趙建紅，程相超，楊 敏

(河南省直第三人民醫(yī)院a.消化腫瘤科； b.消化病診療中心，鄭州 450003)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是治療肝膽胰疾病不可或缺的診療手段之一，其不僅診斷直觀，而且具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[1]。但是無(wú)論診斷抑或治療的ERCP均是一種侵入性的有創(chuàng)操作技術(shù)，因此仍然不可避免有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，甚至部分為致命性并發(fā)癥，在一定程度上限制了ERCP的應(yīng)用[2]。胰腺炎是ERCP術(shù)后最為常見(jiàn)而且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為1%～5%，胰腺炎的發(fā)生常常增加患者的住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用，增加患者手術(shù)后的痛苦，部分甚至危及生命[3]。因此各種預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的措施如藥物預(yù)防鼻膽管引流以及胰管支架植入等便應(yīng)運(yùn)而生[4]。生長(zhǎng)抑素是一類(lèi)肽類(lèi)激素，能直接或間接抑制胰腺外分泌功能，減少胰酶分泌[5]；薈萃分析[6]表明生長(zhǎng)抑素可有效降低ERCP術(shù)后胰腺炎以及高淀粉酶血癥的發(fā)生率，對(duì)ERCP術(shù)后的腹痛亦有較好的預(yù)防作用。但是目前臨床上預(yù)防用藥的最佳時(shí)間尚無(wú)明確的結(jié)論，本研究選取120例需行ERCP手術(shù)治療患者，在不同時(shí)間給予生長(zhǎng)抑素，對(duì)比其預(yù)防術(shù)后胰腺炎的效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡<70歲；2)無(wú)絕對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證；3)術(shù)前血清淀粉酶正常且無(wú)合并胰腺炎或者其他胰腺疾病者；4)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重肝臟疾病或伴有嚴(yán)重凝血功能障礙；2)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤及肝內(nèi)膽管結(jié)石者；3)拒絕行內(nèi)鏡下取石者。

1.2 一般資料

選取2017年7月至2019年6月在河南省直第三人民醫(yī)院行ERCP手術(shù)治療的膽胰疾病患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為A、B、C組，每組30例。A組男18例，女12例；平均年齡(46.8±12.5)歲；其中膽管結(jié)石13例，Oddi括約肌功能障礙6例，胰腺壺腹部癌6例，膽管癌5例。B組男19例，女11例；平均年齡(46.2±12.9)歲；其中膽管結(jié)石12例，Oddi括約肌功能障礙5例，胰腺壺腹部癌6例，膽管癌7例。C組男20例，女10例；平均年齡(47.1±12.4)歲；其中膽管結(jié)石14例，Oddi括約肌功能障礙6例，胰腺壺腹部癌5例，膽管癌5例。3組患者的性別、年齡、原發(fā)病等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，合并基礎(chǔ)疾病者予以調(diào)整至病情穩(wěn)定，有服用阿司匹林者停用1周以上，術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h以上，并行碘過(guò)敏試驗(yàn)，手術(shù)開(kāi)始前靜脈滴注安定(3～5 mg)、東莨菪堿(10 mg)及哌替啶(50 mg)。

1.3.2 手術(shù)方法

術(shù)前建立靜脈通道，并行常規(guī)術(shù)中心電監(jiān)護(hù)、吸氧。十二指腸鏡(TJF260電子十二指腸鏡，OLYMPUS公司，日本)插至十二指腸乳頭開(kāi)口處，選擇性膽管插管，并行膽管造影，了解結(jié)石(腫瘤)大小、數(shù)量以及膽管擴(kuò)張程度。

1.3.3 生長(zhǎng)抑素使用方法

A組：患者在行ERCP術(shù)前3 d開(kāi)始予以生長(zhǎng)抑素3 mg，每12 h微量泵泵入1次，一直持續(xù)到術(shù)后第3天；B組：患者在行ERCP術(shù)前1 d開(kāi)始予以生長(zhǎng)抑素3 mg，每12 h微量泵泵入1次，一直持續(xù)到術(shù)后第3天；C組：患者在手術(shù)開(kāi)始予以生長(zhǎng)抑素3 mg微量泵泵入，一直持續(xù)到術(shù)后第3天。

1.3.4 術(shù)后處理

根據(jù)病情需要行鼻膽管引流，并予禁食、心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)抗感染、抑酸、補(bǔ)液等治療。分別于術(shù)后查血、尿淀粉酶及血常規(guī)，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者癥狀如是否有嘔血、黑便、腹痛、發(fā)熱等情況。ERCP術(shù)后出現(xiàn)不明原因的腹痛且持續(xù)達(dá)24h以上，伴血淀粉酶大于正常值的3倍，即可診斷為ERCP術(shù)后胰腺炎。如血淀粉酶升高但不超過(guò)正常值的3倍且無(wú)伴明顯的腹痛、惡心、嘔吐等癥狀以及體征者則定義為高淀粉酶血癥。若出現(xiàn)ERCP術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎等情況，則作相應(yīng)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血、尿淀粉酶水平比較

A組術(shù)后血、尿淀粉酶水平均顯著低于B組、C組，B組顯著低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較

A組ERCP術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率顯著低于B組、C組，B組顯著低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3組術(shù)后血、尿淀粉酶水平比較

表2 3組術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較

3 討論

急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，甚至部分患者可發(fā)生重癥胰腺炎。引起胰腺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括患者自身因素以及操作相關(guān)因素，前者主要包括年輕女性、既往有復(fù)發(fā)性胰腺炎病史、可疑Oddis括約肌功能不全、膽管炎性狹窄、膽管無(wú)擴(kuò)張等因素；而后者包括Oddis括約肌切開(kāi)、造影劑高壓導(dǎo)致的胰管過(guò)度充盈、插管困難或者多次反復(fù)插管以及胰管內(nèi)重復(fù)注射、乳頭肌切開(kāi)時(shí)切口太小或者結(jié)石殘余導(dǎo)致的壺腹部梗阻以及球囊擴(kuò)張、術(shù)中疼痛等[7]。目前有許多研究探討預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，多數(shù)預(yù)防方法是干擾上述發(fā)生機(jī)制中的某一點(diǎn)，生長(zhǎng)抑素即是其中之一。其預(yù)防胰腺炎的機(jī)制主要有:1)生長(zhǎng)抑素能夠松弛Oddis括約肌，降低插管風(fēng)險(xiǎn),減少插管損傷的發(fā)生[8]；2)生長(zhǎng)抑素對(duì)急性胰腺炎早期的局部以及全身炎性反應(yīng)有一定的調(diào)控作用[9]；3)生長(zhǎng)抑素能夠通過(guò)直接和間接途徑抑制胰腺的外分泌功能,從而減少胰酶及胰液的分泌,緩解炎癥程度[5]；4)生長(zhǎng)抑素還能刺激肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng),增強(qiáng)細(xì)胞的吞噬功能，消除患者體內(nèi)的內(nèi)毒素，進(jìn)一步緩解全身炎癥反應(yīng)[10]。多項(xiàng)研究[5,11-12]結(jié)果表明生長(zhǎng)抑素對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎以及高淀粉酶血癥有一定的預(yù)防作用。同時(shí)多項(xiàng)關(guān)于生長(zhǎng)抑素與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究[13-14]同樣證實(shí)其具有上述作用。但是關(guān)于術(shù)前預(yù)防性使用的時(shí)機(jī)，目前報(bào)道不多。曾有研究[15]報(bào)道ERCP術(shù)前30 min至術(shù)后6 h之間持續(xù)的靜脈滴注生長(zhǎng)抑素并不能預(yù)防ERCP術(shù)后的胰腺炎發(fā)生。馬柏強(qiáng)等[16]研究不同的生長(zhǎng)抑素使用時(shí)機(jī)對(duì)胰腺炎的預(yù)防作用的差異，發(fā)現(xiàn)術(shù)前以及術(shù)后全程持續(xù)用藥的患者其術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率最低。

根據(jù)馬柏強(qiáng)等[16]提供的研究經(jīng)驗(yàn)，本研究在設(shè)計(jì)的時(shí)候?qū)㈩A(yù)防性使用生長(zhǎng)抑素的時(shí)機(jī)分為術(shù)前3 d、術(shù)前1 d以及術(shù)中組，而且每組的使用均持續(xù)到術(shù)后第3天，以減小因?yàn)槿淌褂枚鴰?lái)的偏倚。本研究結(jié)果表明，術(shù)前3 d使用生長(zhǎng)抑素的患者其術(shù)后血、尿淀粉酶水平均顯著低于術(shù)前1 d組以及術(shù)中組，而且胰腺炎以及高淀粉酶血癥的發(fā)生率同樣較后2組低，提示術(shù)前3 d應(yīng)用生長(zhǎng)抑素對(duì)ERCP胰腺炎的預(yù)防作用最佳。說(shuō)明生長(zhǎng)抑素要發(fā)揮其最佳效能可能需要在血液中達(dá)到最佳、穩(wěn)定的濃度。田甜等[17]將預(yù)防性使用烏司他丁的時(shí)機(jī)同樣分為術(shù)前3 d、術(shù)前1 d以及術(shù)中組，并研究其對(duì)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的差異，同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前3 d應(yīng)用烏司他丁在所有的使用時(shí)機(jī)中對(duì)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的效果最佳，與本文的研究結(jié)果有異曲同工之妙。這說(shuō)明藥物使用時(shí)機(jī)的不同對(duì)于ERCP術(shù)后胰腺炎預(yù)防效果確實(shí)存在一定的差異，但是其確切的機(jī)制目前卻并不明確，有待后續(xù)研究進(jìn)一步闡明。

綜上所述，預(yù)防性地使用生長(zhǎng)抑素可降低ERCP術(shù)后胰腺炎以及高淀粉酶血癥的發(fā)生率，而且不同的使用時(shí)機(jī)效果不同，以術(shù)前3 d開(kāi)始使用預(yù)防效果最佳，但本研究樣本量不多，有待更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)其可靠性。