祁雄飛 代紅雨

功能性便秘(functional constipation, FC)屬于功能性腸病的一種，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并需要排除腸道及全身器質(zhì)性因素和藥物因素的一類疾病。根據(jù)腸道動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可將FC分為慢傳輸型、出口梗阻型、混合型三類。目前本病的中醫(yī)辨證治療以八綱辨證為主，別虛實(shí)、分寒熱，同時(shí)結(jié)合臟腑辨證、氣血津液辨證確立病位病性，臨床多以潤(rùn)腸通便藥物為基礎(chǔ)，較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物雖有整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本同治、副作用小等優(yōu)勢(shì)，但仍存在停藥后復(fù)發(fā)、療效不穩(wěn)定等問題。筆者在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，筋為功能性便秘病變核心，從筋論治本病療效確切。茲將從筋論治功能性便秘的理論及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 功能性便秘分為筋急和筋縱兩種類型

1.1 筋為肌肉，筋病有筋急、筋縱兩種形式

筋為中醫(yī)解剖名詞，《說文》言“筋為肉之力，從肉從力從竹”，表明筋為肌肉，質(zhì)韌能夠產(chǎn)生力量。筋具有運(yùn)動(dòng)功能，最初指骨骼肌，用以約束骨骼、收縮產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，《內(nèi)經(jīng)》言“諸筋者，皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”。后代筋的概念逐步擴(kuò)展到包括平滑肌和心肌在內(nèi)的完整肌肉系統(tǒng)，早期解剖學(xué)著作《最新解剖生理衛(wèi)生學(xué)》[2]將筋通稱為肉，具體包括橫紋筋、平滑筋和心臟之筋?，F(xiàn)代亦有學(xué)者[3]認(rèn)為肝藏的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)是人體平滑肌系統(tǒng)，肝在體合筋主要是指內(nèi)臟平滑肌與外周骨骼肌相合。綜上，中醫(yī)筋的實(shí)質(zhì)為肌肉，包括骨骼肌、心肌和內(nèi)臟平滑肌。

筋為肌肉，性主動(dòng)，筋病的病理改變主要有筋急和筋縱兩種形式[4]，《靈樞·經(jīng)筋》言：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收?！苯罴笔且越蠲}拘急失柔，肢體屈伸不利或關(guān)節(jié)疼痛為主的病癥，多因肝血不足筋脈失養(yǎng)、寒邪侵襲或外傷所致，治療以補(bǔ)肝養(yǎng)血、柔筋緩急為主?！敖羁v”是以筋脈弛緩不收，不能隨意運(yùn)動(dòng)甚至痿廢不用為主的病癥，多因肝腎大虧或濕熱傷肝引發(fā)，治療當(dāng)補(bǔ)肝(腎)強(qiáng)筋或清利濕熱，如《醫(yī)學(xué)心悟·痿》言：“(此癥)不外補(bǔ)中祛濕、養(yǎng)陰清熱而已?！?/p>

1.2 功能性便秘與筋的功能有密切聯(lián)系

人體正常的排便與結(jié)腸傳輸速度、直腸排便壓力及排便出口狀況密切相關(guān)，結(jié)腸傳輸速度得當(dāng)、有效排便壓力建立、排便出口暢通則糞便可順利排出，否則任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題即會(huì)發(fā)生便秘。

功能性便秘主要包括結(jié)腸慢傳輸型和出口梗阻型，表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感。慢傳輸型便秘系指結(jié)腸結(jié)構(gòu)或功能異常引發(fā)的動(dòng)力障礙，病變核心在腸道平滑肌，各種病因通過不同機(jī)制作用于平滑肌使其肌細(xì)胞數(shù)量減少，腸壁變薄導(dǎo)致腸道收縮乏力、動(dòng)力下降[5]，以致食糜在腸道內(nèi)傳輸速度變慢，引發(fā)便秘?？梢?，結(jié)腸慢傳輸便秘本質(zhì)上是腸道平滑肌的病變。

出口梗阻型便秘是由于排便過程中腹肌、盆底肌、肛門括約肌、直腸肌等不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致直腸有效排空受阻而出現(xiàn)的排便障礙[6]，包括盆底松弛綜合征和盆底失弛緩綜合征。前者表現(xiàn)為盆底肌張力減低、收縮無力，難以固攝盆底組織，導(dǎo)致盆腔臟器松弛下降堵塞排便出口；后者表現(xiàn)為肛門括約肌、恥骨直腸肌、盆底肌等靜息時(shí)持續(xù)收縮，排便時(shí)亦不能有效放松，導(dǎo)致肛直角不增大反而縮小發(fā)生出口梗阻。目前認(rèn)為，盆底松弛型便秘與妊娠分娩損傷、機(jī)械性腹壓增高、激素水平變化等有關(guān)，這些因素可導(dǎo)致盆底肌肉和韌帶損傷，使肌纖維變細(xì)，肌肉彈性和張力下降[7-8]。盆底失弛緩型便秘因長(zhǎng)期使用瀉劑、炎癥刺激等致使盆底肌肉失去正常舒張功能，出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)收縮甚至痙攣[9]?？梢?，出口梗阻型便秘病變核心在盆底肌群，其松弛無力或異常收縮是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，臨床治療當(dāng)著重改善盆底肌的功能狀態(tài)。

由上可知，慢傳輸型便秘病變核心在腸道平滑肌，出口梗阻型便秘則為盆底肌群病變，而無論腸道平滑肌還是盆底肌群，在中醫(yī)均屬于筋的范疇，為肝所主，故功能性便秘為筋相關(guān)性疾病，其病變核心在筋，治療應(yīng)從筋入手。

1.3 慢傳輸型便秘、盆底松弛型便秘從筋縱論治

筋縱是以筋脈弛縱不收、不能隨意運(yùn)動(dòng)甚至痿廢不用為主的病癥，根據(jù)病變程度不同分為筋緩和筋痿兩種形式，治當(dāng)補(bǔ)益強(qiáng)筋。慢傳輸型便秘病理改變表現(xiàn)為腸道平滑肌收縮無力、傳輸緩慢，屬于中醫(yī)“筋縱(緩)”范疇，治療當(dāng)選用補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋之品直補(bǔ)筋之不足，同時(shí)補(bǔ)益脾胃氣血增強(qiáng)化源之力，保障筋的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。傳統(tǒng)認(rèn)為，慢傳輸型便秘為大腸傳導(dǎo)失常，主要病因是脾氣虛[10]，治療多選健脾益氣之補(bǔ)中益氣湯。實(shí)際上，補(bǔ)中益氣湯的作用靶點(diǎn)在筋，其治療慢傳輸型便秘是通過改善筋的功能狀態(tài)發(fā)揮作用的。研究顯示，該方能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、增加平滑肌張力，有效提高小鼠腸道推進(jìn)率，從而改善便秘癥狀[11]。補(bǔ)中益氣湯通過健脾益氣改善了筋的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)了腸道平滑肌收縮力，與“強(qiáng)筋法”本質(zhì)相契合。

盆底松弛綜合征表現(xiàn)為盆底肌張力減低、收縮無力致盆底組織失于固攝、松弛萎陷，這一病理改變屬中醫(yī)的“筋縱(痿)”，治療當(dāng)以強(qiáng)筋為主。中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)為此為中氣下陷、脾虛不固，臨床常采用升清舉陷之補(bǔ)中益氣湯治療。實(shí)際上，脾氣的升舉、固攝作用是通過筋實(shí)現(xiàn)的——足太陰經(jīng)筋分布于胸腔、腹腔，可支撐固定內(nèi)臟，使之保持一定位置[12]?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)了補(bǔ)中益氣湯對(duì)盆底肌的治療作用，它能夠保護(hù)線粒體，提高肌肉收縮能力，改善盆底組織微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)松弛下垂之癥確有提升功效[13-14]。

慢傳輸型便秘和盆底松弛型便秘雖屬于功能性便秘不同類型，但從中醫(yī)筋病理論認(rèn)識(shí)，二者均有肌肉收縮乏力、退行性變之表現(xiàn)，同屬于“筋縱”范疇，治療當(dāng)補(bǔ)益強(qiáng)筋。榮文舟[15]將功能性便秘分為弛緩型和失弛緩型兩大類，并認(rèn)為結(jié)腸慢傳輸型便秘和盆底松弛型便秘同屬弛緩型便秘，相當(dāng)于古代的虛秘，治療以補(bǔ)益為主，這與從筋辨治的思路不謀而合，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀、異病同治的先進(jìn)理念和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1.4 盆底失弛緩型便秘從筋急論治

筋急是人體筋肉組織發(fā)生拘急、痙攣、疼痛、強(qiáng)直等表現(xiàn)的病癥，包括傷筋和筋痹等。盆底失弛緩型便秘患者排便時(shí)盆底肌群持續(xù)收縮不能放松、甚至痙攣等表現(xiàn)符合中醫(yī)筋急證的特征，治療當(dāng)以柔筋緩急為法，臨床多選芍藥甘草湯口服。芍藥味酸，養(yǎng)血益陰、柔筋緩急，甘草味甘，益氣緩急，二者相配酸甘化陰，共奏滋陰養(yǎng)血、平肝柔筋之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示芍藥甘草湯確有松弛平滑肌、解痙作用。臨床研究亦證實(shí)芍藥甘草湯對(duì)盆底失弛緩型便秘有確切療效，程國(guó)雄等[16]使用芍藥甘草湯為主方加減治療出口梗阻型便秘患者53例，其中治愈18例，好轉(zhuǎn)33例，總有效率96.2%。

此外，筋急和筋縱(痿)存在一定程度因果關(guān)系，筋急日久可導(dǎo)致筋痿。《素問·痿論篇》指出：“筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！爆F(xiàn)代研究證實(shí)盆底肌長(zhǎng)期超負(fù)荷收縮(筋急)會(huì)阻斷盆底血供，使肌肉組織缺血變性，失去彈性而發(fā)生松弛性改變(筋痿)[8]?；诖?，臨床治療盆底失弛緩型便秘當(dāng)注意詳察病變，對(duì)確有筋痿之證者當(dāng)在柔筋緩急基礎(chǔ)上加用強(qiáng)筋之品，方可獲得更好療效。

2 從筋論治功能性便秘當(dāng)從肝論治

2.1 筋縱補(bǔ)肝

筋為肌肉，其生理功能的維持有賴氣血充養(yǎng)，與肝關(guān)系最為密切，傳統(tǒng)有“肝生筋”“肝合筋”“肝主筋”之說。肝為血海，主藏血、主疏泄，一方面肝血對(duì)筋有直接濡養(yǎng)作用，肝血旺盛則筋力強(qiáng)?。涣硪环矫?，筋的活動(dòng)受肝調(diào)節(jié)控制?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》指出：“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋?！比梭w氣血精微只有通過肝的調(diào)節(jié)布散才能作用于筋，發(fā)揮濡養(yǎng)作用。肝血充盛，肝氣調(diào)達(dá)、疏泄正常是肝淫氣于筋的必要條件，若肝血不足、疏泄失常則不能養(yǎng)筋，以致發(fā)生筋病。

筋縱證可因外感熱邪、飲食、情志等原因引發(fā)，但其病機(jī)根本為臟腑氣血不足，筋脈失于濡養(yǎng)。肝病易引起筋之弛縱，肝氣充則筋力強(qiáng)勁，肝氣衰敗、肝血虧虛可致筋力疲憊，發(fā)為筋痿。臨床治療筋縱證以補(bǔ)肝強(qiáng)筋為主，通過調(diào)補(bǔ)臟腑氣血，增強(qiáng)對(duì)筋的濡養(yǎng)，可以改善筋的功能狀態(tài)，使筋力強(qiáng)健。

2.2 筋急平肝

筋急證因寒邪侵襲或外傷所致，病變臟腑主要在肝臟。葉天士言：“肝主筋，肝傷則四肢不為人用，筋骨痙攣?！备谓?jīng)氣熱或肝郁化火，火熱之邪耗傷陰血，可致筋膜干枯，發(fā)生筋急痙攣。《靈樞·經(jīng)脈》指出“厥陰者，肝脈也……脈弗榮則筋急”，肝經(jīng)氣血虧虛致筋脈失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致筋急。臨床治療筋急證以平肝柔筋為主，在此基礎(chǔ)上還需滋陰養(yǎng)血，一方面增強(qiáng)筋之營(yíng)養(yǎng)以治本；另一方面又可預(yù)防筋急日久出現(xiàn)肌肉缺血變性，發(fā)為筋痿之證。

從筋論治功能性便秘，除了發(fā)揮肝的作用從肝論治外，還要重視腎和脾胃對(duì)筋的影響。腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育，肝腎精血同源互生，“精虛不能灌溉諸末，血虛不能營(yíng)養(yǎng)筋骨”，腎精為筋提供了根本物質(zhì)保障。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主潤(rùn)宗筋，脾胃水谷精微是筋的營(yíng)養(yǎng)來源。若脾胃不榮、陽(yáng)明經(jīng)虛，可導(dǎo)致筋痿不用。基于此，臨床治療筋病，除補(bǔ)肝、平肝調(diào)治肝臟外，還需適當(dāng)補(bǔ)益腎精、健運(yùn)脾胃，以增加氣血化源，從根本上改善筋的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，更好地治療筋病。

3 臨床實(shí)踐對(duì)從筋論治功能性便秘提供了有力的學(xué)術(shù)支撐

3.1 臨床經(jīng)驗(yàn)方——強(qiáng)筋湯

臨床治療功能性便秘屬筋縱者，以補(bǔ)肝強(qiáng)筋為基礎(chǔ)治法，予自擬強(qiáng)筋湯口服，具體藥物為：熟地、當(dāng)歸、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、牛膝、菟絲子、龜板、山茱萸、黃芪、人參、白術(shù)、川芎、陳皮。方中熟地、當(dāng)歸補(bǔ)血滋陰以養(yǎng)肝體，熟地并能補(bǔ)精益髓，《本草綱目》謂其“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血”；當(dāng)歸兼潤(rùn)腸通便，《本草新編》謂：“大便燥結(jié)，非君之以當(dāng)歸，則硬糞不能下?！倍胖?、續(xù)斷、桑寄生、牛膝主歸肝、腎二經(jīng)，均能補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，直補(bǔ)筋之不足。菟絲子壯腎陽(yáng)，龜板滋腎陰，山茱萸補(bǔ)腎氣、益腎精，三者主補(bǔ)先天之腎，腎充則精血旺。黃芪、白術(shù)、人參補(bǔ)中益氣、健運(yùn)脾胃，使后天氣血生化有源。川芎、陳皮活血行氣，暢通經(jīng)脈，于諸補(bǔ)益之品中可防其滋膩，使補(bǔ)藥更充分地發(fā)揮濡養(yǎng)作用。諸藥合用，肝腎充、脾胃健、氣血足，故而筋強(qiáng)肌健，方以或效?，F(xiàn)代臨床報(bào)道，汪俊華[17]采用益氣補(bǔ)腎法治療盆底松弛綜合征96例，將患者分為單純益氣方組和益氣補(bǔ)腎方組，后方在前方基礎(chǔ)上加杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；熟地、鹿角膠補(bǔ)肝腎益精血；山茱萸補(bǔ)腎氣；肉蓯蓉、紫河車補(bǔ)腎陽(yáng)。經(jīng)比較益氣補(bǔ)腎方組治療效果明顯優(yōu)于單純益氣方組，且兩組差異顯著。此即因?yàn)楦文I之精血充盛，所主之“筋”強(qiáng)健，盆底肌肉有力，則盆腔臟器得固，排便出口通暢。

對(duì)于筋急便秘者，臨床發(fā)現(xiàn)大多患者常有肝血不足、肝腎陰虧之征象，故治療常在主方芍藥甘草湯基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)益肝腎之品或直接合用強(qiáng)筋湯，如此從根本改善了筋的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，又可預(yù)防筋急發(fā)展為筋痿之證。

臨床以強(qiáng)筋湯為主方治療功能性便秘，具體應(yīng)用時(shí)還需結(jié)合患者大便特點(diǎn)及整體情況辨證加減。若患者大便黏膩臭穢或質(zhì)稀不成形，舌苔厚膩者，此屬濕邪偏盛，加茯苓、薏苡仁、萆薢等祛濕健脾；若大便干結(jié)難下，質(zhì)硬如羊糞球，舌紅苔少，脈細(xì)者為陰血虧虛，當(dāng)增大當(dāng)歸、熟地用量，同時(shí)加用增液湯、五仁丸以滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便；若患者便質(zhì)正常，以大便排出無力為主癥，多見于體虛形瘦女性或老年人，常伴面色少華、腰膝酸軟等癥，此為先天肝腎不足，當(dāng)加用鹿茸、阿膠、龜板等血肉有情之品大補(bǔ)肝腎，益精填髓。

3.2 古代醫(yī)家從肝腎治療便秘蘊(yùn)涵著從筋論治的思想

功能性便秘相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“大便秘”“大便燥結(jié)”“脾約”等癥，古籍中未有從筋論治本病的直接描述，但于從肝腎立論及選方用藥中，二者卻有諸多相似之處。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出：“此癥(便閉)當(dāng)知腎司二便，肝主疏泄，辨明陽(yáng)結(jié)陰結(jié)”，“下焦諸病須推肝腎，腑絡(luò)必究幽門二腸”，強(qiáng)調(diào)便秘與肝、腎二臟關(guān)系密切?！吨T病源候論》言“邪在腎，令大便難”、《雜病源流犀燭》“大便秘結(jié)，腎病也”均指出大便不通與腎關(guān)系密切?！毒霸廊珪犯毖浴懊亟Y(jié)之由，除陽(yáng)明熱結(jié)之外，則悉由乎腎”，同時(shí)根據(jù)腎的不同病變確立治法。

方藥方面，張景岳創(chuàng)濟(jì)川煎治療腎虛便秘，《重訂通俗傷寒論》評(píng)此方“注重肝腎，以腎主二便，故君以蓯蓉、牛膝滋腎陰以通便。肝主疏泄，故臣以當(dāng)歸、枳殼，一則辛潤(rùn)肝陰，一則苦泄肝氣”。陽(yáng)虛陰結(jié)者多選右歸飲、大補(bǔ)元煎等，治陰虛陰結(jié)者選左歸飲、左歸丸、當(dāng)歸地黃飲、五福飲等，趙獻(xiàn)可使用六味地黃丸補(bǔ)先天腎水治大便不通。細(xì)研諸家，其治則治法從肝腎立論，選方用藥多含補(bǔ)養(yǎng)肝血之熟地、當(dāng)歸，補(bǔ)肝強(qiáng)筋之杜仲、牛膝，補(bǔ)益腎精之山茱萸、菟絲子，與自擬強(qiáng)筋湯殊途同歸，有異曲同工之妙。

3.3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，85歲。2019年4月11日因“自覺排便無力20余年”來診，主要癥狀為排便無力、排便時(shí)間延長(zhǎng)及排便堵塞，需手法輔助通便，時(shí)有會(huì)陰墜脹感。大便1～2日一行，質(zhì)成型不稀。?？撇轶w：囑其做排便動(dòng)作可見會(huì)陰下凸明顯，肛門指診提示肛門括約肌松弛、收縮無力。舌紅，苔薄白，脈沉弱。排糞造影示會(huì)陰下降。診斷：便秘，盆底松弛綜合征；辨證為筋縱證。治法：補(bǔ)肝強(qiáng)筋，健脾補(bǔ)血。處方：龜板30 g、桑寄生10 g、續(xù)斷10 g、杜仲10 g、女貞子10 g、牛膝30 g、肉蓯蓉30 g、鎖陽(yáng)15 g、炙黃芪30 g、砂仁10 g、人參10 g、當(dāng)歸10 g，中藥顆粒劑7劑，每日一劑，水沖服。

二診(2019年4月25日)：排便無力感減輕，排便時(shí)間較前縮短，但仍有排便堵塞感，會(huì)陰墜脹感稍有緩解?；颊甙Y狀改善，效不更方，加大原方杜仲、續(xù)斷用量至20 g，減少肉蓯蓉、鎖陽(yáng)用量至10 g，共14劑。

三診(2019年5月9日)：排便無力感明顯好轉(zhuǎn)，排便較前順暢，但仍時(shí)有會(huì)陰墜脹感，大便成型不干。上方去肉蓯蓉、鎖陽(yáng)，加柴胡10 g、白術(shù)30 g，共30劑。矚堅(jiān)持進(jìn)行提肛鍛煉增強(qiáng)肛門括約肌收縮力。繼服一月鞏固療效，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按 患者高齡女性，排便無力，有排便堵塞感，結(jié)合專科查體和排糞造影，確診為盆底松弛型便秘。妊娠及分娩損傷，激素水平變化和盆底肌群退行性變是造成本病的可能病因?；颊吣昀象w虛，肝腎精血虧損，脾胃生化乏源，使肌肉組織營(yíng)養(yǎng)不足，故見肛門括約肌松弛、收縮無力。中醫(yī)辨證為筋縱證，予強(qiáng)筋湯加減口服治療?；颊吣挲g高，病程長(zhǎng)，肛門括約肌及盆底肌修復(fù)較慢，故需要長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，方可獲得穩(wěn)固療效。

4 小結(jié)

功能性便秘是消化系統(tǒng)常見疾病，近年來發(fā)病率逐年上升，發(fā)病人群有年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，并容易繼發(fā)肛裂、痔瘡等肛腸疾病，誘發(fā)和加重心腦血管疾病，是危害人類健康的公共醫(yī)療難題。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)必求于本，功能性便秘“從筋論治”的思路從疾病病變核心出發(fā)，深入到病理解剖層面確立治法，療效確切，為臨床提供了新的角度。但其臨床研究相對(duì)薄弱，尤其有關(guān)從筋治療慢傳輸型便秘的報(bào)道較少，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究更是匱乏，若這些問題得以解決，功能性便秘的治療定將取得更大突破。