至是駕駛等）和妥協(xié)（在FOH 的影響下寧愿選擇高血糖）。綜上，病人由于經(jīng)歷、外界環(huán)境和見(jiàn)聞產(chǎn)生FOH，又因?yàn)檎J(rèn)知偏差導(dǎo)致行為不規(guī)范，從而使得血糖控制發(fā)生障礙。

2 FOH 不良影響及相關(guān)因素

2.1 不良影響 FOH 的產(chǎn)生不僅會(huì)給病人血糖控制帶來(lái)障礙，而且對(duì)其他方面也會(huì)產(chǎn)生不良影響。①增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。病人由于FOH 放棄自我管理，選擇維持高血糖狀態(tài)，增加心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，心血管并發(fā)癥是糖尿病病人死亡的原因之一[10]；FOH 也可能導(dǎo)致更頻繁和持續(xù)的高血糖，并增加微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。②影響病人治療依從性。有研究顯示，F(xiàn)OH 與病人的治療依從性呈負(fù)相關(guān)，住院病人表現(xiàn)為口服藥物依從性、飲食控制依從性及活動(dòng)依從性受影響；院外病人胰島素注射依從性也會(huì)受影響[12]。③血糖控制不佳。Pearson[13]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH 往往會(huì)導(dǎo)致不太密集的治療或補(bǔ)償性的過(guò)度飲食,最終導(dǎo)致血糖控制不理想；Lopez 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH 會(huì)導(dǎo)致血糖不易控制，從而使病人的血糖維持在較高的水平，并對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性。Berard 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH 是自我注射基礎(chǔ)胰島素病人實(shí)現(xiàn)糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)的主要障礙。④降低生活質(zhì)量。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人的FOH 與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。由于FOH 產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，但是病人采取應(yīng)對(duì)行為使自己感覺(jué)生活質(zhì)量有所提高[16]。⑤降低睡眠質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH 會(huì)導(dǎo)致行為性睡眠中斷（通宵吃糖、監(jiān)測(cè)手指血糖等），進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量，造成血糖不穩(wěn)定[17]。

2.2 相關(guān)因素

2.2.1 人口學(xué)因素 王亞君等[18]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、病程、醫(yī)療支付方式對(duì)病人的FOH 有影響。其中年齡正向影響FOH 評(píng)分，可能與老年2 型糖尿病病人疾病知識(shí)缺乏和部分認(rèn)知偏差有關(guān)，易產(chǎn)生FOH。Sakane等[6]研究發(fā)現(xiàn)，年齡和獨(dú)居的生活方式與病人對(duì)低血糖的恐懼有關(guān)，年齡越大越加劇FOH，如對(duì)跌倒的害怕等；而病程和醫(yī)療方式也會(huì)負(fù)向影響病人的FOH，這可能與病程長(zhǎng)的病人具備更全面的疾病知識(shí)及較為完善的疾病認(rèn)知有關(guān)[6]。穆純等[19]研究發(fā)現(xiàn)，性別與離異對(duì)FOH 有影響，女性FOH 評(píng)分高于男性，離異的病人FOH 評(píng)分高于非離異的病人。黃碩果等[8]研究顯示，社會(huì)支持與居住方式負(fù)向影響FOH。綜上，個(gè)人情況不同所表現(xiàn)的FOH 也不同。

2.2.2 低血糖經(jīng)歷

2.2.2.1 低血糖嚴(yán)重程度 穆純等[19]研究指出，低血糖的嚴(yán)重程度影響FOH 的程度，低血糖越嚴(yán)重則FOH 越嚴(yán)重。一項(xiàng)加拿大的回顧性研究表明，有84%的2 型糖尿病胰島素依賴病人因嚴(yán)重的低血糖經(jīng)歷而加深對(duì)低血糖的恐懼感[20]。

2.2.2.2 低血糖次數(shù) 國(guó)外研究提出，6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重低血糖次數(shù)影響FOH 程度[21]。同時(shí)有3 項(xiàng)研究[6,8,19]指出，低血糖發(fā)生的頻率直接影響病人的FOH，低血糖發(fā)生次數(shù)越多，F(xiàn)OH 程度越重。提示病人應(yīng)注意預(yù)防低血糖，減少低血糖的發(fā)生。

2.2.2.3 低血糖的知覺(jué)（敏感度） Grammes 等[21]研究提出，人體內(nèi)感受器的精確度影響FOH，通過(guò)心搏知覺(jué)任務(wù)測(cè)試病人內(nèi)感受器的精確度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)感受器水平較低的病人低血糖恐懼感更嚴(yán)重，這可能與病人對(duì)自己的身體缺乏一定知覺(jué)，無(wú)法在早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防低血糖事件，低血糖事件的不可預(yù)知性增加了其令人擔(dān)憂、痛苦和衰弱的可能性，使病人恐懼感水平更高。許多病人能夠前瞻性地感受到低血糖發(fā)生，從而更加從容地應(yīng)對(duì)，F(xiàn)OH 程度較低。

3 干預(yù)策略

3.1 加強(qiáng)評(píng)估 FOH 的評(píng)估需要依靠信效度良好的工具。目前，最常用的是美國(guó)學(xué)者編制的低血糖恐懼調(diào)查表（Hypoglycemia Fear Survey，HFS）及修訂版（HFS Ⅱ），穆純[22]對(duì)其漢化后，顯示信效度良好。HFS共33 個(gè)條目，但缺乏臨床截?cái)嘀?，在行為子量表中缺乏主觀解釋。因此，許多研究者選擇西班牙學(xué)者研制的低血糖恐懼量表-15（Fear of Hypoglycemia Scale 15，F(xiàn)H-15），F(xiàn)H-15 共15 個(gè)條目，總分為15～75分，≥28 分認(rèn)為存在FOH。國(guó)內(nèi)學(xué)者將其進(jìn)行漢化，其重測(cè)信度、內(nèi)部一致性、結(jié)構(gòu)效度與內(nèi)容效度均表現(xiàn)良好，更進(jìn)一步以病人自評(píng)有恐懼感為金標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建受試者工作曲線(ROC)，確定了FH-15 在我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以FH-15 達(dá)到30.5 分為臨床FOH 的診斷依據(jù)[23]。此外,許洪梅[24]研制了我國(guó)本土化的低血糖恐懼-行為量表，包含19 個(gè)條目，內(nèi)容較貼近臨床，但還需要大樣本檢驗(yàn)。綜上所述，建議臨床試用漢化后的FH-15 對(duì)2 型糖尿病病人進(jìn)行必要的FOH 篩查，以便及時(shí)干預(yù)，保證病人治療的依從性和控制血糖的有效性。

3.2 血糖監(jiān)測(cè) 通過(guò)定期血糖監(jiān)測(cè)或動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)幫助病人控制血糖，從而減輕FOH。目前，部分醫(yī)院開(kāi)始嘗試用瞬感掃描式血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（左臂佩戴傳感器，持續(xù)14 d）取代常規(guī)的手指血糖監(jiān)測(cè)。在一項(xiàng)研究中，基線具有可比性的兩組病人，使用瞬感掃描式血糖監(jiān)測(cè)組病人的FOH 評(píng)分和情緒障礙評(píng)分明顯低于常規(guī)組[25]。對(duì)比常規(guī)手指血糖，由于指尖神經(jīng)末梢分布較多，常給病人帶來(lái)明顯的疼痛感，從而導(dǎo)致病人依從性降低，無(wú)法保證能夠隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平變化。動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)可以在一定程度上改善傳統(tǒng)指尖血糖監(jiān)測(cè)的缺陷，但是報(bào)告較難解讀，無(wú)法洞察關(guān)鍵問(wèn)題，同時(shí)由于價(jià)格昂貴，無(wú)法普及使用，且產(chǎn)品使用時(shí)需要消毒和全面培訓(xùn)。瞬感掃描葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)利用先進(jìn)的傳感器技術(shù)設(shè)計(jì)，小巧、無(wú)創(chuàng)、易于佩戴，且可連續(xù)監(jiān)測(cè)14 d。因此，建議住院病人在院期間佩戴瞬感血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。病人應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下正確使用血糖儀，并進(jìn)行測(cè)定時(shí)間、血糖值、進(jìn)餐時(shí)間及進(jìn)餐量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量，用藥量等記錄。

3.3 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法通過(guò)提高病人對(duì)認(rèn)知、信念、情感和行為之間相互作用的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行認(rèn)知重建，以降低病人的FOH[16]。臨床許多FOH 病人因?yàn)榈脱墙?jīng)歷對(duì)低血糖產(chǎn)生誤解和焦慮，如1 例37 歲女性的FOH 報(bào)告指出，病人將焦慮癥狀誤認(rèn)為是低血糖即將到來(lái)的癥狀。該病人因減肥嘗試節(jié)食引起低血糖，低血糖經(jīng)歷使其一直處于對(duì)低血糖的焦慮和恐懼之中，甚至因?yàn)殚L(zhǎng)期保持高血糖引起酮癥酸中毒而入院[26]。干預(yù)過(guò)程中研究者應(yīng)用健康日記和放松訓(xùn)練方法，通過(guò)正念減壓法（身體掃描、正念呼吸、正念冥想、靜坐冥想）幫助病人放松，同時(shí)給予病人正確的安全教育。如在出現(xiàn)癥狀時(shí)首先考慮監(jiān)測(cè)血糖而不是立即攝入食物，期間反復(fù)落實(shí)低血糖的處理流程；最后通過(guò)注射胰島素造成一次輕度低血糖，護(hù)士每隔30 min 監(jiān)測(cè)1 次血糖，15 min 對(duì)病人進(jìn)行1 次信念評(píng)定，直至脫敏，同時(shí)落實(shí)應(yīng)對(duì)教育。Rondags 等[27]對(duì)137 例2 型糖尿病病人進(jìn)行小組會(huì)議與在線心理教育，4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)廣義估計(jì)方程分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，病人對(duì)低血糖的擔(dān)憂減少了20%。

3.4 中醫(yī)特色干預(yù) 我國(guó)學(xué)者通過(guò)中醫(yī)情志護(hù)理提高2 型糖尿病病人的自我管理水平，從而控制血糖水平，降低病人對(duì)低血糖的恐懼感。中醫(yī)情志護(hù)理注重護(hù)患之間的溝通，關(guān)注病人的感受并通過(guò)言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)緩解病人的緊張、恐懼情緒。通過(guò)移情易性、情志相勝、順情解郁等方式鼓勵(lì)病人培養(yǎng)興趣愛(ài)好；向病人講解低血糖的原因；引導(dǎo)病人適當(dāng)發(fā)泄以化解悲觀、抑郁等情緒，讓病人認(rèn)識(shí)到問(wèn)題的根源后找到解決方法，從而降低病人的低血糖恐懼[28]。

3.5 血糖覺(jué)察訓(xùn)練（blood glucose awareness training，BGAT） 通過(guò)為期8 周的心理訓(xùn)練和教育，幫助病人通過(guò)癥狀識(shí)別血糖波動(dòng)[17]。參與者每周收到教學(xué)信息，并記日記。每天數(shù)次評(píng)估血糖水平，然后用實(shí)際血糖讀數(shù)驗(yàn)證評(píng)估。BGAT 與改善血糖估計(jì)、降低極值相關(guān)，通過(guò)BGAT 能有效降低FOH，血糖波動(dòng)明顯改善，但總體血糖控制情況沒(méi)有明顯變化[29]。

3.6 健康教育與遠(yuǎn)程干預(yù) 盡管移動(dòng)電話應(yīng)用很普及，但是將其應(yīng)用于干預(yù)FOH 的研究極少。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，受試者被分配到交互式電話日記組或傳統(tǒng)教育組，交互式電話日記組病人的移動(dòng)電話上安裝一個(gè)應(yīng)用程序,根據(jù)病人輸入的血糖檢測(cè)值、食物攝入量和體力活動(dòng)量等計(jì)算胰島素劑量。這個(gè)信息被儲(chǔ)存在移動(dòng)電話中，并發(fā)送給他們的醫(yī)療保健人員，醫(yī)療保健人員審查信息后通過(guò)短信向病人發(fā)送治療更改建議[30]，通過(guò)短信每隔1～3 周提供1 次遠(yuǎn)程干預(yù)。這一干預(yù)從給予胰島素劑量的動(dòng)態(tài)醫(yī)療支持方面評(píng)價(jià)了FOH 的影響。

3.7 完善醫(yī)護(hù)人員及照護(hù)人員培訓(xùn) 存在FOH 的病人更傾向于與醫(yī)護(hù)人員討論低血糖以及避免低血糖發(fā)生的方法[31]，但只有少部分醫(yī)護(hù)人員接受過(guò)FOH 管理方 面 的 培 訓(xùn)[32]。Práznym 等[33]研 究 發(fā) 現(xiàn)，F(xiàn)OH 的 增 加表明在如何避免和控制低血糖方面教育不足，2 型糖尿病病人及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別注意夜間低血糖。醫(yī)生應(yīng)與病人討論低血糖問(wèn)題，鼓勵(lì)病人與醫(yī)生分享關(guān)于低血糖發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度等情況。

3.8 其他 目前，先進(jìn)的技術(shù)正在不斷介入糖尿病的干預(yù)中。胰島素泵、胰島素計(jì)算器、人工胰島等在胰島素依賴型2 型糖尿病病人的FOH 干預(yù)中有著廣闊空間。Sakane 等[6]研究表明，嚴(yán)重低血糖與使用胰島素治療的2 型糖尿病成人病人的FOH 有關(guān)。Kedia[34]研究發(fā)現(xiàn)，胰高血糖素治療可以緩解2 型糖尿病病人因嚴(yán)重低血糖事件導(dǎo)致的FOH，健康教育會(huì)在管理低血糖事件以及長(zhǎng)期血糖控制方面取得短期效益。

4 小結(jié)

FOH 在2 型糖尿病病人中十分常見(jiàn)，其發(fā)生、發(fā)展具有明顯的個(gè)人特征，與年齡、病程、低血糖經(jīng)歷等多種因素相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視FOH 的預(yù)防和干預(yù)，通過(guò)認(rèn)識(shí)行為療法、健康教育、加強(qiáng)評(píng)估等策略幫助病人降低FOH，改善疾病結(jié)局。