王蓓蓓 崔娜娟

卒中相關(guān)性肺炎是指腦卒中患者在機(jī)體功能出現(xiàn)異常后發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)病變，典型的癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咯痰，常伴有呼吸困難[1]。目前西醫(yī)學(xué)治療卒中相關(guān)性肺炎以常規(guī)抗感染為主，但抗生素運(yùn)用有嚴(yán)格的用藥規(guī)范，臨床短時(shí)間內(nèi)僅依靠經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療，受到病原菌耐藥性的影響，限制了抗生素的療效[2]。中醫(yī)對(duì)卒中相關(guān)性肺炎無明確病名，根據(jù)其臨床證候體征屬于“中風(fēng)、喘證、咳嗽”三病之合病，其病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)證，以脾腎虧虛為本，以痰濁瘀血為實(shí)，中醫(yī)治療卒中相關(guān)性肺炎通常采用針?biāo)幗Y(jié)合的綜合療法[3]。本研究針對(duì)卒中相關(guān)性肺炎病機(jī)中“痰”“熱”的特點(diǎn)，以清熱解毒，祛痰止咳，宣肺解表為主要治療原則[4]。因此，本文對(duì)35例卒中相關(guān)性肺炎患者在西醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用蘆貝祛痰湯聯(lián)合針刺治療，分析臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年3月至2021年4月在北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的70例卒中相關(guān)性肺炎患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組35例和對(duì)照組35例。研究組中女9例，男26例，年齡51～79歲，平均(63.82±4.70)歲，病程1～8天，平均(4.90±0.86)天，腦卒中類型分為腦梗死23例、腦出血12例；病情輕度23例、中度12例。對(duì)照組中女10例，男25例，年齡52～77歲，平均(63.10±4.87)歲，病程1～8天，平均(4.65±0.92)天，腦卒中類型分為腦梗死26例、腦出血9例；病情輕度25例、中度10例。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合《卒中相關(guān)性肺炎的診斷——卒中并發(fā)肺炎研究組專家共識(shí)》中卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥為咳嗽、咯痰、發(fā)熱、痰中帶血、胸悶胸痛，次癥分為煩渴、尿黃、腹脹便秘，舌紅苔黃，脈洪數(shù)；(4)意識(shí)清醒，能進(jìn)行正常溝通交流和配合治療；(5)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)腦卒中后伴有其他并發(fā)癥者；(2)原發(fā)性哮喘、慢阻肺、支氣管肺炎、咳嗽、肺結(jié)核、塵肺、肺腫瘤等病變者；(3)心、肝、腎、腦等功能嚴(yán)重功能不全者；(4)皮膚破損、過敏等不宜進(jìn)行針刺治療者；(5)參加其他臨床試驗(yàn)者；(6)近1個(gè)月內(nèi)抗生素、免疫抑制劑治療史者；(7)病情危重，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室者。

1.4 治療方法

對(duì)照組：給予西醫(yī)學(xué)常規(guī)治療，包括抗炎、祛痰、抗凝、營養(yǎng)支持等相關(guān)治療。研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用蘆貝祛痰湯聯(lián)合針刺治療。蘆貝祛痰湯組成：蘆根30 g、川貝母10 g、冬瓜子15 g、薏苡仁15 g、桃仁10 g、茯苓15 g、魚腥草15 g、炙桑皮30 g、黃芩10 g、白前6 g、百部6 g、甘草6 g、桔梗10 g，隨癥加減：大便秘結(jié)者，加枳實(shí)15 g、大黃10 g；神志煩躁者，加膽南星15 g、郁金10 g；痰甚者，加瓜蔞15 g、遠(yuǎn)志15 g；水煎服，每日一劑，由中藥房統(tǒng)一煎制，每日早晚溫服2次。聯(lián)合針刺，選取肺俞、風(fēng)池、少商、列缺、尺澤等腧穴，運(yùn)用一次性不銹鋼毫針(天協(xié)牌，40 mm×0.3 mm，批號(hào)：180207)，進(jìn)行針刺治療，取仰臥位，肺俞斜刺0.5寸，風(fēng)池、尺澤斜刺進(jìn)針1寸，少商直刺進(jìn)針0.6寸，列缺斜刺進(jìn)針0.2寸，以患者酸脹感為度，得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30分鐘，每日1次，每周治療6天。連續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效比較 對(duì)痰熱壅肺證的主癥、次癥進(jìn)行量化評(píng)分[7]，按照無輕中重四級(jí)，主癥記為0、2、4、6分，次癥記為0、1、2、3分，(1)臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，陽性癥狀、肺啰音消失，炎癥指標(biāo)降至正常范圍，肺部炎癥完全吸收，中醫(yī)癥狀評(píng)分下降不低于95%；(2)顯效：體溫恢復(fù)正常，陽性癥狀，肺啰音疾病消失，炎癥指標(biāo)顯著降低，肺部炎癥大部分吸收，中醫(yī)癥狀評(píng)分下降不低于70%，但不足95%；(3)有效：體溫基本正常，陽性癥狀、肺啰音有所改善，炎癥指標(biāo)降低，肺部炎癥部分吸收，中醫(yī)癥狀評(píng)分下降不低于30%，但不足70%；(4)無效：陽性癥狀、肺啰音、肺部炎癥無改變，中醫(yī)癥狀評(píng)分下降低于30%?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù)+臨床痊愈例數(shù))/35×100%。

1.5.2 肺部感染情況比較 運(yùn)用肺部感染評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(clinical pulmonary infection score，CPIS)評(píng)估患者肺部感染病情[8]，包括體溫、白細(xì)胞、分泌物、氣體交換指數(shù)、X胸片陰影，分值0～12分，分值越大則病情越嚴(yán)重。

1.5.3 神經(jīng)功能比較 運(yùn)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale ，NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度[9]，包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、構(gòu)音障礙等，分值0～42分，評(píng)分越低則神經(jīng)功能越好。

1.5.4 癥狀體征消失時(shí)間比較 記錄患者主要陽性癥狀(咳嗽、咯痰、發(fā)熱)及肺啰音、肺部陰影的消失時(shí)間，并進(jìn)行組間對(duì)比。

1.5.5 炎癥因子比較 采集患者治療前后空腹時(shí)的肘正中靜脈血，運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀(博科BK-280型)檢測患者的主要炎癥指標(biāo)的變化，包括降鈣素(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白/白蛋白(c-reactive protein/albumin, CRP/ALB)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)的水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)。

1.5.6 肺功能比較 運(yùn)用肺功能檢測儀(健橋FGY-200型)評(píng)估患者治療前后肺功能指標(biāo)的水平變化，包括最大通風(fēng)量(maximum ventilatory volume，MVV)、第一秒用力呼氣量/最大呼氣量(forced expiratory volume in the first second /forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者治療效果比較

研究組的總有效率為91.43%，高于對(duì)照組的77.14%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者的總有效率比較(例)

2.2 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者的神經(jīng)功能和肺感染程度對(duì)比

治療前，兩組患者的CPIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后CPIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分均明顯下降(P<0.05)；研究組的CPIS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者的神經(jīng)功能和肺感染程度對(duì)比

2.3 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者癥狀消失時(shí)間對(duì)比

研究組患者咳嗽、咯痰、發(fā)熱、肺啰音、肺部陰影的消失時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者的癥狀消失時(shí)間比較天)

2.4 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者的炎癥指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者的PCT、CRP/ALB、NLR無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后的PCT、CRP/ALB、NLR顯著降低，以研究組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者的炎癥指標(biāo)對(duì)比

2.5 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者的肺功能對(duì)比

治療前，兩組患者的MVV、FEV1/FVC無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后的MVV、FEV1/FVC顯著升高，研究組較對(duì)照組升高更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者的肺功能對(duì)比

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的主要原因之一，臨床可高達(dá)20%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生相關(guān)性肺炎，通過肺部結(jié)構(gòu)損壞和限制呼吸功能，加重卒中病情發(fā)展，最終導(dǎo)致死亡[10]。卒中相關(guān)性肺炎不僅對(duì)疾病預(yù)后造成不利影響，同時(shí)也大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

卒中相關(guān)性肺炎的根本病機(jī)為正氣虧虛，外感邪毒，脾失運(yùn)化，津液無法散布，內(nèi)生痰濕，上逆于肺，或正氣虧虛，邪毒乘虛而入，傷及肺臟，肺失宣降，痰濁阻塞肺絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，滯而成瘀，痰濁停聚日久，郁化成熱，痰熱互結(jié)，壅阻于肺[12]。本文選用蘆貝祛痰湯中蘆根、川貝母用作君藥。蘆根歸肺胃經(jīng)，善于祛痰清熱，排膿宣肺；川貝母能清肺潤肺，散結(jié)消癰，祛痰止咳；魚腥草、薏苡仁、冬瓜子、桑白皮、黃芩用作臣藥，魚腥草能清熱解毒，排膿消癰，使肺熱得清，濃痰得排，冬瓜子能肅降肺氣，排膿利濕，清熱祛痰，薏苡仁上清肺熱，下利痰濕，健脾益氣；黃芩與桑白皮聯(lián)用，善于清瀉肺部實(shí)火；百部、桔梗、茯苓、白前、桃仁、甘草用作佐使藥，百部入肺經(jīng)，具有較強(qiáng)的止咳作用，且潤和不膩；桔梗能祛痰排膿，宣利肺氣；白前能止咳祛痰，調(diào)理肺氣；茯苓能健脾燥濕，祛痰；桃仁能活血祛瘀，消癰，止咳平喘；甘草能清熱解毒，祛痰利咽，調(diào)和諸藥。全方合用，共同發(fā)揮清熱祛痰，止咳平喘，活血祛瘀，排膿散結(jié)的作用。同時(shí)結(jié)合針刺治療，選取肺俞、風(fēng)池、少商、列缺、尺澤作為針刺腧穴，其中肺俞能調(diào)節(jié)肺臟經(jīng)氣，宣肺解表，肅降肺氣[13]；風(fēng)池能祛風(fēng)解表，開竅祛痰，清利頭目[14]；列缺能調(diào)節(jié)氣血陰陽，疏通經(jīng)氣[15]；尺澤能止咳平喘；少商能清熱瀉火，清肺疏衛(wèi)[16]。本文顯示，研究組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，癥狀消失時(shí)間少于對(duì)照組。結(jié)果表明，蘆貝祛痰湯聯(lián)合針刺有助于提高卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效，進(jìn)一步減輕患者的臨床癥狀。

PCT在機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染后，其水平會(huì)急劇升高與機(jī)體的感染程度呈正相關(guān)，可引起機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)激反應(yīng)[17]。CRP是機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物，ALB可反映機(jī)體抵御疾病的能力，CRP/ALB比值常用于評(píng)估卒中相關(guān)性肺炎的病情程度，與患者預(yù)后密切相關(guān)[18]。NLR在卒中相關(guān)性肺炎中具有重要的診斷意義，對(duì)評(píng)估療效轉(zhuǎn)歸也具有良好價(jià)值[19]。本文顯示，研究組的PCT、CRP/ALB、NLR、CPIS評(píng)分低于對(duì)照組，MVV、FEV1/FVC高于對(duì)照組(P<0.05)。提示，蘆貝祛痰湯聯(lián)合針刺能促使卒中相關(guān)性肺炎患者炎癥降低，進(jìn)一步改善患者的肺功能。

綜上所述，蘆貝祛痰湯聯(lián)合針刺可提高卒中相關(guān)性肺炎的療效，有助于降低血清炎癥因子水平，提高肺功能，減輕肺部感染程度，具有較高的臨床運(yùn)用價(jià)值。