李興忠，卜令標(biāo)，張磊

（1 鄒城市人民醫(yī)院肛腸科，山東 鄒城；2 鄒城市人民醫(yī)院麻醉科，山東 鄒城）

0 引言

直腸脫垂是老年人群中的常見疾病，脫垂物引起的不適、黏液滲出和出血以及伴發(fā)的排便失禁或便秘嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床上手術(shù)治療仍然是治療本病的主要手段，但單一的手術(shù)方式無法滿足治療需求[1]，且術(shù)后由于直腸脫垂病變位置特殊，易受到腸道細(xì)菌的影響，且術(shù)后創(chuàng)面范圍較大，術(shù)后創(chuàng)面愈合時間長。本研究通過多種經(jīng)肛微創(chuàng)術(shù)式術(shù)后聯(lián)合康復(fù)新液治療老年性直腸脫垂的治療效果進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2017 年8 月至2020 年8 月共收治60 歲及以上老年直腸脫垂患者126 例，其中男57 例，女69 例，其中不完全性脫垂（黏膜脫垂）78 例，完全性脫垂48 例，其中I 度脫垂 26 例，II 度脫垂 16 例，III 度脫垂 6 例。其中合并混合痔、內(nèi)痔 106 例。應(yīng)用直腸黏膜柱狀或點(diǎn)狀縫扎+吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）+彈力線套扎+肛門環(huán)鎖四種術(shù)式聯(lián)合治療II-III 度脫垂18 例；直腸黏膜柱狀或點(diǎn)狀縫扎+PPH 治療直腸黏膜不完全脫垂及I 度脫垂46 例；直腸黏膜柱狀或點(diǎn)狀縫自動痔瘡套扎術(shù)(ruiyun procedure for hemorrhoid,RPH)治療直腸黏膜不完全脫垂及I 度脫垂49 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)給予肥皂水或開塞露清潔灌腸，便秘者術(shù)前晚給予乳果糖30ml 或復(fù)方聚乙醇電解質(zhì)散1 盒口服。

1.2.2 麻醉方式

根據(jù)病人情況選擇以下麻醉方式：根據(jù)病人耐受情況不同，選擇腰硬聯(lián)合麻醉法、靜脈麻醉、全身麻醉、骶管麻醉、局部麻醉。

1.2.3 手術(shù)方式

根據(jù)病人直腸及黏膜脫垂程度進(jìn)行不同術(shù)式組合治療：II、III 度脫垂采用直腸黏膜柱狀或點(diǎn)狀縫扎+PPH+彈力線套扎+肛門鎖緊術(shù)；I 度及不完全脫垂采用腸黏膜柱狀或點(diǎn)狀縫扎+PPH 或彈力線套扎術(shù)。

（1）主術(shù)式1：直腸黏膜柱狀縫扎：先將脫垂直腸完全牽出肛門，于脫垂頂部7 號線膜下層3、9、11 點(diǎn)做三條柱狀縫扎，一直到齒線上方4cm。三條柱間根據(jù)脫垂程度加點(diǎn)狀縫扎或直腸黏膜套扎，使黏膜縮短，脫垂縮小。

（2）輔助術(shù)式1：PPH：常規(guī)擴(kuò)張導(dǎo)入器擴(kuò)肛后，應(yīng)用一次性33-34 號肛腸吻合器，置入擴(kuò)肛器7 號線縫扎肛緣固定,3/0 可吸收線距齒線3-4 黏膜下層荷包縫合，進(jìn)針對側(cè)置7 號牽引線，吻合器完全直腸內(nèi)，收緊荷包縫線，將脫垂直腸黏膜牽入吻合器釘倉，打開保險擊發(fā)切除脫垂黏膜并自行吻合，保持閉合狀態(tài)30s 以上。

（3）輔助術(shù)式2：彈力直腸黏膜套扎術(shù)：應(yīng)用一次性彈力線套扎器對脫垂直腸黏膜多點(diǎn)套扎。彈力線套扎器接負(fù)壓吸引器齒線上1cm 脫垂黏膜進(jìn)行多點(diǎn)套扎，根據(jù)脫垂情況確定套扎數(shù)目和部位。

（4）輔助術(shù)式3：肛門緊縮術(shù)：對于肛門松弛的患者可用10 號線或1 號可吸收線，肛門部皮下潛行縫合，緊縮松弛的肛門括約肌使肛門縮小不超過二指。也可把松弛的肛門括約肌折疊縫合以達(dá)到縮小肛門的目的。

1.2.4 術(shù)后處理

全麻吸氧監(jiān)護(hù)至清醒、腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后平臥6h 以上，局部麻醉無特殊處理。術(shù)后當(dāng)日以流食為主，24h 后普通飲食，高纖維飲食保持大便通暢，便秘者可口服乳果糖、蘆薈膠囊等，盡量減少排便次數(shù)和時間，每次排便控制在3-5min，避免用力過度。忌食用辛辣刺激食物。術(shù)后給予輸液抗炎預(yù)防感染3d 治療。

1.2.5 康復(fù)新液外用

術(shù)后24h 給予康復(fù)新液20ml 熏洗儀霧化熏洗或康復(fù)新液（50ml/瓶，四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z51021834）100ml+45 ℃溫水500ml 坐浴15-20min，常規(guī)換藥、痔瘡栓塞肛，康復(fù)新液5-10ml 紗布肛周濕敷每日2 次,紅光，磁療照射每日2 次。

1.2.6 效果評價

參照2002 年中華中醫(yī)藥藥學(xué)會肛腸分會制定的《直腸脫垂診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)》治愈：患者排便時無腫物脫出，無肛門墜脹，排便通暢。檢查直腸恢復(fù)正常位置，排便或增加腹壓時直腸不脫出肛門外。有效：患者脫肛癥狀減輕，排便較通暢，檢查脫垂程度減輕，無直腸全層脫垂。無效：治療前后無變化或病情加重。

2 結(jié)果

126 例患者治愈108 例，治愈率85.71%，治療有效118 例，總有效率93.65%，排便困難、出血，狹窄等并發(fā)癥共發(fā)生4 例，發(fā)生率3.17%，明顯低于有關(guān)文獻(xiàn)。刀口水腫、疼痛明顯減輕。

3 討論

直腸脫垂是直腸黏膜或全層、肛管、甚至部分乙狀結(jié)腸于肛管移位下降和外脫的一種疾病?？煞譃槎?，不完全性直腸脫垂指直腸黏膜脫垂和完全性直腸脫垂即直腸全程脫垂[2，3]。治療直腸脫垂的主要手段仍以手術(shù)為主，主要有經(jīng)腹與經(jīng)會陰（肛門）兩種途徑，經(jīng)腹手術(shù)方法存在創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多等原因不適和老年人應(yīng)用，經(jīng)會陰手術(shù)亦有數(shù)十種，通過研究有關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗對老年人應(yīng)用其中四種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，效果滿意的術(shù)式進(jìn)行分析總結(jié)臨床應(yīng)用。

直腸黏膜柱狀或多點(diǎn)結(jié)扎固定術(shù)：作為經(jīng)會陰經(jīng)典術(shù)式，此術(shù)式視野好，創(chuàng)面小，術(shù)后經(jīng)并發(fā)癥少，常作為經(jīng)會陰手術(shù)的主要術(shù)式。但縫扎點(diǎn)過多過深可導(dǎo)致可導(dǎo)致腸腔早期水腫、狹窄，出血，腸管回縮不完全。

PPH 術(shù):作為治療內(nèi)痔脫垂主要術(shù)式已廣泛應(yīng)用，隨后相繼應(yīng)用吻合器PPH 治療內(nèi)脫垂、直腸前突等疾病獲得很好療效。該術(shù)式可作為可作為補(bǔ)充術(shù)式，對柱狀縫扎或吻合器直腸黏膜切除后還有部分黏膜脫垂的地方進(jìn)行補(bǔ)充套扎。

肛門縮小術(shù)：多用10 號線或1 號可吸收線肛門括約肌下縫合，緊縮松弛的肛門括約肌，手術(shù)操作簡單，損傷小。缺點(diǎn)：可出現(xiàn)糞便嵌頓、植入刀口感染、在脫垂，等并發(fā)癥，對合并肛門括約肌松弛的老年病人可在以上手術(shù)的基礎(chǔ)上加做該術(shù)式，以增加臨床效果[4，5]。

以上術(shù)式盡管創(chuàng)傷小，有一定效果，但是單靠其中一種很難解決老年患者直腸脫垂的問題，本文作者根據(jù)老年患者自身條件以及直腸脫垂程度采用以直腸黏膜柱狀點(diǎn)、狀縫扎為主術(shù)式，結(jié)合直腸黏膜環(huán)切、彈力線直腸黏膜套扎、肛門環(huán)鎖等輔助術(shù)式。至少兩種或兩種以上術(shù)式聯(lián)合治療，起到取長補(bǔ)短的作用，提高微創(chuàng)治愈率。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用康復(fù)新液霧化、坐浴、濕敷，可有效抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管新生和肉芽組織生長，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織脫落，可以促進(jìn)患者肛周皮膚的愈合，減少術(shù)后粘連，肛門狹窄的概率[6，7]。同時采用霧化、坐浴、濕敷的給藥方式能幫助局部組織對藥物的吸收、利用，幫助患者縮短治療周期。

綜上所述，多種經(jīng)肛微創(chuàng)術(shù)式聯(lián)合康復(fù)新液治療老年性直腸脫垂治療是一種創(chuàng)傷小、效果好、痛苦小、治愈率高、并發(fā)癥少的治療方案[8]。