曹征 唐大咺 劉洋 謝連娣

心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或急性血栓形成，導(dǎo)致冠脈血管腔完全閉塞或狹窄，引起心肌細(xì)胞缺血性壞死[1]。隨著中國老齡化的加快，心肌梗死的發(fā)病率、死亡率成持續(xù)增加的趨勢[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)具有創(chuàng)傷小、血管再通率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于臨床心肌梗死的搶救治療[3]。但PCI術(shù)后心絞痛、心肌再狹窄等其他心血管事件嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，其中術(shù)后早期心絞痛癥狀的發(fā)生率高達(dá)60%[4]。中醫(yī)根據(jù)PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)作部位、誘因、癥狀等特點(diǎn)將其歸為“胸痹”的范疇，其根本病機(jī)為痰瘀互阻，痰濁內(nèi)生，痰阻脈絡(luò)，血滯成瘀，痰瘀互阻，心脈痹阻，脈絡(luò)不通[5]。中醫(yī)當(dāng)以活血祛瘀、豁痰通絡(luò)、健脾益氣為主要治療原則。本研究對44例心肌梗死患者PCI術(shù)后早期心絞痛患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)益氣豁痰通絡(luò)法治療，并分析其臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象

病例取自2020年10月至2021年4月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的89例心肌梗死患者，全部患者均經(jīng)PCI術(shù)后早期出現(xiàn)心絞痛癥狀，按照隨機(jī)數(shù)字表法將88例分為兩組。研究組45例，男性29例，女性16例，脫落1例，剩余44例，年齡46～80歲，平均(60.38±7.19)歲，PCI術(shù)后時(shí)間1～3個月，平均(1.98±0.27)個月，支架數(shù)分為1支23例、2支18例、3支3例，心功能分級分為1級19例、2級18例、3級7例。對照組44例，男性32例，女性12例，年齡47～79歲，平均(60.10±7.35)歲，PCI術(shù)后時(shí)間1～3個月，平均(1.72±0.36)個月，支架數(shù)分為1支25例、2支17例、3支2例，心功能分級分為1級21例、2級17例、3級6例。兩組臨床資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：DF20200827)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)滿足《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》中痰瘀互阻證[7]，主癥分為胸痛、胸悶、心悸氣短，次癥為倦怠懶言、肢體困重、頭重如裹、口唇紫暗、痰多、失眠多夢，舌暗有斑點(diǎn)，苔黃膩或白，脈弦滑；(3)全部患者順利進(jìn)行PCI術(shù)治療，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；(4)病情穩(wěn)定，未再次發(fā)生心肌梗死；(5)患者對本研究的治療方法和風(fēng)險(xiǎn)知情，并簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等功能不全者；(2)對本研究選用的藥物有明確過敏史；(3)嚴(yán)重心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、心力衰竭、竇房功能紊亂等其他心臟病變；(4)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；(5)活動性出血或有出血傾向者；(6)其他部位急慢性感染者；(7)心功能4級者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者要求主動退出；(2)治療發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，不宜再進(jìn)行治療者；(3)失訪者。

1.5 治療方法

對照組：進(jìn)行西醫(yī)學(xué)常規(guī)治療，口服阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100 mg，批號：20200901、20210301)，每日空腹晨服1次，每次100 mg；口服單硝酸異山梨酯緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：60 mg，批號：20200921、20210211)，每日晨服，每日1次，每次60 mg；每日睡前口服阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20 mg，批號：20200920、20210218)，每日1次，每次20 mg。連續(xù)治療4周。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上，采用益氣豁痰通絡(luò)法治療，方藥組成：人參10 g、黃芪30 g、瓜蔞15 g、薤白15 g、木香6 g、姜半夏10 g、郁金香6 g、黨參20 g、石菖蒲10 g、水蛭6 g、丹參15 g、炒白術(shù)12 g、茯苓12 g、降香10 g、甘草6 g；隨癥加減，陽虛者加桂枝10 g、淫羊藿10 g；氣滯甚者加柴胡15 g、香附15 g；心神不安者加夜交藤15 g、柏子仁10 g。每日1劑，由北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院中藥房代煎，取汁300 mL，分為早晚兩次溫服。連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 總有效率比較 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn)[8]，對(主癥分為胸痛、胸悶、心悸氣短，次癥為倦怠懶言、肢體困重、頭重如裹、口唇紫暗、痰多、失眠多夢)按照無、輕、中、重分為四個等級，主癥分別記為0、2、4、6分，次癥為0、1、2、3分，各癥狀評分總和為中醫(yī)證候積分。擬定：(1)顯效，癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分降低至少70%；(2)有效，癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分降低至少30%；(3)無效，癥狀、體征無改變，中醫(yī)證候積分降低不足30%；(4)加重，癥狀、體征加重，中醫(yī)證候積分增加?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/44×100%。

1.6.2 心絞痛癥狀改善情況比較 記錄兩組患者治療前后心絞痛癥狀的改善情況，包括發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間；運(yùn)用視覺模擬評分法評估患者的自覺心絞痛的疼痛程度[9]，分值為0～10分，患者根據(jù)自身情況選擇相應(yīng)評分，分值越大則疼痛越劇烈。

1.6.3 相關(guān)檢測指標(biāo)比較 采集患者治療前后空腹時(shí)的肘正中靜脈血，在酶標(biāo)儀(美國伯騰BioTek ELx808型)上，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清中內(nèi)皮素1(endothelin 1，ET-1)、一氧化氮(nitric oxide，NO)、肌酸激脢-同功脢MB (creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、N末端B型利鈉肽前體(N-terminal B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)的水平。

1.6.4 心功能比較 運(yùn)用心功能檢測儀(安科 ZXG-F型)評估患者治療前后主要心功能指標(biāo)的水平，包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions, LVEF)、心輸出量(cardiac output，CO)、每搏輸出量(stroke volume，SV)的水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌梗死PCI術(shù)后患者的總有效率比較

研究組患者治療后的總有效率為86.36%(38/44)，對照組為68.18%(30/44)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心肌梗死PCI術(shù)后患者的總有效率比較(例)

2.2 兩組心肌梗死PCI術(shù)后患者的相關(guān)檢查指標(biāo)比較

治療前，兩組的ET-1、NO、CK-MB、NT-proBNP無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的ET-1、NO、CK-MB、NT-proBNP顯著降低，NO顯著升高(P<0.05)；研究組治療后的ET-1、NO、CK-MB、NT-proBNP比對照組低，NO比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心肌梗死PCI術(shù)后患者的相關(guān)檢查指標(biāo)比較

2.3 兩組心肌梗死PCI術(shù)后患者的心絞痛癥狀改善情況比較

治療前，兩組的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度顯著降低(P<0.05)；治療后，研究組的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心肌梗死PCI術(shù)后患者的心絞痛癥狀改善時(shí)間比較

2.4 兩組心肌梗死PCI術(shù)后患者的心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的LVEF、CO、SV無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后的LVEF、CO、SV顯著升高(P<0.05)；研究組治療后的LVEF、CO、SV比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心肌梗死PCI術(shù)后患者的心功能指標(biāo)比較

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，促使血栓形成，導(dǎo)致管腔閉塞或狹窄，是心肌梗死的主要發(fā)病機(jī)制，盡快促使梗死血管再通，恢復(fù)心肌細(xì)胞的血流灌注，是治療心肌梗死的關(guān)鍵[10]。目前，PCI是心肌梗死的臨床首選治療方式，但部分患者在術(shù)后早期會出現(xiàn)心絞痛癥狀，可增加再梗死、再狹窄等不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，給患者術(shù)后恢復(fù)造成影響[11]。PCI術(shù)具有禁忌癥少、血管再通率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為有條件醫(yī)院治療心肌梗死的首選治療手段[12]。PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變，與支架血栓形成、邊支閉塞、再狹窄、血流速度慢、無復(fù)流、再灌注損傷等因素有關(guān)[13]。

中醫(yī)認(rèn)為PCI術(shù)屬于金刃所傷，損傷血脈，造成血離經(jīng)脈，離經(jīng)之血凝聚成瘀血，PCI術(shù)后放置的支架乃異物，無法消散，久置必成瘀[14]。并且心肌梗死患者多為中老年人，年老體弱，臟腑功能受損，水液運(yùn)化不好，或喜食肥甘厚膩，水液代謝障礙，無法運(yùn)化水谷精微，易生痰濕水飲，加之金刃損傷可使正氣受損，心陽不振，氣血運(yùn)行不利，濕濁聚集成痰濁，痰瘀相搏于脈絡(luò)，導(dǎo)致心脈痹阻，不通則痛[15]。本研究采用中醫(yī)益氣豁痰通絡(luò)法治療，方中人參、黃芪用作君藥，人參能大補(bǔ)元?dú)?，健脾益肺，?fù)脈固脫；黃芪能健脾益氣，扶正固本。瓜蔞、薤白、半夏、木香、郁金用作臣藥。瓜蔞能寬胸散結(jié)，清熱祛痰；薤白能通陽散結(jié)，導(dǎo)滯行氣；半夏能消痞散結(jié)，除螨祛痰；木香能行氣止痛，與郁金聯(lián)用，加強(qiáng)活血止痛、行氣解郁的作用；其余藥物用作佐使藥。丹參能活血祛瘀，通經(jīng)止痛；水蛭能破血逐瘀；降香能理氣止痛，活血祛瘀；石菖蒲能祛濕化痰；茯苓能健脾燥濕，利水；白術(shù)能健脾益氣；黨參能健脾補(bǔ)肺，心氣充沛，則血行有力；桂枝能助陽化氣，溫通經(jīng)脈；甘草能緩急止痛，益氣復(fù)脈。全方合用，發(fā)揮健脾益氣，扶正固本，宣痹通陽，活血祛瘀，行氣止痛，燥濕豁痰的作用，符合PCI術(shù)后早期心絞痛的病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，研究組的療效比對照組高，發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度比對照組低。結(jié)果表明，益氣豁痰通絡(luò)法治療心肌梗死患者PCI術(shù)后早期心絞痛的療效確切，能有效減輕心絞痛癥狀。ET-1、NO是反應(yīng)機(jī)體血管內(nèi)皮舒縮功能的重要指標(biāo)，心絞痛患者存在內(nèi)皮功能紊亂，ET-1呈高表達(dá)，NO呈低表達(dá)[16]。CK-MB、NT-proBNP是反應(yīng)心肌損傷的標(biāo)志物，其水平與心肌損傷程度成正比[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后的ET-1、CK-MB、NT-proBNP比對照組低，NO比對照組高。結(jié)果提示，益氣豁痰通絡(luò)法有助于改善心肌梗死患者PCI術(shù)后早期心絞痛的血管內(nèi)皮功能，有助于減輕心肌細(xì)胞的損傷，此可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制。本研究顯示，研究組治療后的LVEF、CO、SV比對照組高。結(jié)果表明，益氣豁痰通絡(luò)法能提高心肌梗死PCI術(shù)后患者的心功能。

綜上所述，益氣豁痰通絡(luò)法治療心肌梗死PCI術(shù)后患者的療效確切，能減輕心絞痛癥狀，改善血管內(nèi)皮功能，降低心肌細(xì)胞損傷，提高心功能。