陳令媛 鄒璽 吳堅(jiān) 劉沈林

膽汁反流性胃炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，是由于幽門(mén)括約肌功能失調(diào)或胃幽門(mén)手術(shù)等原因造成含有膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物流入胃，使胃黏膜產(chǎn)生炎癥、糜爛和出血，導(dǎo)致胃黏膜慢性病變。目前，西醫(yī)多使用質(zhì)子泵抑制劑、鋁碳酸鎂、胃腸動(dòng)力藥等治療[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“嘈雜”“胃痞”“吞酸”“嘔膽”等病證范疇，臨床論治此病有多種辨證方式，如基于少陽(yáng)為樞紐的六經(jīng)辨證[2]；基于三焦為氣機(jī)升降通道的三焦辨證[3]；又因經(jīng)絡(luò)循行相系，故經(jīng)絡(luò)辨證亦甚為常用[4]；而氣血津液辨證又可為分階段治療提供思路[5]。本文從臟腑辨證的角度入手，介紹辨治此病的學(xué)術(shù)理論及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

1 膽汁反流性胃炎的臟腑辨證重在辨肝膽脾胃

1.1 內(nèi)傷疾病多以臟腑辨證求其根源

五臟一體觀和藏象學(xué)說(shuō)，使人體各種生理、病理變化最終都可歸納于臟腑來(lái)進(jìn)行分析，這決定了臟腑辨證在中醫(yī)辨證體系中處于核心地位[6]。脾胃病屬內(nèi)傷范疇，病程中少有六淫外邪干擾，亦無(wú)衛(wèi)氣營(yíng)血傳變之特點(diǎn)，而其病位多局限于中焦，故欲明確病性病位，必先求之于臟腑。

膽汁反流性胃炎為西醫(yī)病名，中醫(yī)學(xué)有“嘈雜”“胃痞”“吞酸”“嘔膽”等相關(guān)論述，與此病關(guān)系密切，總屬脾胃病。因本病的病性病位、病因病機(jī)等多重疊錯(cuò)雜，絕少整齊單一[7]，以虛實(shí)相兼、寒熱錯(cuò)雜為多見(jiàn)[8-10]，臨證時(shí)當(dāng)先定其病位，知其所主，故細(xì)致地明辨臟腑尤為關(guān)鍵。臨床醫(yī)家亦多從臟腑論治此病，如遲莉麗教授提出本病病在胃，根在膽，與肝、脾、心相關(guān)[11]；甘愛(ài)萍教授則認(rèn)為病位在胃與膽，涉及脾、肝、肺[12]；李桂賢教授則從肝膽、脾胃、心腎對(duì)此病進(jìn)行論治[13]。各學(xué)派觀點(diǎn)雖不同，但都體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念的精髓，通過(guò)臟腑定病位，從而將情志、飲食、以及“氣血濕痰火”等病理因素進(jìn)行聯(lián)系，概括病機(jī)。對(duì)于復(fù)雜的脾胃病而言，臨證時(shí)更易理清思路，求其本源。

《臨證指南醫(yī)案》有云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。膽汁反流性胃炎病久不愈者，病位由經(jīng)入絡(luò)，每易致陰傷、血瘀[14]；或生痰、生瘀，痰瘀互結(jié)，兼有津液耗傷[15]；甚者由脾及腎，累及下焦。此外，亦有病程中兼夾外感者，如冬日寒邪直中，夏季暑濕傷中等，內(nèi)傷外感并存。此時(shí)以單一的辨證方式恐不能周全，可在臟腑辨證的基礎(chǔ)上配合氣血津液辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證等，知常達(dá)變。

1.2 中焦從脾胃論治

《內(nèi)經(jīng)》言“中焦如漚”，用以形容中焦納化水谷，如漚漬食物的功能。脾胃燥濕相濟(jì)，納運(yùn)相配，氣血生化有源，四肢百骸得以濡養(yǎng)。“土具沖和之德，而為生物之本”，故中焦臟腑以脾胃為中心，起著長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物的功能。膽汁反流性胃炎病在中焦，而中焦為氣機(jī)升降之樞紐，主要依賴(lài)于脾主升清、胃主降濁的協(xié)調(diào)。脾胃的升降出入影響整個(gè)機(jī)體的氣機(jī)與氣化[16]，有如一身之軸心?！吧抵畽?quán)，則在陰陽(yáng)之交，是為中氣”，清代醫(yī)家黃元御所言的中土之氣即脾胃之氣，他將中氣衰敗、升降失常作為百病叢生之源[17]。是故病在中焦者，必從脾胃論治為主。

田耀洲教授[18]認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)為膽汁反流性胃炎致病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而氣機(jī)的協(xié)調(diào)與否與脾胃臟腑功能狀態(tài)密切相關(guān)。也有醫(yī)家總結(jié)本病可用“脾胃樞機(jī)失?！钡睦碚撨M(jìn)行解釋?zhuān)P(guān)鍵在于脾胃升降的失常，致使疏泄不及，膽汁上逆于胃[19]。王仁強(qiáng)教授則提出，恢復(fù)脾胃升降功能的正常，膽汁才能循其常道而不反流[20]。

1.3 中央濕地，木氣疏之

“脾主中央濕地，必借木氣以疏之”“土得木而達(dá)”，肝氣疏調(diào)則脾氣健運(yùn)，反之木旺克土，土壅木郁則生病邪；而膽、胃皆屬于六腑，以通為用，以降為順，除與肝脾表里相應(yīng)外，膽胃氣機(jī)亦相互影響。有學(xué)者總結(jié)四者的關(guān)系為肝膽互為表里，膽汁入腸依賴(lài)于胃氣的下降，同時(shí)肝疏泄條達(dá)則脾氣升健，膽腑通降亦使胃氣和降[21]。任順平則細(xì)化解釋了“木土關(guān)系”，認(rèn)為木土應(yīng)分肝胃、膽胃、肝脾等關(guān)系而論，且共同調(diào)節(jié)著氣機(jī)的升降平衡[22]。中焦脾、胃、肝、膽四者的關(guān)系密不可分。

《癥因脈治》中道：“嘔吐酸水之因，惱怒憂(yōu)郁傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾。”據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，膽汁反流性胃炎的常見(jiàn)證型為膽熱犯胃、肝胃不和、肝郁脾虛、脾胃陰傷、瘀阻胃絡(luò)等[23-24]，病位總以肝膽脾胃為中心。趙文霞教授著重強(qiáng)調(diào)“肝氣”在本病發(fā)生中的重要作用，初病在氣，以肝郁為先，久病瘀結(jié)于胃，同時(shí)注重膽腑的通利[25]。亦有學(xué)者談及本病是由于腑氣不通，膽汁上逆，胃氣亦失于和降，膽汁久留化生郁熱，胃陰被灼[26]。李學(xué)軍則認(rèn)為脾虛氣滯為致病之本，而肝胃郁熱為標(biāo)，注重兼顧各方[27]。

1.4 病位絕少單一，病性同中有異，重疊組合

1.4.1 病在肝胃，內(nèi)生郁熱為邪，氣機(jī)上逆為關(guān)鍵環(huán)節(jié) 《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄秹凼辣Ｔね趟帷吩唬骸胺蛩嵴吒文局兑病！惫省胺此帷薄巴趟帷辈“Y多與“郁熱”“肝火”等病理因素有關(guān)。因情志失調(diào)、酒食不節(jié)等，肝氣郁而化熱。“肝為起病之源，胃為傳病之所”，故肝胃同病之證在膽汁反流性胃炎中尤為多見(jiàn)。邱明義教授亦認(rèn)為本病主要源于肝胃不和，氣機(jī)不暢，日久則化生郁熱[28]。

“火性炎上”，郁熱為患，升散太過(guò)，必致臟腑氣機(jī)上逆，氣逆之證，臨床又以肝胃為多。膽汁本隨胃氣的下降入于小腸，胃氣上逆，致使膽汁不循常道而上泛。故可言本病病在肝胃者，郁熱是其病理因素，氣機(jī)上逆為臟腑失調(diào)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此證型的特征，一是在于“熱”與“逆“癥狀的突出，肝胃郁熱，胃失和降，患者往往反酸燒心明顯，噯氣頻頻，嘈雜口苦，胃脘灼熱，或脘腹脅肋灼痛，甚至食后上泛，吞酸吐苦，口有異味，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。二是病在肝經(jīng)，起病多與情志因素關(guān)系密切，且情志不遂每使癥狀反復(fù)或加重。已有研究證明，焦慮、抑郁、壓力等負(fù)面心理因素可通過(guò)各種作用機(jī)制導(dǎo)致消化疾病，而又與中醫(yī)肝胃不和之病機(jī)最為相關(guān)[29-30]。故患者常伴情志抑郁，心煩易怒，夜寐不安等明顯的情志癥狀。

1.4.2 病在膽胃，痰熱為邪，內(nèi)擾清靜之腑，多見(jiàn)虛煩 《靈樞·四時(shí)氣》曰：“善嘔，嘔有苦，長(zhǎng)太息，心中憺憺，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！贝嗣枋雠c現(xiàn)代臨床膽汁反流性胃炎基本相似。邪在膽，逆在胃，楊晉翔亦認(rèn)為膽胃不和是本病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，痰熱內(nèi)阻是重要病理因素[31]。膽胃不和之由來(lái)，有學(xué)者總結(jié)為膽經(jīng)受熱, 膽氣橫逆, 克伐胃土, 胃失和降; 或是邪滯胃脘，久則胃熱內(nèi)生, 熏蒸膽腑，膽失通降[32]。

痰熱為邪，而痰邪何來(lái)？膽腑并無(wú)代謝水液之功，為何與痰邪相關(guān)？對(duì)此，李中宇從三焦理論進(jìn)行了論述，他認(rèn)為膽火上逆，可致三焦水道運(yùn)行失常，釀生痰濕，蘊(yùn)于膽腑，進(jìn)而痰熱內(nèi)生[33]。亦有學(xué)者解釋?zhuān)敌安⒎悄懜?，因脾胃肝膽密切相關(guān)，土壅木侮，聚濕生痰，久而化熱，膽為痰熱所擾[34]。此證型的突出特點(diǎn)，一是“熱”與“痰”結(jié)，必兼黏滯穢濁之性，因痰為濕聚而成，尤其對(duì)中焦而言，痰與濕難以分開(kāi)，但相比濕邪，卻更易隨熱妄動(dòng)，故患者常出現(xiàn)口中黏膩不爽，嘔吐痰涎苦水，頭眩心悸，胸膈滿(mǎn)悶，納呆飽脹等癥狀，苔黃而膩，脈弦或滑；二是膽為清凈之腑，性喜寧謐而惡煩擾，痰熱內(nèi)擾膽腑，則生虛煩，此與肝經(jīng)郁火所致的煩躁不同，常伴膽怯不安，夜寐易驚，心中惕惕，故名虛煩。

1.4.3 病在脾胃，必言中虛氣滯，以虛痞為多 《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中云：“脾不能行氣于脾胃，結(jié)而不散，則為痞。”部分膽汁反流性胃炎，特別是病程日久，癥狀遷延反復(fù)者，就診時(shí)已無(wú)反酸、口苦、嘈雜等典型癥狀，或是較為輕微，而以心下胃脘痞悶最為明顯，可歸屬于“胃痞”病范疇。“痞”在古籍中有“陽(yáng)不升，陰不降，精微物質(zhì)運(yùn)行不甚暢通”的含義[35]。故言“胃痞”，必有氣滯之病機(jī)。

然痞有虛實(shí)之分，久病多虛，此時(shí)并非實(shí)邪內(nèi)阻或肝郁不疏所致氣滯，而是脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，因虛而滯，以虛痞為主。其關(guān)鍵便在于中氣斡旋無(wú)力，升降失調(diào)，氣機(jī)壅滯[36]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，從某些意義而言，“痞”的本質(zhì)就屬虛。正如學(xué)者論述脾胃病?！耙蛱摱鴾驕摗?，二者因果相關(guān)。[37]故本病病在脾胃者，中虛氣滯為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，病理性質(zhì)以虛為主。

1.4.4 脾為太陰濕土，胃為陽(yáng)明燥土，從寒從熱，與素體相關(guān) (1)病從熱化，胃陰虧耗，失于濡潤(rùn)：《格致余論·吃逆論》有言：“人之陰氣，依胃為養(yǎng)……言胃弱者，陰弱也，虛之甚也?！比羲伢w陽(yáng)熱偏盛，或偏食辛熱食物，嗜酒無(wú)度，或久病傷其陰液，胃陰本已不足。而“脾主為胃行其津液”，脾氣內(nèi)虛，失其健運(yùn)，生化乏源，津液不能濡養(yǎng)胃腑，更致胃陰虧耗，此為熱化。沈舒文教授描述其為：“陰虛病偏于胃，胃絡(luò)有所涸滯，胃涸者水谷之海干涸，絡(luò)滯則隱痛。”[38]此類(lèi)證型的突出特點(diǎn)，除“虛滯”的表現(xiàn)外，還有明顯“胃乏陰液”的癥狀，患者常心下痞塞，飽脹不舒，嘈雜隱痛但不甚，饑不欲食，口燥咽干，飲而不多，大便偏干，舌紅少苔，脈虛而細(xì)。(2)病從寒化，脾陽(yáng)不振，土虛木乘：《證治匯補(bǔ)·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也；若客寒犯胃，頃刻成酸，本無(wú)郁熱，因寒所化者，酸之寒也?！?此類(lèi)寒證致病，常由久食生冷，損傷脾陽(yáng)；或先天不足，久病體虛，脾胃虛寒；或腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦脾土。中焦陽(yáng)虛，土虛木乘，則發(fā)為“吞酸”“吐酸”。對(duì)于反酸、吞酸、嘈雜等一類(lèi)病證，世人大多與熱、濕、郁、痰、氣等病因相聯(lián)系而論，卻易忽視寒邪亦可導(dǎo)致此類(lèi)病證。從現(xiàn)代臨床研究的角度，腫瘤化療、外科手術(shù)、慢性消耗性疾病等均可耗傷脾胃陽(yáng)氣，使寒從中生[39-41]。此證型的突出特點(diǎn)在于“脾土不實(shí)”“陽(yáng)虛內(nèi)寒”，患者亦常有反酸，卻多唾清水涎沫，脘腹畏寒怕冷，進(jìn)食喜熱，腹部脹悶，甚則腸鳴漉漉，四肢不溫，大便溏薄，稍食生冷則腹瀉，舌淡苔白，脈沉遲。(3)正虛夾有邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜：脾胃病易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象，嚴(yán)石林教授認(rèn)為，一是由于脾胃在生理上具有特殊性，須燥濕、水火相濟(jì)，“非平不安”；二是脾胃功能與飲食起居緊密相關(guān)[42]。本病病久者，受內(nèi)外因素的影響，正虛也可內(nèi)生濕熱，或濕熱未盡而脾陽(yáng)已虛，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見(jiàn)的病機(jī)。寒熱錯(cuò)雜以上熱下寒、肝熱脾寒、胃熱腸寒等為多[43]。此證型的特點(diǎn)在于“寒熱并見(jiàn)”，患者?？谥懈煽啵刂袩?，嘈雜滿(mǎn)悶，卻惡冷食，喜熱飲，大便溏薄或水瀉，苔膩微黃。

2 從臟腑論治為主，順應(yīng)臟腑之特性，多法并用

2.1 肝胃郁熱，治肝宜疏，治胃宜降，佐以清泄，少予重鎮(zhèn)

在治療肝胃郁熱型的膽汁反流性胃炎時(shí)，不可見(jiàn)熱便一味妄用苦寒，當(dāng)順應(yīng)臟腑之特性，從“疏” “降”二法入手。疏指的是疏泄肝氣，清泄郁熱；降指的是鎮(zhèn)肝降逆，理氣和胃。葉天士有云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，因病在“肝” “胃”，根據(jù)“肝喜條達(dá)，胃喜和降”之生理特性，肝氣失于疏泄，升發(fā)太過(guò)，橫逆犯胃，致使氣逆于上，理應(yīng)疏降為法。國(guó)醫(yī)大師徐景藩曾提出膽附于肝，共屬木，為清凈之府，具疏利中土之功，若風(fēng)木之氣升發(fā)條達(dá)，則中土得以正常受納腐熟[44]。在暢達(dá)調(diào)和氣機(jī)的基礎(chǔ)上，配合清泄之法，避免過(guò)于涼遏，以致郁熱不得宣散；另少予重鎮(zhèn)平肝之品，疏降相宜。臨證時(shí)可選用旋覆代赭湯、左金丸、枳術(shù)丸、香蘇飲等方劑加減，用旋覆花、代赭石鎮(zhèn)肝降逆，黃連、吳萸、蒲公英等清泄郁熱，又配以蘇梗、制香附、佛手、陳皮、木香、沉香曲、枳殼等理氣和中。

2.2 膽胃痰熱，治膽宜苦寒清降，治胃宜辛溫暢中，兼顧脾氣

《臨證指南醫(yī)案》指出：“苦能驅(qū)熱除濕,辛能開(kāi)氣宣濁” “以苦降其逆,辛通其痹”。對(duì)于膽胃失和、痰熱內(nèi)擾者，多取“苦辛通降”之法，用苦寒與辛溫藥物相互配合，異類(lèi)相使，調(diào)和陰陽(yáng)。治膽腑痰熱，苦寒之品可清熱燥濕，化痰通腑；治胃腑濁邪，辛溫藥物可開(kāi)宣氣機(jī)，以暢中焦。王少華認(rèn)為對(duì)于太陰、陽(yáng)明同病的脾胃病可用此法治療[45]?？嘈镣ń捣ㄉ浦文懼戳餍晕秆讓俸疅崽搶?shí)錯(cuò)雜之證，因苦寒易傷脾胃，故常佐以扶脾益胃之藥[46]。治療該證多選用黃連溫膽湯、半夏瀉心湯、小陷胸湯等加減，用藥應(yīng)精簡(jiǎn)，中病即止，時(shí)刻不忘顧護(hù)脾胃。用藥如黃連、黃芩、焦山梔等苦寒清熱，法半夏、干姜、吳茱萸、桂枝辛散溫通，郁金、竹茹、半夏、陳皮、石菖蒲化痰和中，藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁化濕醒脾。

2.3 脾胃涸滯，治脾宜補(bǔ)中寓運(yùn)，治胃宜甘涼濡潤(rùn)

對(duì)于脾虛氣滯、胃陰虧耗之證型，補(bǔ)益脾胃為治療之大法。單兆偉教授認(rèn)為膽汁反流性胃炎以脾胃虛弱為其本，治療上重在健脾[47]。健脾之法，言之雖易，但虛滯互因，治脾不可壅補(bǔ)，講求補(bǔ)中寓運(yùn)。又因胃失濡養(yǎng)，化燥陰傷，當(dāng)酸甘化陰，甘涼濡潤(rùn)。兼顧以上特點(diǎn)，補(bǔ)氣不可過(guò)用甘溫，以免壅滯中焦，化生內(nèi)熱，可選性味甘平的藥物；養(yǎng)陰又要避其滋膩礙胃，需配伍適量的理氣藥物，輕靈流動(dòng)，以助運(yùn)化。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于酸甘化陰的正確解讀，是藥味酸甘的藥物或酸味藥與甘味藥的配伍，具有內(nèi)斂、沉降、益陰、緩急等功能特性，而并非僅是養(yǎng)陰生津之效[48]。對(duì)于表現(xiàn)氣陰不足、脾胃虛弱的膽汁反流性胃炎者尤為適宜。臨證時(shí)，?？蛇x用益胃湯、沙參麥冬湯、一貫煎等配合香砂六君子加減。常用藥物如沙參、麥冬、石斛、玉竹、生地、天花粉等滋養(yǎng)胃陰，黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、炙黃芪、紅棗等補(bǔ)益脾氣，白芍、烏梅、山楂、五味子等益陰緩急。

2.4 脾胃陽(yáng)虛，治脾重在溫運(yùn)，治胃重在溫通

葉天士談：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)。”脾依賴(lài)于陽(yáng)氣的溫煦才能運(yùn)化得健。臨床上，部分胃癌患者手術(shù)、化療后可出現(xiàn)膽汁反流，或是久病體虛，損傷后天脾胃，出現(xiàn)膽汁反流，其表現(xiàn)為脾胃虛寒證者為多。對(duì)于此證型患者，有醫(yī)家認(rèn)為溫補(bǔ)中陽(yáng)當(dāng)分溫運(yùn)脾陽(yáng)法和溫通胃陽(yáng)法[49]。具體運(yùn)用時(shí)，治脾與治胃應(yīng)有所側(cè)重，治脾陽(yáng)虛重在溫運(yùn)，治胃陽(yáng)虛重在溫通。常用黃芪建中湯、附子理中湯等隨證選方。若以胃寒為主者，常兼有中焦氣滯，多用高良姜、制香附、沉香曲、桂枝、烏藥等溫通行氣；若以脾寒為主者，常兼有溫運(yùn)不利，多用干姜、制附片、肉桂等溫補(bǔ)脾陽(yáng)，同時(shí)配伍黨參、白術(shù)、茯苓、淮山藥、炒苡仁等補(bǔ)氣健脾。

2.5 胃熱脾寒，治當(dāng)溫清并施，隨癥加減

本病胃熱脾寒證最常見(jiàn)于消化系統(tǒng)腫瘤放化療所致的胃腸道不良反應(yīng)，表現(xiàn)既有反酸燒心，又有腹冷泄瀉。此乃脾陽(yáng)虛損，濕熱未清所致，虛實(shí)錯(cuò)雜，多選用連理湯加制酸之品以平調(diào)寒熱。趙健雄總結(jié)此方適合虛寒夾濕熱之病機(jī)，但須明確，此以虛寒為主，濕熱為兼，故重用溫而輕用清[50]。臨證時(shí)還應(yīng)根據(jù)癥狀加減，便溏腹瀉者加肉豆蔻、吳萸，口中多涎者加益智仁、淮山藥，制酸多用煅瓦楞子、烏賊骨，臨床收效較佳。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 泄肝和胃案

患者，女，79歲，2019年3月19日初診。主訴：反酸燒心半年余?；颊甙肽暧嗲笆汲霈F(xiàn)反酸燒心，時(shí)輕時(shí)重，每因情志惱怒、飲食辛辣后加劇。查胃鏡提示“慢性胃炎伴膽汁反流”，予“奧美拉唑”等治療，未見(jiàn)改善。既往有“肺癌手術(shù)”病史?，F(xiàn)癥見(jiàn)：反酸燒心，胃脘脹痛，引及脅下，噯氣頻作，氣短乏力，口干喜涼飲，舌紅，中有裂紋，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性膽汁反流性胃炎；中醫(yī)診斷：吞酸(肝胃郁熱證)。治法：泄肝降逆，理氣和胃。方選旋覆代赭湯、左金丸加減。處方：旋覆花包煎10 g、代赭石先煎15 g、川連3 g、淡吳萸2 g、白芍10 g、炒竹茹10 g、陳皮6 g、郁金10 g、佛手10 g、蘇梗10 g、煅瓦楞先煎30 g、南沙參15 g、川石斛15 g、蘆根30 g、枇杷葉10 g、石打穿15 g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診(2019年4月3日)：藥后諸癥緩解，反酸燒心明顯減輕，胃脘脹痛好轉(zhuǎn)，仍有胸悶氣短，噯氣，腸鳴，口干，便溏，食欲不振，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)。中氣不足，肺脾兩虛，郁熱未清。治以健脾升陽(yáng)，兼清郁熱。方選補(bǔ)中益氣湯、左金丸加減。處方：生、炙黃芪各15 g、炒黨參15 g、炒白術(shù)10 g、淮山藥15 g、炒白芍10 g、陳皮6 g、木香5 g、川石斛15 g、炙升麻5 g、炒柴胡5 g、炙甘草5 g、川連3 g、淡吳萸2 g、煅瓦楞先煎30 g、藤梨根15 g、半枝蓮15 g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

三診(2019年4月17日)：服藥后反酸燒心、胃脘脹痛等癥已平，胸悶氣短改善，大便成形，仍有口干，舌紅中裂。上方去柴胡、煅瓦楞，加玉竹10 g，14劑，繼服鞏固。

按 初診時(shí)患者癥狀典型，因“肝在志為怒”，反酸與情志因素相關(guān)，首先想到肝，足厥陰肝經(jīng)循行于脅下，胃痛引及于脅亦為佐證，舌脈均為肝胃郁熱之征象，兼有胃陰耗傷?？纱_定病在肝胃，郁熱為患。故以旋覆代赭湯、左金丸為主加減。二診時(shí)郁熱漸清而肺脾兩虛，故再取補(bǔ)中益氣湯、左金丸化裁，肺脾雙補(bǔ)，佐以清胃熱、養(yǎng)胃陰、理氣和中等法。三診諸癥悉平，仍有口干，舌紅，故繼用原方去柴胡加玉竹，以增養(yǎng)陰之效。

3.2 溫運(yùn)脾陽(yáng)案

患者，女，44歲，2019年6月11日初診。主訴：胃脘脹悶、惡心欲吐4月?；颊?月前飲大量冰啤酒后出現(xiàn)胃脘脹悶不適，惡心欲吐，伴腹瀉，服“多潘立酮” “蒙脫石散”后癥狀未減，胃鏡檢查確診為 “膽汁反流性胃炎” “反流性食管炎”，腸鏡未見(jiàn)異常，服中成藥后癥狀不減反增。刻下：胃脘脹悶，惡心欲吐，噯氣，畏風(fēng)怕冷，大便溏泄，每日數(shù)次，泄時(shí)臍周疼痛，面色萎黃，苔薄白，邊有齒印，脈濡細(xì)。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎；反流性食管炎；功能性腹瀉；中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃虛寒證)。病機(jī)為脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失常，胃失和降。治法：溫陽(yáng)運(yùn)脾，和胃止嘔。方選附子理中丸、參苓白術(shù)散加減。處方：炒黨參15 g、炒白術(shù)10 g、炮姜5 g、肉豆蔻10 g、制附片5 g、肉桂后下3 g、淮山藥15 g、炒扁豆15 g、炒苡仁15 g、陳皮6 g、炒竹茹10 g、木香10 g、砂仁后下3 g、炙甘草3 g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診(2019年6月25日)：胃脘脹悶、惡心欲吐明顯緩解，偶有噯氣，近來(lái)受涼，臍周冷痛，下肢不溫，后背畏寒，口苦，便溏，每日1次，口干，舌質(zhì)偏紅，中裂，脈細(xì)。病機(jī)為脾陽(yáng)不運(yùn)，胃陰不足。治以健脾溫陽(yáng)，酸甘化陰，清腸止瀉。處方：炒黨參15 g、炙黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、炮姜3 g、肉豆蔻5 g、 肉桂后下3 g、淮山藥15 g、炒扁豆15 g、炒白芍10 g、炙烏梅5 g、炒木瓜15 g、煨木香10 g、川連2 g、炙甘草3 g，14劑，每日1劑，水煎服，日服2次。

三診(2019年7月10日)：藥后諸癥改善，胃脘脹悶、惡心欲吐不顯，噯氣減少，大便成形，舌質(zhì)偏紅，中裂，脈細(xì)。繼守原方治療鞏固。

按 本案與上則不同，患者因過(guò)飲寒涼而起病，首診時(shí)病機(jī)以脾陽(yáng)不振為主，而氣機(jī)失調(diào)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因中氣虛弱，清陽(yáng)不升，濁陰不降，胃氣上逆，可從“胃痞”論治。以溫運(yùn)脾陽(yáng)，調(diào)理中焦氣機(jī)為主。二診時(shí)仍脾陽(yáng)不振為中心，兼有胃陰不足，寒熱錯(cuò)雜。故繼予溫脾止瀉，去辛甘大熱的藥物以防過(guò)用傷陰，加入酸甘之品以養(yǎng)陰生津，佐用苦寒燥濕、清化郁熱、辛散理氣等法，以暢中焦，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，緊扣病機(jī)。