（廈門市中醫(yī)院急診科，福建 廈門 361000）

重型顱腦損傷主要指暴力直接或間接作用于頭部造成的顱腦組織損傷，一般受傷后昏迷6 h以上。目前大量研究表明，重型顱腦損傷發(fā)生進(jìn)展的誘因與缺氧、窒息和呼吸衰竭有著直接關(guān)系，往往重癥顱腦損傷患者并發(fā)有呼吸衰竭，而呼吸衰竭導(dǎo)致患者腦部缺氧，使其腦部組織出現(xiàn)不可逆性損傷，進(jìn)一步加重其腦部損傷發(fā)展。由此可見(jiàn)，讓患者呼吸道保持通暢狀態(tài)，對(duì)腦缺氧予以糾正對(duì)成功搶救重型顱腦損傷具有重要意義[1]。目前，臨床常選擇的治療方法為氣管插管，氣管插管主要有經(jīng)鼻氣管插管及經(jīng)口氣管氣管插管，而不論哪種方式的氣管插管，其插管時(shí)間仍處于爭(zhēng)論之中，部分學(xué)者表示應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行超早期氣管插管，并認(rèn)為其可有效提高對(duì)此類患者的搶救治療效果，不過(guò)此類觀點(diǎn)又遭受許多反比，為明確超早期氣管插管的應(yīng)用效果，本院對(duì)超早期氣管插管在重型顱腦損傷急診中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析（2017年7月至2018年8月），并總結(jié)分析結(jié)果，惟愿為日后相關(guān)重型顱腦損傷治療提供一定參考意見(jiàn)，具體情況見(jiàn)下文描述。

1 資料與方法

1.1 一般資料：參與本次研究的重型顱腦損傷患者74例，時(shí)間在2015年7月至2018年8月之間，按照回顧性研究，依據(jù)病情發(fā)展接受常規(guī)氣管插管的37例患者為參照組，入院2 h內(nèi)接受氣管插管的37例患者為研究組。研究組重型顱腦損傷患者中，最大年齡為58歲，最小年齡為25歲，年齡均值統(tǒng)計(jì)后為（36.76±13.54）歲。其中男性患者有27例，女性患者有10例。依據(jù)損傷類型可劃分為：24例患者為開(kāi)放性顱腦損傷，13例患者為閉合性顱腦損傷。參照組重型顱腦損傷患者中，最大年齡為60歲，最小年齡為24歲，年齡均值統(tǒng)計(jì)后為（37.98±14.32）歲。其中男性患者有26例，女性患者有11例。依據(jù)損傷類型可劃分為：22例患者為開(kāi)放性顱腦損傷，15例患者為閉合性顱腦損傷。兩組重型顱腦損傷患者的各項(xiàng)基線資料相比無(wú)明顯差異性，即可用P>0.05表示二者之間具有可比性。

1.2 方法：患者進(jìn)入醫(yī)院后需對(duì)其病情和生命體征嚴(yán)密觀察，結(jié)合病情開(kāi)展綜合治療，如止血、抗炎和脫水，同時(shí)還包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和腦代謝改善等。必要時(shí)可實(shí)施開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)。參照組患者發(fā)生以下指征開(kāi)展氣管插管，如①呼吸頻率和節(jié)律發(fā)生異常，呼吸以點(diǎn)頭樣或抽泣式為主。②呼吸頻率每分鐘低于10次或在30次以上[2]。③吸氧后SpO2低于90%，PaO2低于60 mm Hg，PaCO2在50 mm Hg之上。研究組患者入院前或入院后2 h內(nèi)實(shí)施氣管插管，氣管插管時(shí)確保插管過(guò)程在無(wú)菌下操作，有條件可利用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡進(jìn)行插管，插管過(guò)程及時(shí)清理患者呼吸道分泌物。

1.3 指標(biāo)的判定[3]：對(duì)比且分析兩組（研究組和參照組）重型顱腦損傷患者的各項(xiàng)指標(biāo)，包括：PaO2、PaCO2和顱內(nèi)壓。對(duì)比且分析兩組（研究組和參照組）重型顱腦損傷患者的肺部感染發(fā)生情況。對(duì)比且分析兩組重型顱腦損傷患者的預(yù)后情況，預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：良好：經(jīng)救治后患者的肢體活動(dòng)能力，意識(shí)均回復(fù)較好，基本可以進(jìn)行正常生活；中度殘：搶救后患者存有輕微肢體障礙，意識(shí)清醒，具備一定獨(dú)立生活能力；重度殘疾：經(jīng)搶救后患者意識(shí)復(fù)蘇，但存有嚴(yán)重肢體障礙，已無(wú)法進(jìn)行正常生活；植物人：經(jīng)搶救后患者的基本生命體征逐漸穩(wěn)定，但意識(shí)未復(fù)蘇，無(wú)知覺(jué)反應(yīng)；死亡：經(jīng)搶救后患者心率消失，呼吸停止，腦組織逐漸死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，表示為平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超早期氣管插管和常規(guī)氣管插管后的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果：對(duì)比兩組患者不同時(shí)間插管后的各項(xiàng)指標(biāo)，研究組PaO2、PaCO2和顱內(nèi)壓優(yōu)于參照組，組間數(shù)據(jù)比對(duì)判定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 超早期和常規(guī)氣管插管后的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果（mm Hg，±s）

表1 超早期和常規(guī)氣管插管后的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果（mm Hg，±s）

2.2 超早期氣管插管和常規(guī)氣管插管后的肺部感染發(fā)生情況：研究組中，發(fā)生肺部感染的患者有1例，比例為2.7%，參照組中，發(fā)生肺部感染的患者有6例，比例為16.2%，組間數(shù)據(jù)比對(duì)判定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，χ2=3.9446）。

2.3 超早期氣管插管和常規(guī)氣管插管的預(yù)后情況對(duì)比：研究組死亡、植物人、中毒殘疾、中度殘疾、良好發(fā)生率分別為21.6%，27.1%，24.3%，13.5%，13.5%，參照組死亡、植物人、中毒殘疾、中度殘疾、良好發(fā)生率分別為2.7%，29.7%，8.1%，16.3%，43.2%，研究組死亡、重度殘疾、良好發(fā)生率明顯高于參照組（P＜0.05），植物人及中度殘疾對(duì)比無(wú)明顯差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 超早期氣管插管和常規(guī)氣管插管的預(yù)后情況對(duì)比（%）

3 討 論

隨之近年來(lái)我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)不斷加快，越來(lái)越多的機(jī)械設(shè)備及汽車出現(xiàn)，導(dǎo)致車禍發(fā)生率不斷提高，而車禍作為重型顱腦損傷的發(fā)生原因之一，其發(fā)生率上升直接導(dǎo)致重型顱腦損傷發(fā)生率也在逐年上升。重型顱腦損傷主要包括麓谷骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷及顱內(nèi)血腫，一般患者將昏迷長(zhǎng)達(dá)6 h以上。此病患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化較快，相關(guān)并發(fā)癥多，治療較困難，護(hù)理復(fù)雜，且致死率高。低氧血癥作為臨床常見(jiàn)的危重癥之一，其屬于呼吸衰竭的重要臨床表現(xiàn)，指患者血液中氧含量不足，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）嚴(yán)重低于正常水平，其主要表現(xiàn)在血氧分壓及血氧飽和度下降。有資料表明，重型顱腦損傷后有較高的早期低氧血癥發(fā)生率，比例可達(dá)50%，許多學(xué)者認(rèn)為其與長(zhǎng)期處于昏迷或意識(shí)障礙存在相關(guān)性，同時(shí)與口腔中分泌物、嘔吐物和腦脊液漏有著直接關(guān)系[4]。而低氧血癥會(huì)損傷腦部細(xì)胞和組織，使腦水腫加重的同時(shí)升高顱內(nèi)壓，從而引發(fā)全身炎性介質(zhì)。另外，還會(huì)有大量自由基產(chǎn)生，從而損害患者機(jī)體，由此可見(jiàn)，低氧血癥和重型顱腦損傷患者的預(yù)后有著必然聯(lián)系。

氣管插管主要指將一種氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)患者聲門置入氣管，確?；颊邭獾劳〞?、和防止其誤吸等，其主要針對(duì)因各種原因出現(xiàn)呼吸功能障礙的患者，低氧血癥作為呼吸功能障礙的一個(gè)表現(xiàn)，氣管插管在低氧血癥患者的治療中應(yīng)用最為廣泛，最為直接有效[5]。而在重型顱腦損傷患者的治療中，醫(yī)師即不能替換患者受到致命傷害的細(xì)胞，也無(wú)法加快患者腦部組織恢復(fù)，只能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防繼發(fā)性損耗因素對(duì)患者造成更大傷害，為此，在對(duì)重度顱腦損傷患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)師的主要任務(wù)為改善患者通氣，防止患者休克等，而重型腦損傷患者常伴有腦脊液漏和頜面部流血，其因意識(shí)障礙而出現(xiàn)吞咽、咳嗽、嘔吐反射受抑制，導(dǎo)致血液或腦脊液流入患者呼吸道無(wú)法主動(dòng)排除，易造成窒息，而氣管插管可解決患者氣道不通暢狀況及缺氧癥狀，防止患者病情因缺氧而進(jìn)一步惡化，乃至死亡[6]。目前在重型顱腦損傷患者的治療中已基本普及。但出于對(duì)科學(xué)技術(shù)的完善，許多學(xué)者表示重型顱腦損傷患者的氣管插管時(shí)機(jī)選擇對(duì)此類患者的治療有影響[7]。其中較多學(xué)者認(rèn)為，對(duì)患者進(jìn)行超早期氣管插管可有效提高患者的預(yù)后，降低患者肺部感染發(fā)生率，其原因在于早期氣管插管可使氧合得以改善，確?；颊吆粑捞幱谕〞碃顟B(tài)，從而對(duì)繼發(fā)性損害的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防，包括：缺氧和高碳酸血癥。相關(guān)研究中的學(xué)者表示，患者GCS評(píng)分低于8分需盡早實(shí)施氣管插管，這樣不僅使風(fēng)險(xiǎn)得以減少，同時(shí)可使患者的預(yù)后得以改善[8-9]。不過(guò)，有大量研究證據(jù)表明，重型顱腦損傷患者的護(hù)理工作也至關(guān)重要，臨床護(hù)理不僅僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也使鞏固手術(shù)治療效果及促進(jìn)患者康復(fù)，減少患者殘疾發(fā)生率的關(guān)鍵[10]。在此類護(hù)理研究中表示，對(duì)患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理、體位護(hù)理、吸痰護(hù)理、尿路感染預(yù)防、褥瘡護(hù)理、消化道護(hù)理、口腔及眼護(hù)理、高熱護(hù)理、輸液護(hù)理、神經(jīng)功能康復(fù)護(hù)理等有針對(duì)性的精細(xì)護(hù)理，可有效改善患者預(yù)后，防止患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低其肺部感染發(fā)生率，提高其術(shù)后生活自理能力等等，但本次研究未對(duì)相關(guān)護(hù)理進(jìn)行研究分析，有待后續(xù)研究進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。

在本次研究當(dāng)中，應(yīng)用超早期氣管插管的研究組，PaO2、PaCO2和顱內(nèi)壓等各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)氣管插管的參照組，組間數(shù)據(jù)比對(duì)判定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明超早期氣管插管可使氧合得以改善，使顱內(nèi)壓降低的同時(shí)使大腦血流供應(yīng)得以改善，從而對(duì)神經(jīng)功能缺陷的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。另外，從肺部感染發(fā)生率來(lái)看，研究組2.7%顯著低于參照組的16.2%，組間數(shù)據(jù)比對(duì)判定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此前研究[11]與本次研究結(jié)果相似，說(shuō)明此前相關(guān)重型顱腦損傷進(jìn)行超早期氣管插管的研究具有真實(shí)性。提示：超早期氣管插管可在第一時(shí)間讓患者呼吸道保持在通暢狀態(tài)，防止發(fā)生吸入性肺炎。

總之，在重型顱腦損傷急診中應(yīng)用超早期氣管插管可使患者的缺氧癥狀得以改善，同時(shí)可將肺部感染率降低，有助于預(yù)后，值得研究推廣。