曹振東 孫志廣 徐文慧

近年來隨著老齡化加劇和生活水平的提高，中國發(fā)生腦卒中的人群在不斷上升[1]。卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者病情的恢復(fù)和身體健康，也是導(dǎo)致患者死亡及不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素，給患者及其家庭增加沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前，西醫(yī)治療卒中相關(guān)性肺炎通常將診療指南作為參考依據(jù)，但臨床控制仍不佳，可能與患者自身機(jī)體抗病能力、病原菌耐藥性強(qiáng)、長期臥床的因素有關(guān)[3]。如何提高卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效成為廣大醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。卒中相關(guān)性肺炎是在自身中風(fēng)內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，誘發(fā)六淫外邪入侵，進(jìn)一步引起患者臟腑功能失調(diào)，其病位主要分布在肺脾，影響著整個機(jī)體的津液代謝和氣血流暢[4]。在中醫(yī)辨證論治和整體理念的指導(dǎo)下，針對卒中相關(guān)性肺炎的病機(jī)特點(diǎn)，從肺脾論治，對調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行和機(jī)體陰陽平衡具有積極意義[5]。本研究對41例卒中相關(guān)性肺炎患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予針?biāo)幗Y(jié)合治療，分析其臨床運(yùn)用價值，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年3月至2020年2月南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的卒中相關(guān)性肺炎患者84例，脫落2例，剩余82例，按隨機(jī)數(shù)字表法將82例患者分為研究組和對照組，每組各有41例。研究組中男性28例，女性13例，年齡57～72歲，平均年齡(65.09±3.26)歲，病程1～8天，平均病程(5.09±1.36)天，病變類型分為腦梗死36例，腦出血5例。對照組中男性24例，女性17例，年齡56～71歲，平均年齡(65.32±3.50)歲，病程1～8天，平均病程(5.21±1.50)天，病變類型分為腦梗死36例，腦出血5例。兩組患者在病變類型、平均病程、年齡、男女比例等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究的所有措施符合本院倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)滿足卒中相關(guān)性肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)符合廣譜抗菌藥物治療指征；(4)患者自愿加入本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)其他病變引起的肺炎；(2)哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、塵肺等其他肺部病變；(3)機(jī)體肝腎功能、造血功能、心血管等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(4)對本研究選用的藥物過敏者；(5)腦卒中急性發(fā)作或既往發(fā)作史者；(6)參與其他臨床研究者；(7)近7天內(nèi)進(jìn)行相關(guān)藥物治療者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需終止治療者；(2)未進(jìn)行規(guī)范治療者；(3)依從性差，失訪者；(4)更改治療方案，影響療效判斷者；(5)主動退出研究者。

1.5 治療方法

對照組給予西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括降壓、降溫、糾正水電解質(zhì)平衡、祛痰、營養(yǎng)支持、抗炎等。

研究組在對照組患者治療的基礎(chǔ)上，給予針?biāo)幗Y(jié)合治療。(1)針刺，選取百會、曲池、合谷、足三里、豐隆、肺俞、太沖、列缺、太淵等腧穴，常規(guī)清潔和消毒皮膚后，取一次性毫針直刺入腧穴，以瀉法為主，得氣后留針30分鐘，每日1次，每周治療6天，連續(xù)治療2周；(2)健脾補(bǔ)肺飲，方藥組成：陳皮15 g、桃仁10 g、老鶴草10 g、川芎10 g、生地10 g、甘草6 g、碧桃干10 g、桃仁10 g、姜半夏10 g。隨癥加減，腹脹便秘者，加枳實(shí)10 g、大黃15 g；高熱者，加梔子10 g、金銀花15 g；精神煩躁者，加膽南星15 g、郁金10 g；文火煎煮2次，收汁取200 mL，早晚2次溫服。連續(xù)治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效比較 參考《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》中療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[8]，(1)臨床治愈，高溫、咳嗽、肺啰音、咯痰等癥狀全部消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，病原菌檢測呈陰性，胸片肺部陰影被吸收；(2)顯效，高溫、咳嗽、肺啰音、咯痰等癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，胸片肺部陰影大部分被吸收；(3)有效，高溫、咳嗽、肺啰音、咯痰等癥狀顯著減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，胸片肺部陰影部分被吸收；(4)無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的患者?？傆行蕿榕R床治愈、顯效、有效的病例總數(shù)占各組總病例數(shù)的百分比。

1.6.2 臨床癥狀體征比較 記錄患者治療期間，臨床癥狀體征的消失時間，分為退熱、止咳、咯痰消失、肺啰音消失、肺部陰影消失的時間。

1.6.3 理化指標(biāo)比較 于治療前后，采集患者空腹時的肘外周靜脈血5 mL，運(yùn)用ELISA測定血清高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白介素1β(interleukin 1β，IL-1β)的水平；運(yùn)用電化學(xué)發(fā)光法測定降鈣素原(procalcitonin，PCT)的水平；運(yùn)用凝固法測定血清中纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)的水平。

1.6.4 肺通氣功能比較 于治療前后，運(yùn)用全自動血?dú)夥治鰞x(西門子RAPID Point 500)測定患者的肺通氣功能，記錄指標(biāo)氧合指數(shù)、動脈血氧飽和度、血氧分壓的水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者總有效率比較

研究組的臨床療效(總有效率為85.37%)明顯高于對照組(總有效率為65.85%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者總有效率比較

2.2 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者臨床癥狀體征比較

研究組的退熱時間、止咳時間、咯痰消失時間、肺啰音消失時間、肺部陰影消失時間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者臨床癥狀體征比較天)

2.3 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者理化指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的hs-CRP、IL-1β、PCT、FIB無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的hs-CRP、IL-1β、PCT、FIB顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，研究組的hs-CRP、IL-1β、PCT、FIB低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者h(yuǎn)s-CRP、IL-1β、PCT、FIB比較

2.4 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者肺通氣功能比較

治療前，兩組患者的氧合指數(shù)、動脈血氧飽和度、血氧分壓無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后的氧合指數(shù)、動脈血氧飽和度、血氧分壓顯著提高(P<0.05)。治療后，研究組的氧合指數(shù)、動脈血氧飽和度、血氧分壓高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者肺通氣功能比較

3 討論

由于抗生素的廣泛運(yùn)用和不規(guī)范使用使得抗生素濫用呈爆發(fā)式增長，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)廣泛性耐藥菌、多重感染等不良結(jié)果。采用抗生素治療卒中相關(guān)性肺炎是西醫(yī)常見治療手段，雖可減輕患者的臨床癥狀，但隨著病原菌耐藥性的提高，導(dǎo)致抗生素的療效受到明顯限制[9]。

中醫(yī)將卒中相關(guān)性肺炎歸屬于“喘證”“咳嗽”的范疇，其根本病機(jī)為氣虛痰濁，且貫穿于整個病程[10]。卒中相關(guān)性肺炎為中風(fēng)后所致，患者內(nèi)虛邪中，主要病位在肺脾，肺與脾密切相關(guān)，脾與氣血密切相關(guān)，肺的功能與脾化生密切相關(guān)，脾失健運(yùn)，聚液成痰，痰濁阻肺，影響肺運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)為咳嗽、咯痰等癥，久咳可導(dǎo)致肺氣不足，肺病及母，脾氣減弱，水谷運(yùn)化失常，日久則肺脾俱虛；邪毒入侵，熱毒傷肺，經(jīng)絡(luò)阻滯，導(dǎo)致痰涎壅盛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或痰熱互結(jié)，內(nèi)犯營血，損傷脈絡(luò)，發(fā)為此癥[11]。針刺在感染性病變的治療中具有一定效果，針刺能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，干預(yù)病原菌耐藥途徑，發(fā)揮增效、扶正的功效[12]。本研究選取百會、曲池、合谷、足三里、豐隆、肺俞、太沖、列缺、太淵等腧穴，百會能提高腦血流灌注水平，促使神經(jīng)功能恢復(fù)；曲池能調(diào)節(jié)氣血逆轉(zhuǎn)癥狀；足三里能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；肺俞與肺臟具有明顯相關(guān)性，針刺能改善肺部的血液循環(huán)水平，促使炎癥介質(zhì)的吸收，增強(qiáng)組織間新陳代謝水平；太淵能止咳化痰，養(yǎng)肺益氣；豐隆能祛痰止咳；列缺能調(diào)經(jīng)理氣，祛痰；同時配合健脾補(bǔ)肺飲治療，陳皮能理氣健脾，祛痰燥濕；姜半夏能燥濕祛痰；老鶴草能驅(qū)風(fēng)通絡(luò)，活血；碧桃干能活血止血，斂汗?jié)?，止痛；瓜蔞能清熱祛痰，寬胸散結(jié)，潤肺滑腸；苦杏仁能止咳平喘，通便潤腸；生地能清熱養(yǎng)血，滋陰生津；川芎能活血行氣，祛風(fēng)止痛；甘草能益氣滋陰，復(fù)脈通陽，調(diào)和諸藥，全方合用，發(fā)揮健脾理氣，止咳平喘，清熱祛痰，滋陰補(bǔ)氣的作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的療效比對照組高，退熱時間、止咳時間、咯痰消失時間、肺啰音消失時間、肺部陰影消失均低于對照組。結(jié)果表明，針?biāo)幗Y(jié)合可提高卒中相關(guān)性肺炎的療效，進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀。

PCT是細(xì)菌感染的標(biāo)志物，其水平與細(xì)菌感染程度成正比，可用于評估抗生素的治療效果[13]。hs-CRP是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，當(dāng)肺部感染后，血清中CRP的水平急劇升高[14]。IL-1β是典型的促炎因子，在炎癥發(fā)生早期可介導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)的釋放，引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加劇組織間炎癥浸潤[15]。大量的炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致肺組織肺泡及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致纖溶酶原激活劑激活和凝血功能障礙，造成血液處于高凝狀態(tài)，引起FIB的升高[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后的hs-CRP、IL-1β、PCT、FIB明顯低于對照組，肺通氣功能指標(biāo)明顯高于對照組，針?biāo)幗Y(jié)合能有效減輕卒中相關(guān)性肺炎的炎癥反應(yīng)，降低組織的炎性損傷，減輕血液高凝狀態(tài)，有效改善肺通氣功能。

綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合治療卒中相關(guān)性肺炎療效確切，能有效提高臨床療效，減輕患者臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)，改善肺通氣功能，具有良好的臨床意義和價值。